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5/28に体調が悪くなり、
5/29から6/14まで欠勤。
5/31が初診日で、傷病手当金の療養担当者記入用について

・発病または負傷の年月日のところは5/29

・労務不能と認めた期間には6/1~6/14となっています。

[質問1]
この場合、待期期間の3日間はどこになるんでしょうか?

[質問2]
診療日及び入院していた日を〇で囲んで下さい。というところで、労務不能期間には6/4~6/14と記載してあるのに、〇は6/4と6/11にしてあります。これは、病院の記入ミスでしょうか?

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A 回答 (5件)

傷病手当金は、健康保険法第99条第1項で規定されています。


以下のとおりです。

「被保険者が療養のために労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。」

ここで、この解釈に関して、次のような疑義が生じていることと思います。

1.「療養のために」とは?
2.「労務に服することができないとき」とは?
3.「その労務に服することができなくなった日」とは?

厳格に考えてゆくと、療養は、その傷病のために初めて医師の診察を受けた日(初診日)から始まります。
健康保険法で「療養の給付」といった言葉がありますから、要は、診療報酬請求が伴うこととなった最初の診察日から療養が始まる、ということになるわけです。
すると、5月31日が初診日ですから、少なくとも、ここから「療養」が始まったと言えることになります。

一方で、療養が始まった日がそのまま労務不能の開始日になるとは限らず、療養担当者(医師)が、その労務不能を判断することになります。
医師の判断によると、6月1日から6月14日までですね。

したがって、「労務に服することができなくなった日」とは、この考え方でゆくと、6月1日になります。
ですから、厳格に考えると、ここ(6月1日)から起算して3日を経過した日、つまり、第4日目である6月4日から傷病手当金が支給される、という解釈になってきます。
(待期3日間とは、6月1日から6月3日まで、ということになります)

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一方で、「初診日前には療養の給付はなく、かつ、労務不能であるか否かを医師は証明しようがないが、現に労務に耐えられない(労務に服することができない)わけであったのなら、傷病のために連続して休み始めた最初の日から数える」という考え方も、これはこれとして、ちゃんとあります。

いわゆる「社会的通念」という考え方で、「一般に、傷病で長期間連続して休むことになるときはこうなるものだ」という常識に拠っています。
待期3日間には有休日や公休日を含めても良く、必ずしも労務不能だと証明することを要しないわけですから、ある意味で現実的な考え方でもある、と言えます。

また、この考え方は「匙加減」ということにもなり、回答2や回答3の解釈がそれに当たると思っていただいても、差し障りないと考えます。

さらに、現実には、その人が就いている実際の職務内容を保険者が調査し、療養担当者の判断(「意見」と言うほうが適切だと思います)との間で総合的にすりあわせた上で、傷病手当金の計算に際しての労務不能期間の決定を行ない、傷病手当金の支給の可否を決めます。

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ただ、いずれの場合でも、申請書の記載内容にしたがうことになっていますので、どうやら、私が「厳格に考えると‥‥」と書いた内容に沿った支給になってしまうかもしれません。
6月1日から6月14日までを「労務不能期間」かつ「申請期間」とする、という内容になってしまっているためです。

あなたが挙げているサイトの内容は、厳格な解釈に拠るものです。

とはいえ、社会的通念と言いますか匙加減といいますか、保険者によって、解釈にばらつきがあるのが現実です。
どちらが正しい・間違っている、と一方だけを決定することはむずかしく、結局、その人の就いている実際の職務内容に即して判断するしかなくなるのかもしれません。

以上のように、こればかりは保険者の判断にしたがっていただくしかないのではないか、と思います。
あなたが希望されるような答えではなかったかとは思いますが、あしからずご容赦下さい。
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この回答へのお礼

いやほんとものすっっっっっごくわかりやすかったです!
素晴らしい回答ありがとうございます!!!!

お礼日時:2021/07/09 09:28

第一段階の判断は健保事務所が行います。


不服がある場合は社会保険審査官へ審査請求ができます。
その決定に不服がある場合は社会保険審査会へ再審査請求ができます。
その決定にも不服である場合は裁判となり、最終的には最高裁で決定されます。
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A1.


傷病手当金でいう労務不能期間の、その直前の連続する欠勤3日間を待期と考えるので、素直に、5/29・5/30・5/31だとするのが普通です。
また、必ずしも 5/29・5/30 に診察を受けている必要はなく、労務不能期間の前に初診日があれば足ります。
但し、協会けんぽや健康保険組合といった「保険者」(健保事務所という言い方よりは、保険者という言い方のほうが良いかとは思います)の判断次第(いわゆる匙加減)だという側面もあります。

A2.
病院側に確認していただくしかないと思います。
基本的には、労務不能期間 6/1~6/14 の内で実際に診察をした日に○が付きます。
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この回答へのお礼

それではこのサイトに書いてあることは誤りでしょうか?

https://www.google.co.jp/amp/s/manetatsu.com/202 …

抜粋↓

【初診日前】

支給申請書には、初診日(療養の給付開始年月日)を記入する欄があり、それ以前の過去の日付の治療等については、医師の証明がいただけないのが一般的です。

つまり、仕事を休んでいたとしても病院にかかるのが遅ければ、その分の傷病手当金は受け取れないということです。「長期間休むかもしれない…」と思う場合には、早めに受診しておくのがポイントです。

お礼日時:2021/07/08 20:25

5/29~5/31でしょう。


診察日ではなく、その傷病が原因で欠勤した日です。
5/31が初診なので、医師にとってはそれ以前の証明ができないだけですから、継続して欠勤ですし、認められると思います。あとは健保事務所のさじ加減。
だめだったら5/31からでしょう。
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この回答へのお礼

それではこのサイトに記載されていることは誤りでしょうか?

https://www.google.co.jp/amp/s/manetatsu.com/202 …

【初診日前】
支給申請書には、初診日(療養の給付開始年月日)を記入する欄があり、それ以前の過去の日付の治療等については、医師の証明がいただけないのが一般的です。つまり、仕事を休んでいたとしても病院にかかるのが遅ければ、その分の傷病手当金は受け取れないということです。「長期間休むかもしれない…」と思う場合には、早めに受診しておくのがポイントです。

とあります。

お礼日時:2021/07/08 20:24

傷病手当の支給条件


・連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
…支給されるのは休業4日目から

診療日及び入院が不明です
病院のミスかどうか判断できません。
疑問に思うなら 病院に確認してください
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この回答へのお礼

何日から何日が待期期間ですか?
5/29~5/31が待期期間と言う方と、医者の書いた日付の6/1~6/4が待期期間といういう人がいるのでどちらかわかりません。

お礼日時:2021/07/08 13:45

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