納得できない高度障害について

数年前に父が脳腫瘍の手術を受け、その後遺症として右半身麻痺、失語症となってしまいました。保険会社から、医療費、入院保証などの支払いは受けました。その保険に「高度障害」という特約(?)が付いており、コールセンターで事情を説明すると、その程度では高度障害になりません・・とのこと。

最近になって、保険の更新のため来られた会社の人のアドバイスにより、高度障害の請求をしました。すると審査する方が来られ、また当時の医師にも話を聞きにいかれました。
で、高度障害とは認められないとの審査の結果が出ました。
高度障害はケースバイケースで判断されるらしいですが、おおよそ次のような状態です。

「眼視力を全く永久に失った状態や言語機能やそしゃく機能を全く永久に失った状態、両下肢とも足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失った状態など」


父の場合、「言語機能」と「右半身麻痺」がポイントでした。当時の診断書には「失語症」「右半身麻痺」と明記されています。

審査結果では「単語を発することができる」ため、該当しないとなっておりましたが、父は自分の孫の名前さえ言えません。「ごはん」も言えません。
(そしゃく機能は全く問題なく）こちらの問いに対して、「ああ」とか「おお」とかその程度の言葉はでてきます。

右半身（手足）は全く動きませんが、リハビリによって着替えは一人でできるようになっています。杖をついて何とか一人で歩ける状態です。

再度、審査をしてもらおうと思うのですが、何かよいアドバイスをいただけないでしょうか？

そもそも、医療費を請求した時点で保険会社として審査する義務はなかったのでしょうか？（退院後３ヶ月後、６ヶ月後の状態であれば、恐らく適用されていたと思います）
請求しなかった私が馬鹿だったのでしょうか？
よろしくお願いします。

No.3 ベストアンサー 回答者： dod1972 回答日時： 2005/02/16 21:00

大変ですね・・・・

さて、高度障害保障の件ですが、それは死亡保険に付いている高度障害保障で、高度障害時に死亡保険金と同額の保険金が貰えるというものですよね？（それとも、死亡保険に付いてなくて、他の保険に付いている高度障害保障ですか？）

死亡保障の高度障害保障についてですが、残念ながら、＃２の方のおっしゃる通り、相当重度でないと高度障害状態にはなりませんので、再審査しても駄目です。（詳細は、お手元の保険約款をご覧ください。）両目失明とか、両肢不随とかその他の事項が書いてますが、その状態には当てはまっていないです。

＞右半身（手足）は全く動きませんが、リハビリによって着替えは一人でできるようになっています。杖をついて何とか一人で歩ける状態です。

との事ですが、回復できるようなご病状でしたら、退院後３ヶ月くらいの時点でも、とても高度障害には認定されません。高度障害は、重度の障害状態で、回復見込みなく、ほぼ死亡状態に準じるので、死亡保険金と同額をお支払いする、とお考えください。

なお、ご加入の保険に、傷害特約や、介護保障が付いていたなら、その状態によって一時金や年金が出たものと推察されます。（その他、悪性脳腫瘍なら、ガン保険も。）

補足ですが、医療保険・死亡保険に多額入っていても、重度の要介護状態になったとき、医療保険は出ないわ、死亡保険は出ないわ、それなのに介護費用はかかって、なんの為に保険かけてきたの・・・・といった事になる方が少なからずいらっしゃいます。公的保障だけでは賄いきれないのが介護リスクです。


＞そもそも、医療費を請求した時点で保険会社として審査する義務はなかったのでしょうか？

あなた様側から保険金請求しない限り、保険会社は対応しません。親切・身近な担当者がいれば、その方が、被保険者の加入保険を把握して、適切なアドバイスをして、給付漏れなきよう配慮できるのですが、通販の保険、担当者が辞めて宙ぶらりんの保険とかは、得てして請求漏れはあります。

なお、公的な障害状態と、保険会社の障害認定基準は、近いものの必ずしもリンクしてません。あくまでも保険給付適用上の障害認定基準は、給付手続きでの診断書に基づき、保険会社がご加入の約款での基準にて給付決定しますので念のため。

No.2 回答者： noname#11466 回答日時： 2005/02/16 16:56

一般に生命保険の高度障害は「ほとんど死んでいるに近い状態」に出るだけなので、かなり狭き門です。

それよりは公的年金の障害年金の請求がまだであれば、そちらの手続を進めて下さい。
こちらは国民年金は２級まで、厚生年金や共済年金であれば３級まであり、ご質問の状態であればどれかの級には該当するでしょう。
請求はまず主治医に相談し、社会保険事務所で手続きします。ただ病状改善の余地があれば、受給開始まで１．５年の待機期間があるでしょう。

あと、お父様が健康保険（社会保険の健康保険のこと、国民健康保険は非該当）に加入していれば、傷病手当金というものがもらえます。これはそれまでの給与の約６割をもらえる物です。こちらもこちらから手続きしないともらえません。

基本的に保険と名の付くものは公的年金にしても民間の保険にしても、請求しなければもらえないと言うのが基本になっています。

この回答へのお礼

ご丁寧にありがとうございます。

お礼日時：2005/02/16 17:41

No.1 回答者： martinbuho#2 回答日時： 2005/02/16 16:30

お気の毒ですが再審査しても勝ち目はなさそうですね。

しかし、やれることは全てやって見るべきでしょう。

１．病院の落ち度は全くないのかどうか。

２．市役所の介護保険課なども相談に乗ってくれると思います。

３．保険は請求に基づき審査して支払われるはずです。

４．重度障害は保険会社が決めることではなく、医師の
判断だと思われるので、直接執刀した医師に確認したほうが良いのでは？

法的に細かく規定されていますので医師に納得いくまで
説明を求めるのが良いと思います。

１　重度障害とは、疾病または不慮の事故によって、労働基準法施行規則別表第2の身体
　傷害等級表の第1級、第2級および第3級の(2)、(3)、(4)のいずれかの身体障害の状態
　であると、医師が診断したものをいいます。
２　身体傷害等級およびその内容
（1）　第１級傷害
(1) 両眼が失明したもの
(2) そしゃくおよび言語機能を廃したもの
(3) 神経系統の機能または精神に著しい傷害を残し、常に介護を要するもの
(4) 胸腹部臓器の機能に著しい傷害を残し、常に介護を要するもの
(6)　両上肢を肘関節以上で失ったもの
(7)　両上肢の用を全廃したもの
(8) 両下肢を膝関節以上で失ったもの
(9) 両下肢の用を全廃したもの
（2）　第2級傷害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(1) 1眼が失明し、他眼の視力が0.02以下になったもの
(2) 両眼の視力が0.02以下になったもの
(2)-2神経系統の機能または精神に著しい傷害を残し、随時介護を要するもの
(2)-3胸腹部臓器の機能に著しい傷害を残し、随時介護を要するもの
(3) 両上肢を腕関節以上で失ったもの
(4) 両下肢を足関節以上で失ったもの
（3） 第3級傷害
　　(2)　そしゃくまたは言語の機能を廃したもの
　　(3)　神経系統の機能または精神に著しい傷害を残し、終身労務に服することが
　　　できないもの
　　(4)　胸腹部臓器の機能に著しい傷害を残し、終身労務に服することができないもの

この回答へのお礼

ありがとうございます。
医師の判断が大きいのでしょうか？
その医師とは術後からいい関係ではないので、相談しても難しいかもしれません。

お礼日時：2005/02/16 16:42