貧血・フェリチンの値について

Question

はじめまして。私は32歳の男性です。
昨年10月初めに健康診断でHgb5.6という結果になり、かかりつけ医で鉄剤を注射した後、血液内科を紹介されました。

RBC:325
Hgb:6.9
Hct :23.7
MCV:72.8
MCH:21.1
MCHC:28.9
PLT:52.0
RDW:18.2
Fe:10
フェリチン:21

という結果で鉄欠乏性貧血と診断されました。鉄剤としてフェルムカプセルの内服を始め、上部消化管・下部消化管内視鏡検査と小腸エコーをしましたが出血は認められず、今年1月の採血では

RBC:415
Hgb:13.0
Hct:37.1
PLT:30.4
Fe:58
フェリチン:58

という結果になり、2月末まで鉄剤を服用して治療終了となりましたが、3月末より動悸を感じたためかかりつけ医で採血した結果、Hgb5.9となっていました。

出血が無いのに短期間でこんなに下がるのはおかしいと思い、専門医に質問したところ「出血無いのにおかしいね。鉄剤飲まなきゃ駄目だよ」と返答されました。専門医に処方された分は飲みきりましたし、今後はかかりつけ医に処方して貰いなさいといった指導も無かったため困惑しています・・・。

2月末まで鉄剤を服用していましたが、現在フェリチンの値は2で治療開始時より下がっています。数値状は鉄欠乏性貧血には違いないと思いますが、原因が解りません。出血以外に何らかの疾患は考えられないのでしょうか？

Brudy · Accepted Answer

高度な貧血で体調が芳しくないと推察します。
以下長文になりますができるだけ一般の人にもわかりやすいように解答します。

青年男性で高度貧血がある場合、普通の医師の感覚であればかなり緊張が走るはずです。
女性と違い男性は毎月の出血がないため簡単には貧血にはならないからです。

文面だけではなかなか推察することが困難なのですが、
最初の貧血の指摘までに今までに貧血を指摘されたことがなかったのでしょうか？
また最初に指摘された時には疲れやすい、階段のぼりが辛い、氷が食べたくなる、
などの急性進行の貧血症状はあったのでしょうか？

慢性的な貧血と急性進行の貧血では同じヘモグロビン値でも
症状が異なってきます。

鉄欠乏性貧血は貧血の結果であって単純に鉄剤を投与して終わりではありません。
消費してしまう原因を解決せずに鉄剤のみを投与する医師は明らかに勉強不足です。
血液内科専門医でも悪性腫瘍（白血病など）しかよく知らない専門医も多いのです。

貧血の精査は後半な一般内科の知識が十分ないとできません。
この専門家は最初の診察であなたの診察をどの程度行ったかで、
この医師の内科としてのレベルが推察できます。
　・病歴を詳細に聞いたか？（自覚症状の推移、体重増減など）
　・眼瞼結膜の蒼白を確認したか？
　・聴診をして心音が?音亢進していることを確認しているか？
　・爪の変形や舌の光沢を確認しているか？
　・直腸診をしたか？（または便潜血を3回確認しているか？）
　・貧血に至った推移を推定して複数可能性を提示しているか？
　　（消化管緒出血の疑いのみであれば鑑別診断能力は低いと思います）

いかがでしょうか？これらの項目が少ないなら、治療する知識や能力はあっても診断能力は低いと推察できます。
診断がついた病気を治療してもらういは頼りがいがある先生かもしれませんが、
診断をつけてほしい時には頼りない先生かもしれません。


患者さんにとって医師は診断できるのが当然だと思われるかもしれませんが、
診断能力が低い医師も結構多いのです。（患者も医師も治療に興味がいくため）

さて、鉄剤を内服して貧血が回復したということは
　・鉄不足で貧血が進行した
　・鉄利用での造血能力には問題がない
　・補充している以上には鉄は消費されていない
の3つは証明できたと考えられます。

それでは、鉄剤を補充しなくて高度貧血が進行することがあるか？
ということですが、赤血球の寿命は平均120日です。
つまり3~4ヶ月は貧血が高度に進行することは考えにくいのです。
それにともなってフェリチンも急激に低下しているため、
消費されても骨髄が必死に血液を産生しても追っ付かない状態、
と推定できます。

よって大量に消費されていることを除外する必要があります。
　・消化管出血（上部下部内視鏡で問題なく、便潜血陽性ならPETかカプセル内視鏡で小腸病変を精査する必要があります。）
　・溶血性貧血（血管内血管外溶血、自己免疫疾患）
　・血球貪食症候群
　・悪性腫瘍
　・大動脈瘤などの大血管疾患

などが考えられます。
とにかく病態としては逼迫していますので、
「かかりつけ医で鉄剤をもらえ！」というのは全く無責任な対処です。
「俺は能力がない！」と宣言しているようなものです。
かかりつけ医の先生にもう一度相談してみてください。
その時のかかりつけ医の先生の診断能力も伺ったほうがよいでしょう。
「貧血だから血液内科」という判断はあまりにも安直です。素人でも言えます。
「こういう原因を疑ったから血液内科」というのが医師らしい判断です。
私の部下の医師でこんな診断能力なら外来をさせられません。
学生よりレベルが低いと思います。

現在のお体は大変急迫した状態ですので、
入院して診断能力の高い医師のもとで適切に診断して頂きたく存じます。
症状が強ければ輸血も必要です。ご検討ください。

　・

higegie · Answer

再びNo1です。
再度補足頂いたデータを観ながら、感じたことを申し述べます。

＞　服薬指導をしなかった専門医は無責任ですね
・・・検査数値が持つ意味を鵜呑みにしてしまったからでしょう。・・・これは、その専門医に限らず今の医療現場の欠陥でもあります。
余談ですが、数人の分子整合医にお話を聞く機会があるのですが、その中での話です。「分子整合医学を学ぶまでは、血液検査数値の見方を理解できなかった。今の医師は、それを大学で学ぶことなく医師免許を取得して診療に当たっている。(体の機能に影響を与える)栄養学など云うものは、たったの一時間も学ばずに医師になる。これからの医師は分子整合栄養医学を学ぶべきだ」と洩らしている。

質問者様の貧血は、溶血性貧血を否定できるのだろう・・・と思われます。診断しているのではなく、T-Bil 0.3mg　の示す意味を解説しました。

また、骨髄由来の造血機能低下も疑ったのですが、それもデータが否定しています。その理由は、Ret　3.0％であること。これは、赤血球寿命が120日なのに対して、網状赤血球は骨髄からできた幼若赤血球でその寿命は1日なのです。
つまり、網状赤血球は血管内では1日しか存在せず、2日目からは赤血球に成長するのでその比率は、1日÷120日=0.83％　が網状赤血球数の理想健康値です。・・と云うことは、質問者様の骨髄は貧血に対応して正常に血を作り急いでいる。通常の3.6倍の勢いで造血している・・・と云う意味を表します。(にも関わらず貧血が進行しているのを重く受け止める必要があります)

出血性の貧血が病院で否定された。そして、溶血性貧血・再生不良性貧血も補足データから除外して良いのではないか？　と感じさせられました。
その他の怖い病気の可能性を、私のような素人がここに書き連ねるのは憚れます。原因究明が急務なので、やはり、貧血を専門とした血液内科にて検査入院をお勧めします。

尿素窒素の数値が中ほどであることから、満ち足りるほどではないけどタンパク質を食べている、もしくは、タンパク質を殆ど食べていないとすれば消化管上部での出血がある、ことを示しています。(出血はなし、と確認されているとのことなので聞き流してください)
総蛋白　6.3g/dlは低蛋白血症を意味します。ヘモグロビンの材料は、鉄だけではなくグロビン蛋白も重要なので、尿素窒素が20mg/dlに上昇するまで蛋白摂取を心がけるようにすると良いかもしれません。

貧血が持続するだけで体にもストレスを与えているわけですから、ヘム鉄補給の意味も含めて、牛や豚レバー　200g/日は食べられたほうが良いかもしれません。ヘム鉄として30mg/日摂取でき、そのうちの40％ほどが吸収されるはずです。胃を荒らす治療用鉄剤を飲むよりも、鉄吸収量は多いです。

higegie · Answer

No1の素人です
フェリチン値の上昇と急激な下降(21⇒58⇒2)についてですが、58ng/mlの価については、鉄剤静注で肝の炎症(フリーラジカル障害に因る)を現すものと推測します。
貧血が治ったからフェリチンが上がったとは考え難いです。Hb13g/dl程度に上昇しても、貯蔵鉄としてのフェリチンは急上昇しないのが普通です。
貧血になるときの体の対応ですが、フェリチンの低下⇒Fe低下⇒Hb低下と順を辿るのが普通です。Hb13g/dlではフェリチン、血清鉄から鉄の供給を受けている最中ですから、貯蔵鉄が上昇し始める余地はないのです。

＞　私自身、１ヶ月ちょっとでHgbが半分以下になったのによく動けるなと思います。　
＜　検査時の脱水血液(蛋白摂取不足の人に多く観られます)が数値を良好に見せていたのではないか？　と感じました。脱水血液とは、薄味の味噌汁が煮詰まると丁度良い塩加減になる、と例えれば理解しやすいかもしれません。

Hb13g/dl時は脱水血液では？と、疑問を否定しきれません(脱水でHbや酵素系は上昇します)

検査項目を広げてみる必要があると思います。
間接ビリルビン(0.7mg/dl以上に上昇している場合、赤血球寿命短縮)
尿素窒素(10mg/dl以下では極端な蛋白摂取不足を意味し、Hb合成を低下させます)
総蛋白(しっかりとタンパク質を食べていないのにも拘らず、7.5g/dl以上の数値を示していれば、脱水血液によってHb値はマスクされ貧血改善を示唆するような数値を示して、貧血が治ったと錯覚させることが多いです)
TIBCやUIBCなどの数値はどれほどなのでしょうか？

網状赤血球数の検査は大切です。貧血になると、体内では血液産生が急がれるのですが、貧血があるにも関わらず基準値内程度の数値を示しているならば、骨髄の血液産生能低下か、体内に血液材料が極端に不足していることも推測できます。

溶血性貧血であるならば、フェリチン値、血清鉄の上昇、もしくは、中等度でいることも多いです。質問者様の場合、フェリチン低下もFe低下も著しいようです。
また、LDHが基準値内であっても、LDHアイソザイムは採られた方が宜しいかと思いました。I型の上昇で、血管内溶血、骨髄内溶血等々の推測が付くからです。

精査で原因らしきものが発見されたとしても、いくつかの要因が重なっているケースも多いので、しっかり突き止められることをお勧めします。
ご回復をお祈りします。

higegie · Answer

尋常ではない低下に　懸念を感じ得ません。
単純鉄欠乏性貧血以外の、何らかの疾患を疑う必要があると思います。

私自身でしたら、血液産生能低下等々を検査視野に入れて、貧血を専門とする血液内科を一刻も早く受診します。

貧血・フェリチンの値について

高度な貧血で体調が芳しくないと推察します。

再びNo1です。

No1の素人です

尋常ではない低下に 懸念を感じ得ません。

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