ケアマネージャーが、介護保険超過を嫌がるのは？

Question

祖母が要介護４の者です。

介護保険をフルに利用しつつ、娘が世話をしているんですが、
娘が肩や腰や膝を悪くしてしまいました。

本人が家にいる時に、
娘がこのままおむつ交換等、
力が必要な仕事ができなくなってしまったのですが、

幸い本人に充分な預金があるので、
介護保険を超過して、家にヘルパーさんに来ていただきたいのですが、
ケアマネージャーさんが、介護保険超過を嫌がっております。

お金はあるので、家族としても
超過は構わないと再三言っているんですが、
何かお願いしようとすると、『介護保険の利用できる額を超えるから』
と言って、なかなか動いてはくれません。

最初も、認定が下りる前、
サービスの利用を開始したいお願いした時も、
(祖母は、元気だったのが、急に倒れて入院し、
退院後、介護が必要な状況になったので)

『認定がどうなるか分からないから、
利用すれば、超過するかもしれない』と言って結局利用させてもらえず、
認定が下りるまでの一ヶ月間、家で抱えてお風呂に入れたり、
本当に大変でした。

本人の介護のための超過分を払うのは構わないと言っているし、
お金もあるのに、
ケアマネージャーの方が、超過させてくれない理由は何でしょうか？

超過すると、その方の所属する組織で、
何か評価に関係するとかあるのでしょうか？

(祖母は、自分の持ち家に居たいという要望もあり、
施設に入る予定はなく、
家で介護したいと考えています)

ご存知の方、また対策の案をお持ちの方、
どうぞよろしくお願い申し上げます。

ryoutaro- · Accepted Answer

現役ケアマネージャーです。かならず一致するとも限りませんが、ご参照ください。
自治体や地域の特色によって介護保険に対する考え方の違いもいくらかあるみたいですが、皆恐れているものが一つだけあります。
『監査』です。
介護保険事業所は保険を利用してのサービスを行っているため、公的機関による監査を受けることとなっています。
介護保険の超過についてはやむを得ない事情を記載していく必要があり、監査についても超過をしている人は目につきやすいことが挙げられます。（監査において不当と認められた分は、一度得た報酬であっても自治体に返還しなくてはいけないのです。ほんとうに恐ろしいんです…。）

次にケアマネジャーの考え方があります。
介護保険の基本的な考え方として自助、共助、公助の考え方があります。１、２、３を段階的に求めていきます。

１、自助…自分でできることをやっていただく。
２、共助…家族や親類の力を借りる。
３、公助…足りない部分を介護保険（公的サービス）で補う。

なので、お話の限り担当ケアマネージャーさんはご家族に　２、共助を求めているとも考えられます。
担当ケアマネージャーは娘さんだけが介護を行うのではなく親族皆に協力していただきたいのではないでしょうか？
少なくとも介護保険が始まるまで措置制度はありましたが、在宅での介護は、家族が行うのものでした。最近は介護保険をサービス業と掃き違える方も増えてきましたが、介護保険においても根本的な考え方は変わっていません！！
ケアマネージャーの中に『御用聞きケアマネ』という皮肉にも似た言葉があります。家族の言いなりになってサービスをどんどん入れていってしまうケアマネのことを言います。
必要に応じてサービスをマネージメントしてくために家族の事情などからニーズ（生活上の根本的な問題点）を探り、そこを介護保険（社会資源）で補充し、本人・家族の自立を手助けするというのがベストな考え方なのです。
以上が超過を嫌がる点なのかなと思います。

自己負担分については利用票にてしっかり保険適応分と実費分が計算されてでてくるわけなので、本当に自己負担がでるようであればしっかりとご確認ください！！

対策としては、いくつかあります。
各自治体に定めている地域包括支援センターの主任ケアマネに相談をして、超過分を対応してらえるケアマネを紹介してもらう。
（ですが、ただ介護において楽したいからといった理由ではだめです。主任ケアマネはケアマネの中でもその名の通りのベテランですので、相手が納得するような理由をもってご相談ください。）
あとは地域にあるようであれば、家政婦紹介所へ連絡をしてヘルパー分の実費での対応をお願いしていく。（料金は会社によってまちまちですが、最近の家政婦さんは結構ヘルパー資格を持っている方が多いです。）僕は病院内の付き添いなどで介護保険では行えない部分などにおいての不足を補う社会資源としてご家族に紹介しております。
あとは、これまた地域にあればですが、小規模多機能事業所を活用していくことが挙げられます。（利用登録をして必要に応じてヘルパーや看護師、デイサービス、ショートステイの利用ができるとても融通の効くサービス事業所です。その代わりひと月15万ぐらいからの登録料がかかります。ただ本当に24時間駆けつけてくれるので安心感は違います。）

お婆様についてですが、しっかりと自宅にいたいといった考えを持っていることを踏まえると身体的な理由での介護４でしょうか、介護４であれば、デイかデイケア週3回、ヘルパー週3回30分を1日３、４回程度入れられる分であり、ショートステイも利用可能です。
24時間サポートは困難ですが、超過しなくとも在宅にて十分やっていける限度額であるとも考えられます。

介護保険はサービス業ではなく保険です。国民の税金で賄われているという点も踏まえてサービス超過についてはよくご検討いただければとも思います。
世間をみれば、97歳で独居生活をしている方や介護4でエレベーターのない団地で生活している方もいらっしゃいます。
地域によって抱える問題は様々ですが、家族で在宅介護を継続していこうという気持ちはケアマネとしてありがたいものがあります。
どうぞ無理なく健やかにお過ごしください。

noname#119788 · Answer

No.4です。
誤解をまねく説明になってしまっていたかもしれないので、補足させて戴きます。

＞仰るような利用表別表で確認の印鑑があれば利用できるなら、

利用表別表と申しましたが、正式には『サービス利用表別表』といいます。これは、質問者様が、毎月ケアマネさんからもらっていらっしゃるはずのものです。ケアマネさんはこれを２部作成して、一部は本人様にお渡しし、もう一部は了承の意で印鑑を戴き、事業所分の控えとなります。「確認の印鑑があれば利用できる」というよりも、「このケアプラン（金額面も含む）で利用者様（＆ご家族）も了解された」という意味の印であるとお考え下さい。

noname#119788 · Answer

過去に介護事業所の事務をしていた者です。
「ケアマネが介護保険超過を嫌がる理由」という言葉に不思議な思いがしました。

介護サービスは、介護される方の為だけではなく、介護をしているご家族の負担も考慮して、ケアプランを作成します。
デイサービスに行く支度をしていても、ご本人が理解できずに、パジャマに着替えられたりする。家族も出勤時間を控えているので、時間に余裕がない…と言うような場合、デイサービスの前の時間にホームヘルパーさんに手伝っていただくという、家族の介護負担を軽減を目的としたサービスを取り入れることもあります。

私が事務をしていた頃、要支援で週2回デイサービスを利用していると、第5週の時は限度額がオーバーしてしまう…という方がいらっしゃいました。しかし、何の問題もなく、限度額オーバーのプランを作成していました。

限度額オーバーは、利用者様の負担が大きくなってしまいます。事業所側からしてみれば、市町村から支払われるか、利用者様から支払われるかの違いですから、限度額オーバーによって困ることは、何もありません。むしろ、限度額をオーバーすることによって、サービスが削られるのであれば、その分事業所の収益が減るということに繋がります。事業所としては、利用の増える方が嬉しいはずです。

思ったよりも負担額が多くて、後でクレームが来るのでは…と、思われる方もいらっしゃるようですが、その為に利用表別表があるのです。ケアマネさんのお仕事は、介護計画・介護サービスの連絡調整だけでなく、お金の計算も含まれています。利用表別表で、限度額オーバー分が表示されますので「自己負担額が、これぐらいの金額になってしまいますけれど、それでもよろしいでしょうか？」と確認の印鑑を戴けば、トラブルは未然に防げます。それをしていなければ、ケアマネさんの怠慢だと思います。

変な話ですが、ケアマネさんの中には、パソコン操作や計算が苦手な為、限度額オーバーを敬遠されるという方もいらっしゃいます。納得できる理由をご説明していただけないのであれば、ケアマネさんを変えて戴いた方が、よいかもしれません。

yabuki · Answer

こんにちは。

ケアマネではありませんが予防でプランを作成しています。

基本的にサービス利用料は後払いなので、超過分を確実に払ってもらえるかどうか・・・というのはやはり不安でしょう。居宅事業所ではなく、どちらかといえば、サービス事業所サイド（ヘルパー事務所）が嫌がります。居宅事業所のケアプラン代というのは全額保険払いですので、超過しても関係ありません。限度額オーバー分はサービス事業所の会計の問題となります。

私は1件、ショートばかり利用希望の方でかなりオーバーしたことがありますが、事業所の相談員が施設長に相談した上で利用可となったくらいです。事業所サイドの考え方にもよりますが、喜んでするところは無いと思います。

　もっとつっこむと、ケアプラン的な問題があります。介護保険の認定はその人の状態に沿った介護度を出しています。つまり、「これくらいの介護度だから、利用時間はこれくらい必要だろう。」というのが支給限度額なのです。
　限度額をオーバーするなら、そもそもその人の実態と介護度が合っていない、という結果となるので、中・長期的なスパンで見たときは、区分変更申請もしくは新規介護申請をする必要があります。
　おばあさまは要介護４なので、それ以上のサービスが必要なのでしたら要介護５の認定が必要ということになります。
　
　ケアマネが動かない・・・という理由は、本当のところはわかりません。もしかしたら、要介護４としてはこのサービスで十分と思っているのかもしれません。

　限度額を超過したり、認定が下りない間にサービス利用をするというのは、どのケアマネでも神経とがらせます。万が一、支払いが不可能だった場合、損をするのは事業所になるので、信用問題です。以後、その事業所は使えないでしょう。

　特に近頃は申請から認定まで、かなり長い間待たされる場合があります。下手をしたら２ヶ月、事業所は月送り（保険のレセプトを送らず次の月に回すこと）をしますので、手間はかかるし収益がその間は落ちます。・・・この場合、１０割をまるまる払っておいて、認定が下りてから返還してもらうと事業所は安心なのですが・・・ほぼできません。おばあさまが退院後（認定前）、要介護４で限度額いっぱいのサービスを使っていると仮定すると306,000円となります。１ヶ月にこれだけ一度に払える人はそうはいません。
　
　それでも、その人の現状に沿って、できるだけのことをするのがケアマネです。認定前の１ヶ月間にしても、だいたいの介護度を割り出して、前倒しで利用することも状況によっては必要です。ただし、この場合は、介護度が低かった場合のことを想定して、ご家族に話しておくのは必須ですが。
　腹を割って話し合われたら、実情がわかるのではないでしょうか。

mesh0525 · Answer

介護保険を超えて自費で払う場合、言うまでもなく10割負担です。

介護保険の超過の自己負担をケアマネが受け入れたがらないのは私見ではありますが、以下の2つ考えられます。

1)事業所そのものが10割負担の規定を定めていない場合、規定の不備から本来、入るべきはずの収入が入らない場合
自己負担の場合、会計を(10割の分)自己負担分と介護保険の1割の自己負担である場合と会計を分けなければいけません。
(契約書も別契約になることがあります。)
10割払ってくれる利用者なんて殆どいないですし(もしかしたら質問者様が唯一かもしれません)、それだけのために会計を分けなければいけないのは事務手続き上ややこしいのでしょう。

2)身体介護なので、超過となると1時間あたり4,500円程度の自己負担になると思います。
超過時間は自己負担でいいといっても、(利用者側が)まさかそんなにかかるものとは思っていなかったなどとトラブルの原因になりかねません。

ケアマネが超過分の自己負担を嫌う理由が2の場合なら対策は簡単ですが、1の場合なら、超過分は別事業所のほうがいいかもしれません。

ケアマネージャーが、介護保険超過を嫌がるのは？

現役ケアマネージャーです。

No.4です。

過去に介護事業所の事務をしていた者です。

こんにちは。

介護保険を超えて自費で払う場合、言うまでもなく10割負担です。

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