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産後2ヶ月、身体が痛かったので、骨盤矯正も兼ねて近所の整骨院に通うことにしました。
そこで骨盤矯正の回数券を購入し、現在週一回通院しております。 回数券を購入する際に、『身体が痛む部分のマッサージは保険適用に出来るので、適用出来るようにしておきますね〜』という感じで、マッサージ分は保険適用として毎回施術していただいていました。保険証は毎月提示してます。
その中で、先日保険組合から照会票が届きました。同封していた書類を拝見すると、保険適用は捻挫、打撲、脱臼のみで私の身体が痛む理由では保険適用に当てはまっていないようです。

お恥ずかしい話ですが、私自身どういう場合が保険適用なのか否か全く分かっておらず、保険適用で出来るのであれば保険適用でしてもらいたいなぁという気持ちで、保険適用での施術をお願いしていました。整骨院側がどのように保険組合に伝えているか分かりませんが、どのように回答すべきか整骨院に相談した方がいいのでしょうか。
親族は相談した方がいいと言っています。
また、骨盤矯正などは実費で回数券として利用していますが、今まで約10回程受けたマッサージ部分は保険適用として施術を受けました。
正直に回答して、保険組合から保険適用外と認定された場合、整骨院から差額分支払うよう連絡来るのでしょうか。素直に支払わないと整骨院から訴えられたりしますか。
不安で仕方ありません。詳しい方、ご教示いただけますと幸いです。

A 回答 (3件)

>どういう例が保険適用外なのか、少し勉強したいとおまいます。



柔道整復が保険適用なのは、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。
なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

下記が厚生労働省の該当ぺーじです。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya …

出産が理由なら、「脱臼、打撲及び捻挫」には該当しません。
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保険組合には事実を回答するしか無いでしょう。


整骨院と口裏を合わせればあなたも詐欺の共犯になりますよ。

>整骨院から差額分支払うよう連絡来るのでしょうか。
わかりません。

>素直に支払わないと整骨院から訴えられたりしますか。
わかりません。
マッサージが保険適用外で有る事は整骨院は承知しています。
その上で申請が通ったなどの成功体験があって不正請求しているのでしょう。
支払う必要は全くありません。
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この回答へのお礼

助かりました

ご回答ありがとうございます。
整骨院のレセプトにどのような症状が書いてあるのか、内容が相違しない為にも整骨院へ確認すべにと言われたのが、共犯になってしまうとの事で、整骨院には照会票が届いた等一切相談しない方がいいでしょうか?

お礼日時:2025/01/14 04:15

>正直に回答して、保険組合から保険適用外と認定された場合、整骨院から差額分支払うよう連絡来るのでしょうか。

素直に支払わないと整骨院から訴えられたりしますか。

保健適用外と判断された場合に、あなたが支払う相手先は健康保険組合です、整骨院ではありません。
整骨院には保険適用になるという説明で騙されたので健康保険組合への返金分を補填するように求めてください。

>私自身どういう場合が保険適用なのか否か全く分かっておらず、
健康保険組合のパンフレットやお知らせに書いてあります。
保険証の裏に書いてある場合もあります。
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この回答へのお礼

助かりました

ご回答ありがとうございます。
支払い請求が来るのは保険組合からなのですね。
保険組合に、保険適用と言われたので施術を受けましたと伝えれば、大丈夫でしょうか。
どういう例が保険適用外なのか、少し勉強したいとおまいます。

お礼日時:2025/01/14 04:12

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