未破裂脳動脈瘤？について

Question

先日　妻が別の病気で入院した妻、手術後に猛烈な頭痛が続いたためCTによる検査をしていただきました。
その際に　動脈瘤？と思しき部分が検出されたため、再度の検査としてMRIを実施しましたが、はっきりしない情況。そこで再度CTを実施するもいまだはっきりしない情況です。

そこで以下の点について、識者の方のご意見などいただけないでしょうか？

(1)検査を繰り返した場合にはっきりした結果がでるものなのでしょうか？　


(2)未破裂動脈瘤の治療方針を検討するためには、複数のお医者様にお話を伺いたいと考えております。現在の診察医に対して、セカンドオピニオンの意思をお伝えする場合は、どの段階が適当でしょうか？（いまの時点でも問題ないか？）
また具体的に、どのように依頼すべきでしょうか？


現在の診察医とも、相談して決めたいと思いますが、いろいろの人のお話を伺いたいと思っています。

よろしくお願いいたします。

gogosmart · Accepted Answer

最後に、得られた情報の範囲内での私の考えを述べます。

動脈瘤の、
大きさ：3mm位→大きさとしては破れにくい大きさである。
部位：中大脳動脈→部位としては破れにくい部位である。
形：口が広い（私たちはbroad neckと言います）→血管内手術はやりにくい。また、クリップも血管形成的にかけなければいけない可能性がある。クリップ自体がかけられず、周囲に綿を被せて接着剤で固めるラッピング or コーティング術で終わる可能性がある。
形：主治医の先生が頭痛と動脈瘤を結びつけて考えていないということは瘤の形が破れにくいものなのかも知れない。

以上より、３ヶ月後の再検査を勧めて今回は経過観察にする可能性が高いと思います。

＞その病院の集まりで議論にあがった際も、はっきりとした結論が出なかったと聞いております。

　複数の脳神経外科医が見ても迷うような症例（こういったことは稀ならずあることなのですが）ですから、やはり主治医の先生とよく話し合うことが何よりも大切です。どちらの治療方針が正しいということを言うのは難しいと思います。

　太田先生の「脳神経外科学」には

　「（未破裂脳動脈瘤の）手術は予防的なものであり、いかなる合併症や後遺症も許されない。その点から脳神経外科医ははっきりしたpolicyを持っている必要がある」

と書かれています。ですから「未破裂動脈瘤は基本的には治療しない」という現在の病院の方針も決して間違いではありません。私が以前勤務していた救命救急センターをもつ大きな総合病院でも脳外科の手術全体は年間300件ほどありましたが未破裂脳動脈瘤に対しては基本的にはそのような方針でした。

　現在私がいる大学病院では、破れそうなものに対しては患者さんと話し合って治療を行っています。動脈瘤手術件数も今手元に資料が無いのですがそれなりにあります。しかし稀ですが中には治療後に後遺症を残してしまう患者さんがいらっしゃるのも事実です。

　なかなか不安を取り除いてあげられるようなことを書くことができなくて非常に申し訳ないのですが、よく話し合って納得した上で治療方針を決定していただければと思います。

gogosmart · Answer

>しかし、すでに破裂した可能性が否定できないという事ですよね。

 正直申し上げて、今回の奥様の頭痛が動脈瘤破裂によるものなのか、或いは別の原因によるものなのかという点については私は判断しかねます。

　確かに福島先生の著書には「くも膜下出血は、電話で症状を聞いただけでも診断できる病気です。」と書かれているかも知れませんが、それは典型的な症例の場合のことであって、今回のように周術期という特殊な状況下においてはその判断は難しいと思います。お話を聞いただけでは何とも言えないと思うのです。クモ膜下出血に伴う頭痛の特徴の中で「ある瞬間に突然発症する）という点は非常に重要だと思いますが、この点については今回はどうだったでしょうか？

　ところで結局今回は実際に動脈瘤は存在したということで宜しいのでしょうか？その大きさ、部位、形はどうだったのでしょう？ご存じのように動脈瘤は大きさや部位、形によって破裂率が異なります。今回の頭痛が動脈瘤破裂によるものであったかどうかは、最終的には症状と動脈瘤の所見を見て総合的に判断するしかないと思います。その時に脳神経外科医の知識と経験に裏打ちされたカンは非常に大切なのです。

（上記理由により「実際に奥様を診察されている主治医の先生の判断が最も信頼できるのではないかと思います。」と前回は書かせていただきました。私の先輩のベテランの脳外科医は「クモ膜下出血の患者さんは顔にそう書いてある」と言います。私も何人もの頭痛の患者さんを診察してきましたが、クモ膜下出血の患者さんは顔を見るだけで何となく分かるものであり、先輩医師の言わんとしていることを理解できます。医師の診察能力というものは以外と侮れないものです。）

　すいません。私は実際に診察をしたり、写真を見せていただいた訳ではありませんので、奥様の頭痛と動脈瘤破裂の関係についてはネット上ではこれが精一杯の回答です。
やはり納得行くまで主治医の先生と話し合われるのが良いでしょう。それで納得がいく説明が貰えなかったり、他の医師の意見も聞きたいと言うことであればやはり紹介状と画像の貸し出しを持ってセカンドオピニオンを求めるのが良いと思います。

＞すでに破裂したと考えた場合に、それによる影響
これについては、今現在症状が何もなければ、動脈瘤が新たに破裂しない限りは、今から何か障害が生じることは無いでしょう。動脈瘤があった場合には、破裂を予防するためには、高血圧を避けることが大事です。既に高血圧がある場合はその治療が必要ですし、急激に血圧が上がるような状況は避けるべきでしょう。


　動脈瘤に対して治療を行うにしても、経過観察するにしてもお二人が十分納得されて、良い結果になりますことを願っております。

　疑問点がありましたら遠慮無くご質問下さい。

gogosmart · Answer

(1)ご指摘の如く、私の前回の回答の中の

「・いったん破裂した動脈瘤は未破裂動脈瘤と比べれば破裂率は高いです。しかし破裂から１ヶ月ほど経ってしまえば、その後の再破裂率は未破裂動脈瘤と変わらないという話もあります。」

という部分は、奥様の頭痛が動脈瘤の破裂あるいは動脈瘤からの小出血によるものであったと仮定してのものです。今となっては実際に奥様の頭痛の原因が何であったのかを判断するのは難しいでしょう。そのときの頭痛の発症様式や痛みの程度・性状などから推測するしかないと思います。実際に奥様を診察されている主治医の先生の判断が最も信頼できるのではないかと思います。

因みに脳神経外科医のバイブルとも言える「脳神経外科学　太田富雄著　金芳堂」によれば脳動脈瘤破裂時に見られる症状として、
「・・・非常に軽いものでは、軽度の髄膜刺激症状（頭痛、特に後頭部痛、嘔気、嘔吐など）を来すのみで、意識を失うことはない。髄膜刺激症状として項部硬直（注：首が硬くなって前屈させたりすると背筋に痛みが走ったりする症状）は必発である。ただし出血直後は見られず、ときに２４時間たって出現することもある。・・・（中略）・・・・いずれにせよ動脈瘤破裂により突然襲ってくる頭痛発作は、今までに経験したことのないほど強いもので、”頭をハンマーで殴られたような痛み”とか、”頭に雷が落ちたような痛み”などと表現する。普通、仕事をしていても続けられないほど痛む。・・・・」
と書かれています。突然ある瞬間に“ガーン”と始まるということと、経験したことが無いような激しい頭痛である、という２点がポイントだと思います。嘔気・嘔吐も伴うことが多いです。

(2)動脈瘤が未破裂の状態ならば、動脈瘤が存在するだけで頭痛が起こることは基本的にはありません。未破裂脳動脈瘤は基本的には無症状です。（動脈瘤が急速に増大して非常に大きくなれば、頭蓋内圧亢進症状としての頭痛は起きることもあります。また、動脈瘤の部位によっては眼の動きが悪くなったりもします。しかし今回のケースははこれらには該当しないでしょう。）

(3)動脈瘤が破裂したという確実な徴候があれば、基本的には全例が治療の適応です。しかし今回のように破裂したかどうか検査しても分からない場合（まだ脳血管撮影はしていませんが・・・）は、即治療ということにはなりません。また、明らかにクモ膜下出血を起こしていても脳血管撮影で動脈瘤が見つからなければ（２％の確率で発見できないことがあります）、何回か検査はやり直すにしても、治療しない（というよりできない）で様子を見ると言うこともあり得ます。

以上の回答でいかがでしょうか？疑問点があればまたご質問下さい。

gogosmart · Answer

再度回答致します。

以下のURLはＵＣＡＳのホームページです。一度ご覧になって見てください。

・いったん破裂した動脈瘤は未破裂動脈瘤と比べれば破裂率は高いです。しかし破裂から１ヶ月ほど経ってしまえば、その後の再破裂率は未破裂動脈瘤と変わらないという話もあります。
　ですから、前回の頭痛から時間が経っているのならば、とりあえず今回は緊急性は無いでしょう。

（本日はこれから自分の病院で外来を行わなければいけないので、これにて失します。とりあえずは簡単な回答まで）

参考URL：http://ucas-j.umin.ac.jp/

gogosmart · Answer

脳神経外科医師です。

　「手術後の猛烈な頭痛」と疑われている動脈瘤とは完全に無関係である、ということを前提に回答致します。
（何故なら、動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の頭痛あるいは動脈瘤からの小出血による警告頭痛の場合には話は全然変わってくるからです。）

　あくまでも想像ですが、最初のCT検査は脳の断面のみの撮影だったと思います。この検査は脳を全体的に見渡せるものですが血管を直接写す検査ではありませんので、動脈瘤検査を目的にした場合においては正確さを欠きます。動脈瘤にある程度の大きさがあったときに脳神経外科の医師や読影力のある他科の医師がCTを見て初めて発見できるぐらいだと思います。また血管の蛇行した部位によっては、あるいはたまたま写った角度によっては、動脈瘤が無くてもあるように見えることがあります。

　普通のCTの検査で動脈瘤が疑われたときはどうするか・・・。通常は次にＭＲＡを行います。これはMRIの機械を使って血管を撮影する検査です。通常は造影剤を使わずに撮影するので安全です。この検査は血管自体を写すことができるので大きな動脈瘤ならばほとんど見つけられます。しかし小さな動脈瘤であったり、血管の蛇行部位だったりすると判断が難しいことがよくあります。

　通常次に行うのは、造影剤を注入してCTの機械を使って撮影する３Ｄ－ＣＴＡです。造影剤を使うと稀ながらアレルギーを起こす人もいるので、危険性が高い分MRIよりも後回しにされることが多いです。この検査も血管を直接写せますが、動脈瘤を100%検出できるわけではありません。

　機械の善し悪しによって、検査の精度は大分変わってきますが、概ねＭＲＡよりもＣＴＡの方がより綺麗な写真が撮れるのではないかと思います。

　今回のケースは以上の検査を一通り終えたところなのではないかと思います。次にその結果について述べたいと思います。

(1)最初のCTで動脈瘤が疑われたが、その後のMRI、CTで動脈瘤が見つからなかったとき
→動脈瘤の存在は否定的でしょう。

(2)ＭＲＩ、ＣＴＡで動脈瘤があるように見えるががはっきりしないとき、或いは動脈瘤があっても非常に小さいとき
→時間をおいてから（１～３ヶ月後あるいは半年後）再度ＭＲＡ若しくはＣＴＡを行うことが多いです。再検査によって動脈瘤が大きくなっていたりすれば分かりますし、差撮影状況が違えば、動脈瘤の有無がはっきりするかも知れません。変化が無いようならばそのまま様子をみても良いかも知れないし、１年に１回くらい検査をして様子をみていっても良いと思います。

(3)動脈瘤が疑われるとき
→脳血管撮影（angiography;アンギオ）を行います。現在のところ血管の状態を一番正確に判断できる検査です。しかし少し大がかりな検査であり、0.7%前後の確率で脳梗塞や造影剤アレルギーなどの危険性を伴うこと、体の中にカテーテルを挿入するなど患者さんにとって侵襲があること、などから本当に必要なときのみ検査を行うのが普通です。

　今回のケースはおそらく(2)でしょうから、時間をおいてての再検査を主治医の先生から勧められるのではないでしょうか。またＭＲＩ、ＣＴの結果によっては脳血管撮影を勧められる場合もあると思いますので、それについては主治医の先生と良く話し合って行うかどうか決めて下さい。

　もしも未破裂脳動脈瘤があってもそれが破裂する確率は0.5％/年程度です（2001年から日本で行われているＵＣＡＳという大規模調査の2003年4月までの中間報告による）。動脈瘤の大きさや形、部位などによっては破裂しやすいものもあってすぐに治療をした方が良いものもありますが、全体としてはそれほど高い破裂率では無いことが分かるでしょう。一方、手術や血管内手術などの治療による合併症は同報告によれば全ての施設を平均して５～６％です。

　ですから、未破裂脳動脈瘤に対して治療するべきかどうかは今現在脳外科医の間では検討中の問題なのです。破裂率は低いけれど、いったん破裂すると社会復帰率は１／３のみという事実も判断を難しくしています。数年たってＵＣＡＳの最終結果が出れば治療の標準的な考え方がもう少し定まるでしょう。それまでは現在のように主治医の先生の考え方と患者さん本人の意思に基づいて話し合った結果で治療方針が決めていくしかないと思います。

　今回のケースについても良く主治医の先生とよく話し合って下さい。セカンドオピニオンについては、「他の先生の意見も聞きたい」と言えば、紹介状と貸し出しの写真を用意してくれるはずです（言い出すのはどのタイミングでも大丈夫ですよ）。

長々とした回答で失礼致しました。

misachi395 · Answer

＃１です。
脳アンギオとは「脳血管造影」のことで、血管に造影剤（X線でみると白く血流が確認できる薬剤）を流して検査する方法です。ただ厳密には、人によってですがこの造影剤にアレルギー反応を示す人もいますし、検査中に血管に傷をつけてしまう場合もあります。もしその検査を受けるとなったら、医師から詳しくその目的や奥様の状況、副作用となる危険性などを確認してください。
また、脳血管造影は前述したとおり、大きな治療意義・成果もありますが、危険も多少あるので、CTやMRIで兆候が見られた場合、または必要だと判断された場合に行われると思います。
いずれにしても、まずは今の病院の医師とじっくり話をして、疑問や不安をひとつずつ確認されますよう。また、そういった家族の言葉に充分応えてくれる信頼できる医師でありますよう願います。

転院・セカンドオピニオンについては、現状の奥様の治療や体力など総合的に判断されますよう。。。
『自信なし』にチェックしたのは、私は医師ではなく看護士であること、また現場を離れて3年たっているためです。くれぐれも（特にこういった場ではかえって危ないこともありますので）実際の医師とのコミュニケーションを密に取られますように。

misachi395 · Answer

（１）についてですが、CT・MRIの結果は断面図として写真に現れますので、そのスライス（断面にする厚さ）や技術者、解読する医師の技量に左右されることがあります。誰が見ても判断されるような大きいものでない場合、そんな感じもあるけどもう少し様子を見てからもう一度確認してみないとなんともいえない・・・という状況は有り得ます。また、その「様子を見て・・・」というのも、決して無責任な先延ばしではなく、安易に積極的な治療に踏み切った場合の危険性も考慮されてのことです。
時期を置けば、そのこぶが少々大きくなるので、診断が寄り確実なものとなりえる可能性もあります←家族にとってはそこまで放っておいて欲しくないという心情なのですが、逆に言うとそこまで深刻な状況ではない可能性だということで。前述したように行われる処置の弊害も考慮しなければならないのです。

（２）
（１）の確認も含めて、造影検査を行う可能性が出てくるかもしれません。脳アンギオと呼ばれるもので、手や足の血管から細い管を挿入しながら、脳の血流をレントゲン下で確認するもの。この検査の時にこぶが発見されれば、そこへアルコールなどを注入して、こぶへの血流を遮断して破裂しない処置をとることもあります。コレが不可能なら、手術など大掛かりな処置がとられますが、現時点で良くわからない状態であるようなので、そのアンギオによる確認と止血が行われるかもしれません。現場を離れて3年ほどたちますが、おそらくその方法は変わりないかと。弊害の少ない方法（より細いチューブ・安全な薬品を使うなど）は出ていると思いますが。

セカンドオピニオンを探すとしても、発端となった疾患とその治療の流れも重要な情報となりますので、現状では紹介状があったほうが良いと思います。ご本人の身体への負担（同じような検査を避ける、例えば採血なども比較的新しいデータがあれば不要となるので、痛みや緊張を防げる：ただ全くそれがなくなるとは言い切れませんが。紹介状は、仕事や子供などなんとでも理由をつけて「通うのに便がいい病院に行きたいから」と言えばおそらく大丈夫だと思います。

もし今の病院に特別不都合がなければ、そのまま経過観察という感じでも良いかと。そのこぶが破裂したら・・・と危惧するお気持ちはお察ししますが、もとの病気の治療を確実に受けつつ、こぶがあるかもしれない状態に対応できるのなら、このまま入院などして、そのこぶについての成り行き・方針などをしっかりとお話されたほうが良い気がします（あくまで個人的に）

未破裂脳動脈瘤？について

最後に、得られた情報の範囲内での私の考えを述べます。

>しかし、すでに破裂した可能性が否定できないという事ですよね。

(1)ご指摘の如く、私の前回の回答の中の

この回答への補足

再度回答致します。

この回答への補足

脳神経外科医師です。

この回答への補足

＃１です。

（１）についてですが、CT・MRIの結果は断面図として写真に現れますので、そのスライス（断面にする厚さ）や技術者、解読する医師の技量に左右されることがあります。

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