不良品・不具合・エラー・ミス・事故発生時の対応

Question

業種によりますが、例えば製造業で製造現場の製品に不良品が出た場合、
医療現場で誤薬があった場合などさまざまな“事故”があると思います。

そんな時どのように是正、改善するようにしていくか、そのプロセス、その時使用する書類の名前とか業種とともに教えて下さい。

※不良品・不具合・エラー・ミス・事故をまとめて“事故”と呼びます

業種：
事故の種類：(例)不良品発生
使う書類：
事故発生時の改善プロセス：

上記のように教えて下さると勉強になります。よろしくお願いします。

isoworld · Accepted Answer

どのような帳票（様式、書式）を使って処理するか、その名称は会社によって違いますから、そんなものは言っても意味がありません。ここでは是正・改善のプロセスを明らかにしておきます。なお、不良品・不具合・エラー・ミス・事故をまとめて「意図せぬ結果」と呼んでおきます。

(1) 意図せぬ結果の内容の確認
　意図せぬ結果がどういうものなのか、事実関係を含めてその内容を正確にかつ漏れなく把握する。

(2) 意図せぬ結果の発生の直接的原因の特定
　それが発生してしまった直接的な原因を調査して特定する。この場合、決して発生に至る経緯や経過の説明（弁解）に終始しないように注意すること。

(3) 意図せぬ結果の発生の真の原因の特定
　意図せぬ結果の発生を許してしまった会社のシステム（仕組み）的な欠陥や弱点を調べて特定する。これには「なぜなぜ分析」をするのがよい。たとえば教育訓練不足（あるいは周知徹底不足）を原因とするのは不可（それは何かの結果であって原因ではない）。教育訓練不足（あるいは周知徹底不足）に至った会社のシステム（仕組み）的な欠陥を原因として突いたものならＯＫ。

(4) 意図せぬ結果の処置（応急処置）－修正（手直し）
　意図せぬ結果に応急的に対応し、とりあえず（第一段階として）問題を収束させる。たとえば不良品の場合はすべてを回収し良品を納め直す。あるいは弁済する。

(5) 意図せぬ結果の波及範囲の特定と処置
　その意図せぬ結果が関係している範囲（原因を共通としている範囲など）を調査し、問題・被害の拡大を回避するための必要な手を打つ。たとえば不良品発生の原因が設計（あるいは作業者の仕事の質）にあるのなら、同じような設計手法（あるいは作業者）を用いて作られた他の全製品に対して問題ないかどうかを総点検し、必要な手を打つ。

(6) 是正処置（再発防止）案の評価・判定
　意図せぬ結果の原因（(2)と(3)）を除去する再発防止策を検討する。この再発防止策は意図せぬ結果の発生を許してしまった会社のシステム（仕組み）の不備を直す（ソフトウェア的）か、装置的なもの（ハードウェア）の導入・改良のいずれか（あるいは両方）にする。決して人の規律や注意力に依存したものになってはいけない（たとえば、そのようなミスが今後発生しないように関係者全員に周知徹底する、ではダメ）。そのような是正処置案で実効が上がるか、実施して引合うかを評価し、実施可否を決定する。

(7) 是正処置の実施
　意図せぬ結果の原因に手を打つ。つまり(6)で決定した是正処置を確実に実施する。

(8) 実施結果の記録
　とった処置とその結果を記録する。

(9) とった是正処置のレビュー
　とった是正処置が効いて類似の意図せぬ結果が再発していないかを調べ、その有効性を検証する。

なお、(1)～(8)まですべて記録としても残す必要があります（その都度記録すること。後で思い出しながらの記録は不可）。また、特定の個人の責任を追及する場に決してしてはいけない。

qy8ls3pt7 · Answer

業種問わず有名なのは、QC七つ道具です。

http://www.i-juse.co.jp/statistics/product/func/qc7/

不良品・不具合・エラー・ミス・事故発生時の対応

どのような帳票（様式、書式）を使って処理するか、その名称は会社によって違いますから、そんなものは言っても意味がありません。

業種問わず有名なのは、QC七つ道具です。

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