仕事中のケガでも健康保険が使える場合

仕事中のケガでも健康保険が使える場合があるんですか？
例えば、「5人未満の事業所で事業主が・・・」
そうなんですか？

質問者からの補足コメント

• ご回答ありがとうございます。
  ついでに質問です。
  もし、労災の特別加入をしていて仕事中にケガをしたら、どっちになりますか？

  No.4の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2015/07/13 15:03

• 対象にならなければ、全額会社または本人負担になるんですか？

  No.5の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2015/07/13 15:35

• いざ事業主が業務中にケガをしたら、
  「労働者の立場としての業務中の負傷・疾病として」
  特別加入しているのを使用するのが現実なので、あまり問題にならない。困ることがないのが現実なんですか？

  No.6の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2015/07/13 16:52

No.9 回答者： srafp 回答日時： 2015/07/28 13:27

1　原則

　ご存知のように傷病の原因によって「業務上（または通勤）＝労災保険」「業務外＝健康保険」と区分けされています。
　この時、経営者［取締役、監査役］は労災保険が適用されないので、業務上の病気やケガは民間保険で対処するか、自費で治療等を受ける。

2　特別加入
　これの特例として予てより有るのが「（労災保険）特別加入」の第１種（中小企業）と第２種（一人親方等）。
　そして、特別加入している経営者が「業務上」でケガをした場合には、労災が適用されますね［特別加入制度の趣旨から考えて見てください］。
　因みに、第１種特別加入できる会社経営者は『労働者と同じ環境で作業を行っていることが多いだろう』、第２種特別加入できる一人親方は『一人親方当人が労働者として現場で働いている』という考えから、労災加入が特別に認められたと聞いております。

3　健保側の特例的な取扱い
　特別加入ができる条件が整っていたとしても、特別加入する余裕が無い中小零細企業は破存在します。
　そのような会社の経営者を助けるために平成１５年７月１日に『法人の代表者等に対する健康保険の保険給付について』【保発第0701002号】という通達が発令されました。尚、平成１６年３月３０日に【保発第0330003号】で一部改正されていますね。
　これが適用される経営者［特別加入していないことが絶対条件］が業務上でけがをした場合、健康保険から保険給付がなされます。

★参考★
　○法人の代表者等に対する健康保険の保険給付について (平成15年7月1日) (保発第0701002号) (健康保険組合理事長あて厚生労働省保険局長通知)

健康保険法(大正11年法律第70号。以下「法」という。)は、業務外の事由による疾病等に関して保険給付を行うこととされているため、業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病は、健康保険の給付対象とならない。

一方、法人の代表者又は業務執行者(以下「代表者等」という。)は、原則として労働基準法(昭和22年法律第49号)上の労働者に該当しないため、労働者災害補償保険法(昭和22年法律第50号)に基づく保険給付も行われない。

しかしながら、極めて小規模な事業所の法人の代表者等については、その事業の実態等を踏まえ、当面の措置として、下記のとおり取り扱うこととしたので、その実施に当たり遺憾のないよう取り扱われたい。

記

1　健康保険の給付対象とする代表者等について

被保険者が5人未満である適用事業所に所属する法人の代表者等であって、一般の従業員と著しく異ならないような労務に従事している者については、その者の業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても、健康保険による保険給付の対象とすること。

2　労災保険との関係について

法人の代表者等のうち、労働者災害補償保険法の特別加入をしている者及び労働基準法上の労働者の地位を併せ保有すると認められる者であって、これによりその者の業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関し労災保険による保険給付が行われてしかるべき者に対しては給付を行わないこと。

このため、労働者災害補償保険法の特別加入をしている者及び法人の登記簿に代表者である旨の記載がない者の業務に起因して生じた傷病に関しては、労災保険による保険給付の請求をするよう指導すること。

3　傷病手当金について

業務遂行上の過程において業務に起因して生じた傷病については、小規模な法人の代表者等は、一般的には事業経営につき責任を負い、自らの報酬を決定すべき立場にあり、業務上の傷病について報酬の減額等を受けるべき立場にない。

こうしたことも踏まえ、法第108条第1項の趣旨にかんがみ、法人の代表者等が、業務遂行上の過程において業務に起因して生じた傷病については、傷病手当金を支給しないこと。

4　適用について

本通知は、本日以降に発生した傷病について適用すること。

No.8 回答者： ben0514 回答日時： 2015/07/24 18:08

加入されている健康保険による部分があるかもしれませんが、原則、業務を起因とするけがや病気については、健康保険の利用はできないはずです。

ただ、社会保険被保険者数が５人未満の事業所の役員で社会保険加入をしている場合には、社会保険の健康保険を使うことができるとされる場合もあるようです。

特別加入についてですが、任意のものです。ですので、健康保険の利用の出来ない事業主の業務中のけがなどは、自費診療にて治療を受けることとなります。自由診療の治療費で全額負担となります。

特別加入をしていない経営者は、生命保険や傷害保険、任意の労災で賄おうとするか、自腹を覚悟するか、隠れて健康保険で治療するかと考えていることでしょう。

ただ、知らない方が多いのですが、特別加入には労働保険事務組合への事務委託が必要で、委託料が発生します。
労働保険事務組合になっているような商工会・商工会議所ですと、事務委託費用も高くはないのです。

さらに、特別加入の保険料は、補償を受けたい日給相当で計算します。この保険料の金額で労災の補償範囲が変わるわけではありません。ですので、最低の日給相当で特別加入をしてしまえば、比較的安い保険料で特別加入として業務中のけがも保証されることになるでしょう。

建設業などで下請け事業者の事業主（一人親方を含む）を利用する場合には、特別加入の状況を確認できなければ、事業主を職人として利用できないとしている建設会社などもあるようです。

No.7 回答者： toagoo 回答日時： 2015/07/18 05:24

労災保険を使い、会社負担で治療するのが普通と考えます。

私も爆発するようなギリギリの実験をする事が有りますのでね。
空気が無くても、燃えるガスの製造しますから、操作を間違い
外部に漏れたら、燃焼が止まらない。
労災事故は数回してます(自慢にはなりませんけど）
普段利用してる病院に、労災事故の場合も駆け込みますが、
労災の場合は、違う診察券を作りケガの治療します。
即座に前処理してから、病院に駆け込むから、大したケガはしてない。
２００℃以上の薬液を浴びたけど、即座に冷やしたから、
火傷はしてない。でも病院で検査は受けないとね。後遺症出たら困る

No.6 回答者： chonami 回答日時： 2015/07/13 16:18

>対象にならなければ、全額会社または本人負担になるんですか？

そうなります。
後は民間の保険などでカバーするしかないですね。

No.5 回答者： chonami 回答日時： 2015/07/13 15:16

中小事業主として特別加入している場合、事業主の立場としての業務中における負傷や疾病は対象となりません。

http://www.tokubetukanyu.info/gyoumu.html

労働者の立場としての業務中の負傷・疾病については特別加入の労災で給付が行われます。

No.4 回答者： chonami 回答日時： 2015/07/13 14:26

№3です。

補足として、平成25年10月1日より改正された健康保険法の内容です。

以下参考リンク
http://www.hyogo-kenchiku-kenpo.or.jp/news_pdf/2 …

No.3 回答者： chonami 回答日時： 2015/07/11 06:32

法人の役員の場合、本来は業務に起因する疾病や負傷に関しては労災が適用されないため給付がありませんが、被保険者の数が5人未満の適用事業所で役員と従業員の従事する業務内容が同一と認められる場合は、法人役員に健康保険から給付が行われます。

No.2 回答者： natsuankog 回答日時： 2015/07/10 23:56

仕事中のケガは労災ですので、基本的には健康保険は使いません。

事業者が労災保険に加入していない場合は、健康保険を使う事になります。

原則は全ての事業者は労災保険に加入しなければいけないのですが、例外があります。
詳細は以下を参照して下さい。
http://www.rousai-ric.or.jp/faq/tabid/268/Defaul …
５人未満と言うのは上記に書かれている暫定任意適用事業の条件です。

No.1 回答者： Moryouyou 回答日時： 2015/07/10 23:48

仕事中であるなしに関わらず、

何かの健康保険に加入していれば、
健康保険は使えます。

質問の主旨が分かりません。

使えない場合というのが
どういう状態を想定されているのか？
ご教示願えれば幸いです。