高額療養費・・同一月に別の病院で治療を受けます

眼科で緑内障のレーザー治療（手術扱い　両目で計４万　日帰り手術）を受け、同一月に別病院で甲状腺がんで入院・手術する予定（１５万程度）です。（いずれも３割負担の額）会社の健康保険で限度額適用認定証を取り寄せましたが、自己負担限度額は区分エなので、両方あわせて57600円で、上記（４万＋１５万）－５７６００円の残りを全部負担していただける、という認識でよろしいのでしょうか。ご教授願います。

質問者からの補足コメント

• 健保のサイトで「同じ月で複数の医療機関にかかった場合」の説明項目があり、「それぞれで自己負担額21000円以上のものが対象で合算して、自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給される」と説明があります。しかし一方、限度額適用認定証での負担軽減は「保健医療機関ごとの入院・外来別となり、2つの病院に入院して「それぞれ自己負担限度額を支払った場合」、申請により高額療養費が支給される」とあります。これだと、限度額適用認定証では「21000円以上合算」が採用されないため、後で合算して高額療養費として請求したほうがいいのでしょうか。

    補足日時：2022/01/15 22:38

No.7 ベストアンサー 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/01/17 08:25

世帯合算のときの、限度額適用認定証の使用の件について。

ここの所はかなりわかりづらいのですが、早い話が「限度額適用認定証だけで済ませられるわけではない」という意味です。
つまり、「高額療養費の償還払いの申請も併せて行なわなければならない」ということになります。

その方法を採った上で、あなたが認識しておられるように、結果としては、どちらも自己負担上限額の範囲内でおさまります。
要は、あなたが回答６のお礼に書かれているとおりの認識で結構です。

ただし、回答４でも触れられているとおり、組合健保では、付加給付などの独自のしくみがありますから、ご自身の思い込みは避けていただき、必ず、組合健保にお尋ねの上、その指示にしたがうようになさって下さい。
（基本的には協会けんぽと同様の扱いとなるものの、そこに組合健保独自のしくみも絡んでくるため。）

この回答へのお礼

たびたびのご回答ありがとうございます。所属する組合健保が、独自の付加給付を実施してまして、実質だいぶん負担が減ることが判明しました。健康にこしたことはないですが、病気・けがになっても高額療養費などの健保の保証がここまで手厚くなることが身に染みてありがたく思います。いろいろと細かく説明いただきありがとうございました。

お礼日時：2022/01/17 20:57

No.6 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/01/16 00:33

＞ 上記補足について申請の仕方で損得が発生するのでしょうか？

高額療養費制度であることには変わりはないのですから、損得の差はありません。
ただし、限度額適用認定証が利用できれば、当初から自己負担上限額の範囲内にとどめることができます。
（原則としては、回答 No.5 でお示ししたように「償還払い」だからです）

※ 償還払い
自己負担上限額にかかわらず、最初は３割負担そのものをいったん支払う。
その上で、あとから高額療養費（世帯合算も考慮して）を申請し、自己負担上限額を超過した分の還付（この還付分が「高額療養費」）を受ける。
これを「償還払い」という。

この回答へのお礼

あ、今気づいたんですが№5で添付いただいた協会けんぽの研修資料の高額療養費の申請書の欄⑦で「限度額適用認定証使用の有無」の記載欄があります！これだと、甲状腺治療で限度額適用認定証を使用し、この申請で眼科分も後から請求できそうですね！

お礼日時：2022/01/16 02:12

No.5 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/01/16 00:23

高額療養費制度における自己負担上限額は、各医療保険で共通です。

（https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf#pag …）

ただし、健康保険組合（組合健保）によっては、その組合独自の付加給付を設けている例も多く、結果として、上記の法定額よりも低い自己負担上限額となっている場合が多々あります。回答 No.4 のとおりです。

限度額適用認定は、高額療養費制度の中の１つのしくみです。
したがって、考え方は同じです（どちらも回答 No.3 のとおり）。
ただし、回答 No.3 の 21,000円云々は「世帯合算」という特別なしくみに拠るものです。

一般には、医療機関ごと・医科/歯科ごと・入院/外来別‥‥といった区分に分け、それぞれごとに自己負担上限額を見ます。
この基本を記したものが、あなたの見た「限度額適用認定証」の説明です。

その上で、「世帯合算」がなされる場合（１人の人が複数の医療機関を同月に利用したとき・複数の医療機関で入院/外来と分かれているとき など）には、21,000円云々に注目した上で、すべてを合算できます。
ここでも、法令上は「限度額適用認定証」を使用可能です。

ただ、現実には、あくまでも「世帯合算」という特別なしくみを利用した上ですから、他の家族の利用状況が確定しない段階では、事実上、世帯合算を使えません。
さらに言えば、別の医療機関では、「他の医療機関ではたして 21,000円云々だったのかどうか」を把握しようもありません。

以上の理由により、運用では、「世帯合算」を利用するとき（今回のような場合）には、限度額適用認定証を利用できません。
要は、会計が別々（医療機関が異なるのですから当然ですね）なので、限度額めいっぱいまで負担しているのかどうかも把握できず、限度額適用認定証の意味がなくなってしまうのです。

したがって、高額療養費制度（償還払いといって、最初はすべての自己負担額を支払い、あとから合算・申請して還付を受ける）の原則どおり、請求によることとなります。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/chi … のとおりです。
この PDF資料は協会けんぽの研修資料ですが、組合健保でも考え方としては同様で、限度額適用認定証の申請ではなく、高額療養費の請求（償還払い）によることとなります。

この回答へのお礼

詳しい説明ありがとうございます。
＞以上の理由により、運用では、「世帯合算」を利用するとき（今回のような＞場合）には、限度額適用認定証を利用できません。
私の場合、先に眼科治療　→甲状腺治療となります。眼科の４万円は支払って、甲状腺の病院で限度額適用認定証での限度額支払いすると、後で領収書添付して高額療養費請求して眼科分返却いただく方法は無理ということでしょうか？追加の質問ですみません。

お礼日時：2022/01/16 01:01

No.4 回答者： Moryouyou 回答日時： 2022/01/15 23:04

一般的にはご質問者の認識で合ってますが、

加入している健康保険によって違います。ご注意ください。
加入している健保は具体的にどこですか？
企業や業種の健保だと付加給付という制度で、
高額療養費の57,600円よりさらに安くなる場合があります。

一般的な協会けんぽの場合、高額療養費の適用で、
限度額認定証を提示する場合であれば、
①緑内障の手術で、4万の支払いはそのまま
別病院で、
②甲状腺がんの入院手術では、限度額認定証により
　57,600円の支払いとなりますが、
①も2.1万以上なので高額療養費の合算対象になり、
協会けんぽでは、高額療養費の支給申請をすれば、
①は還付されることになります。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/r150/

①②以外でも、その後の通院や処方薬も2.1万の合算対象になり、
高額療養費の支給申請で返金されます。

他の健保では、申請をしなくても、その月の高額療養費に該当する
医療費を健保で合算し、オーバー分の返金の通知が来ることもあります。

ですから、健保の申請の要不要は確認する必要がありますし、
付加給付の制度がある健保ならば、さらに返金額は増えます。

以上、いかがでしょうか？

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。会社の健康保険組合の健保です。申請の詳細は確認してみます。わかりやすい説明ありがとうございました。

お礼日時：2022/01/15 23:09

No.3 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/01/15 22:33

69歳以下で適用区分エであれば、世帯毎の１か月あたりの自己負担上限額が57,600円です。

このとき、この質問のように複数の医療機関を受診した場合。
まず、それぞれの医療機関について、この自己負担上限額を超えるか否かを見ます。
１つの医療機関では自己負担上限額を超えていなくとも（質問では眼科）、同月の別医療機関（質問では甲状腺手術）での自己負担上限額が21,000円以上（69歳以下のとき）であれば、合算できます。

その上で、合算額が世帯毎の１か月あたりの自己負担上限額を超えるなら、高額療養費制度（限度額適用を含む）により、その超えた分は高額療養費として還付（限度額適用であれば、超えた分の負担が不要）されます。

したがって、あなたが69歳以下であれば、認識のとおりでＯＫです。
PDFファイル https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf を参照して下さい。
回答 No.1 も 回答 No.2 も誤りです。

この回答へのお礼

69歳以下なので該当すると思います。ご回答ありがとうございます。上記補足について申請の仕方で損得が発生するのでしょうか？

お礼日時：2022/01/15 22:47

No.2 回答者： 柚子香 回答日時： 2022/01/15 21:39

それで良いと思います。

あなたの通う病院･入院する病院に、最初に限度額適用認定証を提示してあれば、

あなたの支払総額は、いくらかかっていても、１ヶ月に自己負担限度額以内でしか請求されないということです。

うまく１ヶ月にまとまってくれると良いのですが、次の月にかかると、57,600円×２になります。

私の場合は熱で救急に月末に入院して、熱が下がるまで1週間かかって退院したので、しっかり二月にわたっているので、限度額×2を請求されました。

お大事になさって下さい。

この回答へのお礼

ありがとうございます・・しかし№1の方と回答が違う。。どちらが正しいのでしょう？？

お礼日時：2022/01/15 21:43

No.1 回答者： mukaiyamo 回答日時： 2022/01/15 21:29

＞両方あわせて57600円で、上記（４万＋１５万）－…

違う、違う。

同一月、同一病院 (総合病院なら同一科) で57,600円を超えた部分だけです。

4万の眼科は対象になりません。

この回答へのお礼

そうなんですね。大きな勘違いしてました。早速のご回答ありがとうございました。

お礼日時：2022/01/15 21:39