医療保険の告知書について

医療保険のしおりや約款に
「故意、重大な過失によって、事実を告知しなかったり、事実と違うことを告知した場合は～
契約解除、給付金が支払われない場合があります」というような文言が書かれています。

1.約款で記載されている「故意、重大な過失」の定義は何でしょうか？
2.単純なミスで事実を告知しなかった場合、、故意、重大な過失と見做されるのでしょうか？
3.単純なミスで告知内容に少し相違があった場合、故意、重大な過失と見做されるのでしょうか？

No.5 ベストアンサー 回答者： himawari223 回答日時： 2022/11/30 22:20

こんばんは

№４です。

告知違反が判明するのは、

１，契約日が初診日の後になっている時。

１，過去の病歴が解る場合

　　〇　入院手術を受けた病院の医師に過去の病歴を自己申告した時
　　　
　　〇　入院手術を受けた病院に通院歴や入院歴等が有る時。

蛇足ですが、マイナンバーカードに保険証を紐付けされると、医師は過去の病歴を全部見る事ができます。一応、本人の許可を取ってからという事になっていますが、意識不明等で運び込まれたら、キット調べると思います。

No.4 回答者： himawari223 回答日時： 2022/11/29 22:27

こんばんは

１，・・・過去の病歴を故意に言わなかった時。

２，・・・つい、うっかりは誰でもありますので、故意・重大な過失にはなりませんが保険会社から色々聞かれると思います。

３，・・・告知は基本的に筆記なので、書き方や言葉の選び方でニュアンスが違う事がありますので、２と同じ扱いになるかと思います。

会社によって対応が若干違うと思いますので、一概に、これが正しいとは言い切れません。

蛇足ですが、告知違反が判明するのは、入院手術を受け、請求書と医師が書く診断書を会社に出した時です。診断書の中に、過去の病歴(自己申告)が書かれる欄があり、そこに病歴が書かれていると、調査が入り、告知書と違っていると保険金が払われなかったり、解約されたりします。
悪質なケースを除いて、おおむね、２～５年で時効になります。

No.3 回答者： マルワカ 回答日時： 2022/11/29 15:34

1．故意・重大な過失（同じようなものですが）

　例えば、明らかに大きな持病があるとか、脳の病気で入院していた、手術していた・・・などを、わざと隠した・・など。

2．単純なミス・・と言うのは、「え？あれも該当するの？」と本人が
　　見過ごした事。ですね。

2．が、保険会社側の判断と、素人である保険加入申し込み側の
　　相違で発生することです。


保険に入る時に、告知書を書きますが、取りあえず
自分の入院履歴があるものは書きますよね。あとは
今、病院・クリニックなどへ通院しているなら、その病名・
症状を、記入した方が良いと言う事です。

耳鼻科、眼科系も。

No.2 回答者： それ程でも 回答日時： 2022/11/29 03:00

虚偽の報告

No.1 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2022/11/25 10:05

「保険会社としてそういう事実があったら契約できなかった」という見落とし等があれば、重大な過失と見なされます。