手術件数は名医の目安たりうるか（脳腫瘍）？

Question

お世話になります。

実は親族の者が「脳腫瘍」と診断されまして（まだ手術になるか放射線や化学治療になるかは未定状況）その病院も担当のお医者さんも良い方らしく信頼はしているので実際にはお任せする事になるかとは思っているのですが、いっぽうで地元をやや離れるかもしれませんが、最善の道をつけてやりたいとも思ってしまいます。

そこでご意見を伺いたいのですが、

「脳腫瘍」の場合の「良い病院、医師とは何を目安に探せばよいか」なのです。

ネットにせよ書籍にせよ、だいたい
●患者側の評価
●専門医師（同業）による評価
●上記双方から評価したもの
などが多い様ですが、それも分かるのですが、やや目がくらんでしまいもします。

そこで見つけたのが
●脳腫瘍の場合、扱った手術件数を目安にする
という方法であり、ネットでも書物でもそういう情報は得られる様です。

そちら側の意見の記事では
「完全ではないがある程度の目安にできる。手術数の多い病院は放射線や他の治療方法でも進んでいる場合が多い。」
などと書かれていました。

私としては、そうであろうな、と思う半面、「やたら切ろうとして数字が上がっているなんて事は無いのか」とも気になるのです。

以上の様な状況なのですが、どなたかお詳しい方にぜひご意見戴けると幸いです。
困っております。
勝手ながらどうかぜひ、宜しくお願いいたします。

ocha12345 · Accepted Answer

ocha12345です。
午後から手術なので、今のうちに回答しておきます。

> ●腫瘍の増大スピードが非常に速いというのは「開頭」してみたら実は
> そうではなかった、という意味ではなく、やはり速かったのは事実としたら、
> そうであるのに「良性」である、とはどういう事なんだろう？

良性か悪性かの判断は腫瘍の増大スピードだけでは決まりません。浸潤や転移の
有無なども判断の要素となります。また、病理学的には核の大きさや形などで
良性か悪性かの分類をします。

また、辺縁明瞭で滑らかなものは良性、辺縁不明瞭で不整なものは悪性という
腫瘍の一般的な見方もあります。ここらへんは印象の話に近いのですが、辺縁
不明瞭ということは正常組織に対する浸潤が強いということを表し、形が不整
であることは腫瘍の発育が活発であることを示唆しますので、まんざら印象だけ
というわけでもありません。

> ●いったんは「下垂体腺腫」と言われたという事はおそらく画像などがある
> わけだろうから「炎症性肉芽腫」であっても部位としては「下垂体」のあたり
> に発生しているととらえて良いのだろうか？

とは限りませんねぇ。

下垂体は大脳の底部やや前方にありますので、前頭葉の頭蓋底あたりの腫瘍と
なると、まず下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫などを疑います。これらは画像所見で
ある程度の違いがあります。

で、開けて組織をとって調べたら腺組織はなく、炎症性細胞（リンパ球など）の
浸潤像などが見られたので、炎症性肉芽腫だと判断されたのでしょう。

炎症性だとすると全身に病変が生じる可能性があるんですが、状況が全く見え
ないので、ここから先は何とも判断しがたいところです。

> それと「ウイルス性で本人に免疫が少ないのでまた別の場所にできるかも
> しれない、」こう本当に医者が言ったか疑わしいとも思っています。
　　　：
> もし先生のおっしゃる、良性であろうと抗がん剤が本当に使われようとして
> いるなら「免疫が足りない」のに「免疫抑制剤」を使うというのはどういう
> わけだろう、など、いろいろ不確かな点が多く思うのです。

自己免疫疾患というのは免疫が足りないわけではなく、本来自己を守るはずの
免疫が、誤って自己を攻撃してしまうという病態です。免疫の活動とは炎症
そのものですから、自己免疫疾患の治療は抗炎症療法と免疫抑制療法が主体と
なるのは、こういう意味なのです。

> ■グリオーマなどはいわゆる「難病奇病」ではないが「生存率に関わる重篤
> な病」ですよねえ。対しこちらは仮に「難病奇病」であっても「重篤性」
> はどの位なのだろう？

医師の診断結果を（断片的に）読む限り、グリオーマは全く除外されたと思い
ますねぇ。グリオーマは悪性ですが、腺組織では無いので病理組織診断で下垂体
腺腫とグリオーマを間違うことは絶対にありません。

炎症性の肉芽腫ですが、肉芽腫自体が悪性でなくとも（浸潤や転移をしないと
いう意味で）、病変が全身性に及びコントロールが難しい場合は難治性と判断
することはあります。

> ■これは大変考えづらいのではあるがこうなった場合、本投稿の主題であった
> 「より適した病院」というのは有りうるのだろうか？（例えば悪性のグリオーマ
> であればたとえ神の手が・・と先生は指摘しておられましたし・・・）

あえて申し上げるなら、大学病院か大規模病院になるでしょうね。
一般の病院では扱えない稀な疾患などを扱うのが大学病院や大規模病院の
役割の
一つですから。しかし、医師の質が変わるかとというと決してそうではないので、
今の病院でも大差ないように感じます。むしろ、今の病院での診断経過を読み解く
限り、かなり健闘しているように感じられますね。正しく診断プロセスを進めて
います。信頼に足る医師だと思います。

ocha12345 · Answer

ocha12345です。
長文になります。

> 大学病院での病理組織検査の結果が意外に早く出まして、
> 当初まず「良性の下垂体腺腫」と言われたのです。
> ですが、ちょっとして今度は、一週間でかなり腫瘍が
> 大きくなっているし、水頭症に又なりそうだとの事、
> 緊急で開頭手術にふみきると言われ、その時はいったん
> 「悪性」だと言われたそうです。

推測の域を出ませんが、腫瘍の増大で中脳水道などが
圧迫され、脳脊髄液の交通が悪くなり側脳室が大きく
なってきたので開頭になったのかなぁ…と考えました。

腫瘍の増大スピードが非常に速いということは悪性の
所見ですから、その時点で「悪性」と断定することは
さほど珍しくはありません。開頭前では組織診断が
できないので状況証拠から推測する場合が多いです。

> そしてついに二十八日に手術をしまして、その結果
> 「良性の炎症性肉芽腫」と病名が付き、同時に、
> ウイルス性で本人に免疫が少ないのでまた別の場所に
> できるかもしれない、

うーん…かなり特殊な事例ですね。

組織診断にはおそらく間違いが無いと思います
から、きっとそうなのでしょう。

ただ、ウイルス性ということはどうやって
分かったのだろう…？という疑問が残ります。
おそらく何らかの根拠があって医師はそのように
説明しているのだと思いますが、ウイルスと断定
できる根拠は私にはなかなか思い当たりません。

肉芽腫という言葉で頭に浮かぶのはウェゲナー
肉芽腫症という病気ですが、これがウイルス性
とは聞いたことがありません。どちらかというと
自己免疫疾患の部類に入ります。

ただ、ウェゲナー肉芽腫症は「発熱、全身倦怠感、
食欲不振などの炎症を思わせる症状と、鼻、眼、
耳、咽喉頭などの上気道および肺、腎の3つの
臓器の炎症による症状が、一度にあるいは次々に
起こ」（ウェブの情報から引用）るという病態な
ので、今回の疾患とはちょっと異なるように思え
ます。肺や腎の症状は出てないんですよね？

> 抗がん剤を使ってゆく、

おそらく…ですが、抗がん剤としても使われている
シクロホスファミドという薬のことを指しているの
ではないでしょうか。もしくは、メソトレキセート
という薬剤も使われる可能性があるのですが、これ
もまた「抗がん剤」の範疇に含まれる薬剤です。

ある種の良性腫瘍では上記の薬剤を免疫抑制剤など
として使用することがあります。

> 嗅覚は失うかもしれない、

前頭葉の腫瘍摘出の場合、嗅神経は前頭部の頭蓋底
を這うように走行し鼻腔に出ますので、嗅覚が低下
もしくは失われるという可能性は比較的高いです。

> 神経内科にもみせる

おそらく相当に特殊な事例ということで、
神経内科的考察も必要だということなのでしょう。

しかし、情報があまりに断片的な上、かなり広範囲
に渡っていてなおかつ特殊であるため、私程度の
知識では全容を把握できない、というのが現状です。

前頭葉病変で性格変化や意欲低下・欠如が生じるの
は比較的よくある話です。場合により知能低下・痴呆
もあり得る話だと思います。

非常に難しそうな疾患ですね。きちんと理解するのは
一般の方にはかなり大変かもしれない、と思えてきま
した。

ocha12345 · Answer

> このスレッド自体、その時まで閉じずにいたいのです。
   :
> ただその際はこのスレの継続というよりは、新しく立てた
> スレを先生にお伝えする、という形をとりたいと思います。

了解しました。
注意してここを見るようにしております。

ocha12345 · Answer

ocha12345です。蛇足です。

> 実はこういう質疑の内容については身内の誰にもまだ伏せています。
> 伝える事はとてもじゃないができんのです。

そうでしょう。
グリオーマであるということを伝えるのは「がん告知」と全く同じ意味を持ちます。それほどまでに深刻な意味合いであると思ってください。医師の確定診断が出るまでは、どうか心の中に押しとどめておいていただければと存じます。

> ひとりの他者にこれだけ振り回されるのは大変だったはずですよね。

いえ、私が解り得る範囲のことなので比較的詳しく説明できただけというだけです。おそらくその関係の医師であれば誰でも、これ以上の知識は持ち合わせておりますので、たまたまあなたの需要に見合っただけだと思います。真剣なお悩みに返信することは、全く苦痛ではありません。なので、私が少しでもお役に立てたようで、大変嬉しく思います。


ご心配は尽きないと思いますが、良い結果が出てくれることを心からお祈り申し上げます。

ocha12345 · Answer

ocha12345です。

水頭症ですか。おそらくは腫瘍により髄液の交通が悪くなったので緊急にV-Pシャント術（脳脊髄液を腹腔内に逃がす経路を作る手術）を施行したものと思われます。細胞は脳実質の生検をしたわけではないと思いますが、手術をしたのならあるいはそういうこともあるかもしれません。実質でなければおそらくは髄液の細胞診でしょう。いずれにしましても、病理組織診断は2～3週間の時間を要するのが通常です。

グリオーマの診断確度についてですが、星細胞腫という種類であれば中には画像診断が難しいものがありますが、膠芽腫であれば非常に特徴的ですのでまず確実に診断できます。

星細胞腫が難しいというのは、基本的に脳実質の中の神経膠細胞（glia cell）が腫瘍化したものなので、腫瘍の成長がやや遅ければ周囲の圧排による浮腫が起こりにくく、境界も不明瞭なために腫瘍としての塊を見逃してしまうこともありうるということです。脳神経外科医や放射線科医であればまず見逃すことはありませんが、それ以外の科の医師であれば、あるいは見逃したとしても無理はないと考えるのが妥当です。

これに対し、膠芽腫は腫瘍の成長が非常に早く、周囲を圧排して強い脳浮腫を形成することが多いので、MRI上はリング状の低信号領域を呈しますので分かりやすく、専門科以外の医師でもMRIで見逃すことはまずないでしょう。

グリオーマであれば、誤診はなかなかしにくいでしょうね。比較的特徴的な臨床像を呈しますから。脳神経外科で誤診することはまず考えられません。したがって、グリオーマにおける鑑別診断と流れとしては「グリオーマと別の疾患」ではなく「グリオーマの中でどんなタイプか」ということになります。

なお、状況から判断するに転院はすべきではないと思われます。いまかかておられる脳神経外科の診断は確かだと思われますし、処置も適切と考えられます。責任持って治療しているであろうことは想像に難くありませんので、どうか医師（団）を信頼してあげてください。

最後ですが、まだグリオーマであるかどうかは分からないのですよね？
グリオーマではないことを祈念いたしております。

ocha12345 · Answer

ocha12345です。

脳神経外科領域の手術として
 1. 頭蓋内腫瘤摘出術
 2. 脳動脈瘤頸部クリッピング
 3. 頭蓋内血腫除去術
 4. 水頭症手術（V-Pシャント術など）
 5. 血管吻合術（STA-MCA吻合術など）
 6. 神経減圧術（MVDなど）
 7. 外減圧術
などが代表的なものです。
このうち、血管病変に対する治療は2、3、5、7になります。7は一見違うようですが、広範な脳梗塞で脳がひどく腫れて脳ヘルニアが懸念される場合に行う手術ですので、血管病変に含めます。

親類の方がかかっておられる病院は、この血管病変の手術成績が無いのがおかしいと思うのです。本来であれば、あれだけの腫瘍摘出術をしているのであれば、絶対に300例以上のその他の脳神経外科手術をこなしているはずだからです。しかもDrが5人もいるので。

水頭症手術（シャント）が30件というのは、まあまあでしょうか。当院もだいたいそれくらいはやっています。

また、Drの数によってその年の手術件数は結構変わりますので、件数の変化はあまりあてになりません。昨今の食生活の変化（穀物・菜食、塩分多→肉、塩分普通）で、以前は多かったくも膜下出血などは減少傾向にあり、一方で脳梗塞などいわゆるメタボリックシンドロームのなれの果てのような疾患は増加傾向を見せております。手術対象となる脳梗塞はごく少ないものですが、それでも手術せざるを得ない症例は一定数発生しています。

ホームページでは分からないこともあるので、気になるようでしたら病院の掲示やパンフレットでご確認されるとよろしいかと存じます。


ところで、神経膠腫の読み方は「しんけいこうしゅ」です。英語のほうがおそらく有名で「グリオーマ（glioma）」と言います。グリオーマもいろいろ種類があるのですが、恐縮ながら申し上げると、いずれもあまりよろしいものではありません。

成人に発生する神経膠腫には星細胞腫（astrocytoma）、膠芽腫（glioblastoma）などがあります。
他にも多くの種類がありますがいずれも稀であり、ほとんどが上記の2疾患になると思われます。

治療法は腫瘍の種類により異なりますが、基本的には腫瘍のできる限りの摘出（浸潤性なので完全な摘出は不可能）が前提で、その後は抗がん剤の投与および放射線照射になります。

予後については、星細胞腫において放射線治療をした場合の5年生存率が40～60%程度という報告があります。また、膠芽腫は全ての治療法を施しても2年生存率で50%程度という報告があります。

もし不幸にも神経膠腫だった場合、どこの脳神経外科でも治療成績に大差はありません。それがたとえ「神の手」を持つ脳神経外科医であったとしても、です。そのような性格の疾患であるとお考え下さい。

ocha12345 · Answer

ocha12345です。

回答履歴をみて得心いたしました。
なるほど、脳腫瘍ということであればいろいろな意味で合点がいきます。
その節は「脳神経外科領域ではない」と断言してしまいましたが、私の考慮が足りませんでしたね。申し訳ありません。

しかし、造影で腫瘍と分かった…ということは、おそらくは神経膠腫の類ではないかと推測いたします。神経膠腫であれば、dementiaも合理的な説明がつきます。脳原発の腫瘍ですから境界不明瞭であり、場合によっては画像診断でも分かりづらい場合もありますが、たいていは周囲の浮腫で確認ができることが多いです。なかなか…これから大変ですね。

> HP内の脳神経外科に現在紹介されている医師の数は五名です。
   :
> 脳神経外科全体で35～65件、
> うち脳腫瘍手術が15件、

うーん…正直、これは少ないかもしれません。腫瘍の割合がとても多いのに驚いてしまいました。ひょっとして、脳腫瘍専門のDrがおられるのかな？と思ってしまうほどです。普通は血管病変の手術（くも膜下出血や脳出血）が多いので、脳腫瘍の手術は10%に満たない場合が多いのですが…大学病院はその限りではありません。むしろ脳腫瘍手術が多いでしょうね。

それと、脳神経外科のDrが5人もいるのに、手術例数が65件というのも何か腑に落ちませんね。それくらいいれば、軽く100例、200例はこなせますから。

ちなみに当院は約150床の脳神経外科を中心とした地方の個人病院ですが、年間手術例数は280例で、そのうち腫瘍は20件弱です。周辺人口は2～30万人ですので、まあまあの手術例数だと思います。

もし転院をお考えになっているのであれば、まず「転院したいので紹介状を書いてほしい」と主治医に要求してみてください。転院の理由を聞かれるかもしれませんが「転院したいので」の一点張りで良いでしょう。あまり険悪になるといけないでしょうが、にこやかに「転院したいんです」と言っていれば、相手もああそうか…くらいに思いますから、あまり神経質にならずとも大丈夫かと思います。

さて、転院先ですが、できれば年間手術例数は2～300件くらいのところを最低でも選びたいですね。経験量はやはり、こういうときでも重要です。
100～150件でも良いでしょう。しかし100件を切ると、我々としては「あまりこなしていないなぁ…」という印象を持ちます。

大学などの「閥」が気になるのでしたら、他の診療科のDrに聞くというのも手です。直接的な利害関係がないので、結構シビアに見ています。私も出身大学の特定の診療科については「お勧めしません」というところがありますので（苦笑）。

また、この掲示板で私が答えられそうなことがありましたらお答えしますのでご質問ください。

fujiyama32 · Answer

脳外科の権威である「福島先生」の次の公式サイトを参照して下さい。

〔福島先生〕
http://takafukushima.com/

このサイトの上段にある各項目をクリックして参考にして下さい。
〔手術用ツール〕
http://takafukushima.com/tools/index.html

〔福島先生関連の医療機関〕
http://takafukushima.com/doctors/index.html

http://www.s-fmc.jp/about/fukushima.html
http://www.s-fmc.jp/

ocha12345 · Answer

医師です。

確かに手術例数が多い病院は経験も豊富ですから対処方法などにも長けていますが、あくまで「一般的な」話であって、絶対ではありません。また、「悪い」病院はだいたい評価基準が決まっていますが、「良い」病院は価値観により様々ですから、雑誌などの評価はあまりあてにされないのがよろしいかと存じます。

患者側の評価は医学的評価でないことが多いので、入院時のスタッフの対応の良さとか人柄、施設の快適性などは参考になりますが、医師などスタッフの「腕」は全く参考になりません。腕はあくまでも同業者側の評価を見るべきですが、いずれにしても話半分で考えるべきだと思います。疾患や状況により、評価は様々に変化します。

ところで、対応が難しいと判断された疾患の場合は、市中病院の脳神経外科（個人の専門病院も含む）であれば躊躇なく大学病院などの高次医療機関に送ります。患者にとってはそれが最善だからですが、実は医療機関自身にとっても最善だからです。送られないということは対応可能と判断された、と考えて差し支えないと思います。

>　「やたら切ろうとして数字が上がっているなんて事は無いのか」
というご質問ですが、これはまずあり得ません。腫瘍の専門家を常時雇っている脳神経外科の個人病院は、よほど大きいかよほど特化しているかのどちらかで、そうでなければ病院経営的にも割に合わないからです。また、やたら切ろうとしても手術成績が上がらないでしょうから、病院としてはむしろそういった「専門外」の疾患は敬遠する方向だと思います。

そのような理由から、脳腫瘍は良性の髄膜腫は比較的見られるので市中病院でも対応できますが、悪性の神経膠腫などはとても有病率が低いため、治療が困難と判断されればすぐに大学病院などに紹介するのが普通です。もちろん、対応可能であれば市中病院でも治療を継続することがあります。私（麻酔科医）が勤務している病院は150床の脳神経外科病院ですが、悪性の神経膠腫も自院だけで対応できています。

一般の方々が考えているよりずっと、病院同士はネットワークを形成しています。自分らの対応可能な水準を越える患者さんをお金のために無理に引き止めることなどすれば、お金よりもリスクのほうがはるかに高くなりますから、普通の経営感覚を持った院長・理事長であれば絶対にそんなことをしません。今はそれほどまでにリスクを重要視する時代です。

また、無駄な検査を多く施行して水増し請求…とまことしやかな噂が流れることがありますが、保険診療においては支払基金というところに厳しく内容をチェックされ、無駄な医療行為があればバッサリと切られます（つまり医療費がカットされるということです）ので、よほど悪いことをしているところでない限りは「したくてもできない」と思っていただくのが最も正確ではないかと思います。

昔はどうだったかわかりませんが（私は卒後15年の医師です）少なくとも今は医療で儲かる時代ではありません。中には「悪徳」病院もあるのかもしれませんけど、そういうところはそれこそいろんな噂が流れるので、比較的検出しやすいと思います。

ご参考になるかどうかは分かりませんが、とりあえず内情のご紹介ということで。

手術件数は名医の目安たりうるか（脳腫瘍）？

ocha12345です。

この回答への補足

ocha12345です。

> このスレッド自体、その時まで閉じずにいたいのです。

この回答への補足

ocha12345です。

この回答への補足

ocha12345です。

ocha12345です。

この回答への補足

ocha12345です。

この回答への補足

脳外科の権威である「福島先生」の次の公式サイトを参照して下さい。

医師です。

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