保険組合から接骨院通院に関しての問合せ

昨年ギックリ腰になり近くの接骨院に通院しておりました。
先月健康保険組合からその時の治療に関して原因・回数・費用などの問合せがありました。
接骨院の申告による通院日数と支払い費用があっているかの確認欄もありました。
驚くことに1回あたりの支払い金額が実際は500円なのに350円、また通院日数も水増しされていました。
正しい通院日と費用を記載の上、接骨院の申告は違っていると記載して返送しました。

このような場合健保組合などはどのような処理をするのでしょうか？
不正申告していたのを知りもうその接骨院へは行く気はないのですがちょっと気になりました。
何か知っている方がいればお教えください。

No.1 ベストアンサー 回答者： KAAZ 回答日時： 2005/04/10 00:13

こんばんわ。

はじめまして。
保険事務の専門家ではないのですが…仰っておられる接骨院からの請求について、違法性が明らかな場合には、保険者は当該接骨院を保険取扱指定から除外すると思います。
民事的には、不当請求に対しての還付＆損害賠償請求がなされ、刑事的にも公文書偽造とか詐欺罪とかで起訴される筈です。

ただ、実際にはほとんどの場合、
接骨院「すいません。書き間違えました。」
保険者「仕方ないですね。余計な分を返してください。今後気を付けて下さいね。」
で済ませてしまうみたいです。

ほとんどの接骨院は、
患者さんの名前の印鑑を100円均一とかで買ってきて、
患者さんから委任とか代理の契約を取り交わした事にして、
患者さん本人のフリをして書類にサイン＆押印して、
保険請求をおこなっています。
（保険証だけでなくハンコも持ってきてください　と言うところは真面目な接骨院です。滅多にありませんけどね。）

やっていない治療をしているように記載していたり、治療が数ヶ月にわたる場合には　膝が痛いのに「腰痛捻挫」にされていたりするのも良くある事です。

傷病名によって治療期間上限を決めてしまっている制度自体の不備も問題です。
でも一番残念なのは、医療(類似行為)従事者の倫理観は、世間一般の「非常識レベル」でしかない　という事です。

今後、彼らを信用出来ないのであれば、貴方が直接保険者に対して償還請求する事も出来ます。（一旦全額支払っておいて、保険還付額を後で保険者から受け取る方法）

かなり脱線しておりますが、ご参考まで
お身体のほう、もう良くなられたのでしょうか？お大事になさってくださいね。

この回答へのお礼

ありがとうございます。
書類には自分で"記名・捺印しましたか?"という欄もあったのですが、初回または月初めの真っ白な状態にさせられるというものだったので請求内容を確認したという意味のものではありませんでした。
ただ接骨院からの請求が違うと記載して送付したのですが誰から来たのか接骨院に分かるのはイヤだなと思っています。

お礼日時：2005/04/10 08:58

No.3 回答者： noname#12955 回答日時： 2005/04/10 20:28

接骨院は柔道整復師といい、医者ではありませんので医者のように長期に渡る医療行為は出来ません。

「捻挫」「挫傷」「打撲」などの施術や「骨折」や「脱臼」などの応急処置を行います。
それらの施術などの費用を保険適用できますが、医者ではないためある一定の期間をもうけられております。
その期間を越えますと、医師の医療に委ねなければなりません。
しかし、その期間を超えても右の部位から左の部位に変えて保険の不正請求するなどの疑わしいものが多いのも事実です。
健康保険組合はその確認のために提出してもらいます。
健康保険は被保険者の大切な保険料から運営しております。運営上不正を許すほど財政は豊かではありません。
あなたが提出した負傷原因の回答から、不正であるか、ないかを判断して不正でないものは請求どおり支払います。
不正が見つかったものについては協会へレセプトを返却します。

接骨院から多分ないと思いますが、不当なことを言ってきたりした場合は健康保険組合へご相談されると宜しいかと思います。

この回答へのお礼

健保組合の財政難のためのチェックをする事は聞いていました。また私は特にギックリ腰の治療のみで不正をしていませんので保険か自費かは全く心配していません。

ただ接骨院の(大きくはないかもしれないけど)不正を知らせたのでその後の処理に興味を持ちました。
やはり少しでも違うと健保はすべての医療機関(主に接骨院でしょうが)に連絡をするのでしょうね。
ありがとうございました。

お礼日時：2005/04/11 18:22

No.2 回答者： skipgarden 回答日時： 2005/04/10 02:05

接骨院に勤務しています。

まず…
今はレセプトには患者さんの印鑑は必要ありません。
サインで可とされています。
不正請求についても、どこもかしこもみたいな言われ方をされていますが
そうでもしなければ経営が成り立たない一部の院がやっていることでしょう。

質問者さまの健保からの問い合わせについてですが
組合保険は今、経済難に陥っているところが多いんです。
ですからこの問い合わせの主旨は、
「保険適用にすべき治療であったか」の確認です。
もしそうでなければ質問者さまの方へ
「実費で払ってください」という連絡がくるのです。

要は少しでも組合の負担を減らそうという事です。
事実こういう問い合わせをするのは組合保険だけです。

質問の中に負傷原因の問いはありませんでしたか？
その回答次第では
「あなたの受けた治療は保険治療外です。実費で接骨院にこれまでの治療費全額を払ってください」という連絡があります。
これは接骨院の方へも組合より直接連絡がはいります。
質問者さまはギックリ腰ですよね。
これは原因が明らかな「負傷」ですのでその辺りは大丈夫だと思います。

言ってしまえば治療日数や窓口で支払った治療費の確認は
患者さんの隙をつくための質問です。

最近あちこちの健保組合でこの行為がエスカレートしており
本来はプライバシーとされる点まで聞いてくるところも出てきて問題となっております。
協会によっては回答の必要は無しとしているところもあるようです。

この回答へのお礼

ありがとうございます。健保からの問合せ書類を見て、保険適用でなく自費の分であるかのチェックもされているのだろうとはすぐに分かりました。そのため書類が届いた時ネット検索でギックリ腰は保険適用で大丈夫かをチェックしました。

ただ接骨医院から健保への請求日数や金額に明らかに大きな違いがあったため、こんな場合はどうなるのだろう？と思ったのです。白紙でしたが記名もしています。
詳細を記載して請求が違っている事をお知らせしたのでだれそれさんの分が違うと連絡いき、(今のところもうそこへ行く予定はないのですが)万一行く時嫌な思いをするのかなと思っていました。

でも「患者さんの隙を付くための質問」なのですか？違っていても全く問題にしないのですか？ちょっと不思議です。

お礼日時：2005/04/10 09:09