高血圧の既往症がある患者が、強い胸の痛みを訴え、顔面蒼白・血圧低下していて、心電図上は異常なし、胸部レントゲンでも異常なしだった場合、どのような疾患を疑い、次に行う検査は何ですか。それとも、特に異常なしと判断しますか。
 ケースバイケースで異なるやも知れませんが、一般的、又、お答え頂いている先生個人の意見も聞かせて下さい。よろしくお願い致します。

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A 回答 (4件)

大動脈解離 当然あり得ます。


真っ先にあげてもよかったかもしれません。
心筋梗塞や肺塞栓症を含め、これらの疾患の診断に、胸部のレントゲンとか心電図は非常に重要ですが、典型的な所見が出ないことも多いので、自覚症状や診察所見、血液検査などを総合的に判断して、遅れることなく次の段階の検査にすすむことが重要だと思います。

この回答への補足

 またまた補足で申し訳ありません。先生の専門等はわかりませんが、私の質問に対しての先生の回答どうりではなく、医師のレベルによって先生が指摘されたような検査(特に「遅れることなく次の段階の検査にすすむことが重要だと思います。」)を怠る医師もいますでしょうか?

 つまり、心電図異常なし、レントゲン異常なしだった場合に、他の検査をしないで「特に異常なし」と判断する医師はいるのでしょうか? またそういう医師がいるとして、今回の例の場合、「次の検査にすすむ」「特に異常なし」どちらが、一般的な所見なのでしょうか?

 個人的には、もし「特に異常なし」と見る医師が多いとすれば、先生の言われるように、遅れることなく次の段階の検査にすすまなければ、大動脈解離(特に急性)
は発見できないのがあたりまえということに繋がるような気がしますがいかがでしょうか?

 補足でありながら、別の質問のようになってしまって申し訳ありませんが、よろしくお願い致します。

補足日時:2001/08/28 23:55
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生命の危機に瀕する可能性のある疾患、すなわち急性大動脈解離、肺塞栓、心筋梗塞を念頭に置き、すぐさま造影CTをおこないます。

当然、血圧低下があるので、ICUへ収容します。ショックの患者を診て異常なしは無いと思います。
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この回答へのお礼

 回答有難う御座います。やはり、異常なしとは判断しないみたいですね。検査としては造影CTを行うわけですね。 有難う御座いました。
 

お礼日時:2001/08/29 11:50

cool104さんはカウンセリングもなされるとおっしゃておられるのでパニック障害でこのような方がおられたのでしょうか?


さて、本題に入りますがこの様な場合臨床家としての感の様なものがかなり重要となると思います。ある種の重篤感というかそうゆうものがあるかが問題になると思います。おっしゃっている血圧低下がどの程度かわからないのですがショック症状やプレショック症状であるなら普通帰宅させる医者はいないでしょう。
血圧がそれほど低いとはいえず頻脈もないような場合が問題でしょう。冷汗の有無、痛がり方の程度、場所、また痛いところが移動していないか、左右の脈圧の差がないか、触診で急性腹症の疑いがないか、聴診で気胸の疑いなどを素早く鑑別していきます。大抵はその時点で疑わしい疾患が絞られてきますが心電図や胸部写真、血液生化学は一応最低限とっておきます。
さてこれでも異常がないばあい先ず侵襲が少なくて有益なエコーとなるでしょう。心筋梗塞の場合壁運動の変化がみられるし、解離性大動脈瘤の場合も大動脈基部に近い所に解離があればわかります。また腹部大動脈に解離があってもわかるので有益です。右心系が張っていれば肺塞栓も疑って検査を進められて便利です。
それでも異常がなかった場合、あとは痛みが軽快せず重篤感があればとりあえず入院させて数時間毎に採血などをして経過を見ます。心筋からの逸脱酵素などを見ていきます。左冠動脈の前下行枝の99%狭窄でも心電図にほとんど所見がでないことが実際あるからです。動きがみられれば緊急心カテです。また狭心症のリスクが高い人も準緊急で正規の診療時間内で心カテをくみます。
解離生大動脈瘤についてはどちらかというと専門なので痛む場所が移動したり、左右の脈圧が違ったり、痛がり方が重篤であったり、聴診で大動脈弁に逆流がある場合があったり、突然発症して背中が引き裂かれるような感じなどと訴えたり、とにかく理学所見でピンとくるものがあって・・・
そういう場合は迷わず造影CTをとります。保存療法が良いか、緊急手術がよいか鑑別できますし、手術の術式も上行置換か上行弓部か、主要な分枝が真腔からでているか偽腔からでているかなど情報が豊富です。
とまあ僕の場合はこんな感じで診療してますがもっと優秀なかたがたくさんおられますのでそちらを参考になさってください。
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この回答へのお礼

回答有難うございます。少々、胸の痛みを調べるケースが発生して、質問させていただいた次第です。私が専門でないので、うまく質問の意味が解かっていただけない部分もあり先生方にご迷惑お掛けしております。エコ-・造影CTが重要のようですね。有難うございました。

お礼日時:2001/08/29 11:43

急性の胸痛からショックをきたす疾患で、胸部のレントゲン写真と心電図に異常が認められない場合、心筋梗塞を念頭におきつつ、急性の肺塞栓症を疑います。



次に行う検査は、心筋梗塞との鑑別をかねて心臓の超音波検査を行います。これで、心臓の壁運動に局在性の低下がなく、右心負荷が強ければ急性の肺塞栓症が強く疑われますから、確定診断のために肺の血流シンチグラムや血管造影の検査をします。(当然、これらはショックの処置をしながらということになりますが)もちろん、他にも疑うべき疾患はあると思いますが、まずこの二つの疾患の可能性は考えるべきでしょう。

蛇足ですが、前の質問との関連でいうと、肺の血流シンチグラムや血管造影の検査は急性肺塞栓症の診断に特異的な検査ですが、胸部レントゲン写真や心電図は急性肺塞栓症の診断に特異的な検査ではないということがいえます。

この回答への補足

前回の回答に続き、誠に有難う御座います。大動脈乖離などはありえますか?

補足日時:2001/08/28 22:21
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実験で冠動脈を縛り、そのダメージを観察すると、血流を止めた時間や部位により心筋の致命的な状態が変わります。

10分程度停止し、その後血液を流れる状態に戻すと、霜降り状に心筋の死亡した部位と生き残った心筋が混ざって観察されます。完全に長時間停止すると、その部位は完全に駄目になり、心臓が機能不全になりますが、部分的なときはある程度障害が残るものの機能できるのです。

急性心筋梗塞は何かしらの原因で血流が阻害され起こる心臓のダメージの状態で、その後生き残った後で心筋の一部が機能停止状態、先ほどの霜降り状態を心筋梗塞の状態と表現します。

その後もそのダメージが持続し、繰り返せば慢性といったり、その中間を亜急性と表現するのは疾患の時間的経過を意味するだけです。

つまり、急性は短時間に病態がすすむことで、心筋梗塞が急に起こった状態を表現しているだけです。

一度機能を完全に停止した心筋は線維組織等に置き換わり再び前と完全に同じ状態にはなれませんが、ダメージが軽ければ生存できます。しかし、心臓の収縮の異常が起こりやすく、専門用語でリエントリー回路を作りやすいので、心臓発作等が起こりやすくなります。

専門用語を使用しないと説明できないので、ちょっと分かりにくいと思いますが、あとは医学書や一般向けの説明のホームページを見て下さい。私の過去の回答のHPも役に立つかも知れません。

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