難病疾患者なのですが、程度が軽い時は通常勤務できますが、一旦調子を崩してしまうと、どうしても長期入院になってしまいます。そこで、傷病手当を請求したいのですが、現在、この制度は最初の請求から1年6ヶ月の間は同一疾病でも請求は可能なのですが、当方のような難病の場合、調子がよければ2年あるいは3年と長期間経過観察で過ごす事も可能なのです。

そこで、この様な疾病の場合は基本的に傷病手当を請求すると1度きりで終わりなのでしょうか?実際に1年6ヶ月を越えて請求した事があるのですが、やはり不支給となってしまいました。何かいい方法はないものでしょうか・・・。お願いします。

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A 回答 (3件)

難しいところですね。



正直なところ、保険者の判断によって傷病手当金を受給できるかどうか分かれるところではないでしょうか。

つまり、保険者にはあなたの治療の経緯を知る手段となるレセプト(診療報酬明細書)がありますので、治療の経緯や勤務状況などを総合的に判断し、「再発」として傷病手当金を支給するか、「継続」として最初に支給した日より1年6ヶ月を受給期間の満了とするかが判断されます。

まずは傷病手当金の申請をしてみて下さい。
「不支給」と決定され、その決定が不服なのであれば、社会保険事務局内の「社会保険審査官」に再審査請求をするようにしましょう。(わりとこうする方が支給されるケースが多々あります。)

なお、#2の方の回答にある

>内科的病気の場合は1年以上、糖尿病、結核や精神の病気は3年以上であれば社会的治癒とみなされるようです。

と言う部分は、必ずしもこうなるというものではありません。
こういった規定などは存在していませんし、社会的治癒とする期間はその勤務状況や通院状況などによってまちまちです。(場合によっては半年で社会的治癒とみなす場合もあります。)
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傷病手当金で同一疾病であっても病気が治癒して、なおかつ通院して治療の必要がないで会社に復帰している期間がある程度あれば、病気が治ったと判断されます。


内科的病気の場合は1年以上、糖尿病、結核や精神の病気は3年以上であれば社会的治癒とみなされるようです。
その後は病気になっても、再発と認められ新たに請求出来るようです。

あなたのように会社に復帰されていても長期間経過観察で治療を必要としているのでは難しいでしょう。

参考URL:http://www.yomiuri.co.jp/atmoney/nenkin/20030730 …
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私も同じような症状の難病患者です。

厚生省認定特定疾患ですよね?難病認定を受けたいということですか?
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