＜手術給付金＞ポリープ切除なのに病院で診断書を書いてくれません

大腸がん検診で陰性が出た為、別の病院で内視鏡の日帰り検査を先月末、行いました。小さいポリープが２つあったのでその場で取り、検査にだしますと言われ、先日検査結果をもらいに伺いました。保険会社に問い合わせたところ、ポリープ切除で手術＋入院給付金も出るとのことでした。念のため、先生へ手術名はポリープ切除になりますか？っと聞くと、ポリープ切除になりますっと言われたので、受付で診断書の手配をお願いしました。しかし後から看護士の方から電話があり、「これは、検査だけでポリープは取ってないので診断書は書けない」とのことでした。私は、今日先生と確認してますし、今ポリープは切除して無いんです。っと言うと「ポリープ取ったんですか？そうなると前回の請求が検査代しかもらってなく手術としてもらってないので差額がでるかもしれない・・・もう一度先生と確認してみます」っとのことでした。そしてまた電話があり結果は、「これは、病理検査のためにポリープを取ったので手術ではないので診断書は書けない。」とのことでした。保険外交の担当者は、ポリープ切除でみんなお客さんは給付金もらってるとのことでした。何だか納得いかず、こちらで似たような経験のある方、病院事情に詳しい方、保険関係に詳しい方にアドバイスいただけたらと思い質問してみました。よろしくお願い致します。

Q１.同じ内容の検査処置でも病院によって手術として診断書を書いてくれるとこもあれば、病理検査のためにとったので手術扱いではないと言う病院があるのでしょうか？書いてくれない病院に、書いてもらうにはどうしたらいいのでしょうか？

Q２．一般的に差額を支払えば、手術扱いになる可能性はあるのでしょうか？それとも病院は去年のものに訂正をしたくないのでしょうか？病院は、検査料しかもらってないものに手術の診断書を書くことは、出来ないのでしょうか？

Q３．手術扱いではないけど、病理検査のためのポリープ切除で手術・入院給付金はおりるのでしょうか？

No.6 回答者： ken616 回答日時： 2008/01/25 23:14

どうもいまいち実際の臨床の場での処置が分かってないようですね。

ポリープといっても出来ている場所でその悪性度はまったく違います。たとえば声帯や鼻では悪性度は低く癌の可能性は低いのでポリープを取った後で肉眼的に見て問題ないようなら病理検査には出さずにそのままポリープ摘出の手術で終わります。
ところが大腸の場合はポリープといってもサイズによって癌化の可能性が高くなりますから大体の場合は摘出した後で病理検査に出す場合が普通です。
もちろんこの場合は病理検査に出そうが出すまいが手術は完了していますから保険の給付は請求できます。
ポリープを取ってその結果問題なさそうなので検査に出さなかったから保険給付ができて、問題ありそうなので検査に出した結果保険給付ができないなどということはありません。

ただ実際にはその書類が面倒なので、「検査なので保険請求できないよ」という医師が居ることはあり得ますよということです。

私は普段儲かっている保険会社の肩を持つことはないと考えているので患者さんの請求があればまず手続きの書類は求めどおりに書いきましたが・・・・。
ただ「いや、これは病理検査のためのバイオプシィなのでその書類は書けない！」という同僚も居ましたが・・・・。

No.5 回答者： tirorinmura1515 回答日時： 2008/01/25 17:37

結論から申しますと、今回の手術給付金は一般的にみて、お支払の対象とならない手術になります。

大腸ポリープの生検ということですよね？
お支払の対象とならない手術の例ということで「ご契約のしおり・約款」に記載されている保険会社もあります。
その中に「胃ポリープ・大腸ポリープの生検」があります。

では、生検とは何ぞや？ということですが
「生体から細胞・組織を外科的に切り取ったり針を刺して取ったりして調べ、病気の診断を行なう方法」とあります。
参考
http://dic.yahoo.co.jp/dsearch?enc=UTF-8&p=%E7%9 …

なので
＞念のため、先生へ手術名はポリープ切除になりますか？っと聞くと、ポリープ切除になりますっと言われたので

この意味は、「生検」ということになります。
だから
＞しかし後から看護士の方から電話があり、「これは、検査だけでポリープは取ってないので診断書は書けない」とのことでした。

ということになったのでしょう。

ただ気になることは、各生保とも一般的には対象外としていますが、手術給付金の範囲の広がっている保険会社もありますので、保険会社に「大腸ポリープの生検」は手術給付金の対象となりえるのかをご確認下さい。

これでQ1、Q2、Q3の回答になりますでしょうか。

No.4 回答者： ken616 回答日時： 2008/01/24 22:08

少々誤解があるようですが、ポリープの摘出は手術です。

そのあとに病理検査に出す必要があると医師が判断すれば検査を兼ねることになりますが手術は手術で完了しています。

ただここからが問題ですが、手術を施行した医師があくまで「イヤ、これは検査のために一部を切除しただけだ！」と言い張れば如何ともしようがないということです。

No.3 回答者： kaputun 回答日時： 2008/01/24 18:53

A1. 書いてもらえません。

時々患者と組んで保険会社を騙そうとする医師もいますが、
まともな医師は検査を手術と偽りませんし手術を検査とも偽りません。

ただ、こんなことがありました。
某大学病院で出血性胃潰瘍でファイバースコープによる手術を受けられた方から、
担当医に検査だから保険は出ないと言い張られて診断書をもらえない
という相談を受け、それに対処したことがあります。
その時は、その担当医でなく実際の執刀医に話して下さいとアドバイスするだけで
正しい診断書をもらうことができました。
(蛇足:執刀医はその新米担当医の指導医でした。困ったモンだ)
しかし、今回の場合は、
執刀医自身が手術ではなかったと言っているということなので、
どうにもなりませんね。

A2. 可能性はありません。
執刀医が検査だ言っているのですから、病院は欲しくても差額を取れません。
ちなみに、診断書もタダではありません。
高いところですと、1枚5千円くらい取られますヨ。
ポリープ切除ならおりますが、検査では手術給付金はおりませんから、
診断書を書いてもらうだけ損ということになります。

A3. 手術給付金はおりません。
入院給付金は入院していたらおります。(商品にもよりますが)

この回答への補足

回答ありがとうございます。実際ファイバースコープを行なったのは、担当医ではなく、内視鏡の専門医でした。もちろん、検査結果の説明は、担当医からで、「ポリープ切除で手術になる」と担当医の先生は言いました。が・・後から電話で「病理検査なので手術にはなりません」っとの事でした。内視鏡の専門医の名前は覚えてませんが・・・直接会うことで診断書もらえる可能性あるのでしょうか？またまた質問になってしまいすみません。よろしくお願いします。

補足日時：2008/01/24 20:55

No.2 回答者： spock4 回答日時： 2008/01/24 17:56

病院の言うとおり、診断書に検査と書かれたら給付金は出ません。

というか、検査だから書けませんと言う病院の方が、親切だと思いますね。ちょっとがめつい病院だと、診断書料を取っておいて、内容は検査になってたりしますから。うちの娘は、開腹手術をしましたが（全身麻酔で）料金算定は開腹による組織生検だったために手術給付金は出ませんでした。
保険会社の基準は、保険点数表の手術の項の点数を算定しているかどうかですので、いくら内容が手術と同様でも、検査の項目で算定されていたら給付金は出ません。
質問の答えは次の通りになります。
Ｑ１　やっていることは同じように見えますが、診療方針が違いますから。（検査のために切除する、結果によっては更に開腹などへ進む。切除するために内視鏡を行う。）無理だと思います。
Ｑ２　ありませんし、書くこともできないでしょう。
Ｑ３　一般の入院は入院だけで（理由にかかわらず）でる保険なら、入院給付金は出ると思います。ただし、手術とセットでないとでないタイプでは入院給付金は無理でしょう。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。全身麻酔をして開腹したのに手術にならないなかったんですか?!なんだか納得出来ないですが、診療方針で大きく違ってくるのですね。今回の一件は、とてもいい勉強なりました。ありがとうございました。

お礼日時：2008/01/24 20:51

No.1 回答者： ken616 回答日時： 2008/01/24 16:53

まず始めに専門は少々違いますが・・・・

（それと医学的に言うと、一部を取るのを切除と言い、総てを取り去るのを摘出といいます。）

病院により違うということはなく、検査のために一部しか切除してないとすると手術料は取れなく従って保険の給付金も下りないでしょう。ポリープを摘出すればたとえ検査でも手術になり給付金も下りるはずです。わざわざ小さなポリープを残すのは考えにくいので摘出していると思いますが・・・。
医師も書類を書くのが面倒なので手術ではなかったと言っているのかもしれませんが（勤務医の場合は書類を書いても自分の収入になるわけではないし、その割りに書類は結構複雑で・・・・）、この場合は手術料を払って保険の書類を書いてもらうように病院に請求するかどうかでしょう。
ただ医師が手術でないとあくまで言い張れば難しい面がありますね・・・。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。ポリープは小さかったのですべて切除?!いや摘出されています。みなさんからの回答を読んでるうちにだんだん諦めモードになってきたのですが・・・、もう少し考えてアクションを起こすか諦めるか決めようと思います。すぐのお返事ありがとうございました。

お礼日時：2008/01/24 20:29