診療報酬の不正請求を認知した場合、情報提供はどこに？

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質問者：teppoo29
質問日時：2005/05/30 17:39
回答数：5件

医療費通知の明細一覧と医療機関からの領収書に食い違いがありました。割増請求です。どこに情報提供すればいいのでしょうか？

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回答 (5件)

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No.5ベストアンサー

回答者： tokioyasubay
回答日時：2005/06/02 22:38

＃４です。

国民健康保険の場合、国保連合会という組織で、医師の入った審査機構を作っており、そこで、レセプトのチェックをしています。

ただ、実際の患者さんを見ずに審査していますから、ご指摘の通り、ザルになっています。
だから、医療費通知で、患者の目でも見てもらおうというわけです。

レセプトは国保連合会から、お住まいの役場に戻ってきていますので、あなたの領収書とつきあわせると、違いがはっきりします。

あなたが支払った負担金も計算が違っているかもしれません。

もし虚偽の請求なら、立派な詐欺罪が成立しますので、刑事罰はもちろん、悪質だと医師免許にも影響しますし、国保健保の指定を取り消されると、患者激減で、廃業もありえます。

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この回答へのお礼

再度回答、有難うございます。

なるほど。
医療機関にしてみれば不正請求ってすぐにばれる行為
なのに、結構横行してるってことは、患者の不正行為
に対する意識が薄い事が原因かもしれませんね。

ただでさえ金持ちに写る医者が、そんなことしてたら
ほんま腹立ちますわ。

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お礼日時：2005/06/03 11:26

No.4

回答者： tokioyasubay
回答日時：2005/06/01 11:14

まずは、医療費通知の発行元である「保険者」つまり、

組合健保なら、健康保険組合
政管健保なら社会保険庁
国民健康保険なら市町村役場の保険担当課
公務員の共済保険なら、共済組合です。

そこで、医療費通知を作っているのですが、医療機関から送付されてきた請求明細である「レセプト」をもとに作成し、しかも、普通の保険者は、医療機関の架空請求や不正請求がないか、ちゃんとチェックしています。

医療費通知というのは、もともとがそういう医療機関の不正を防止するために、事実と違っていたら、保険者に教えてねという趣旨で作成しているのです。

従って、あなたの指摘に、直に医療機関に言えなどというトンチンカンなことを言う健保組合の担当者は、やる気がないか、勉強不足か、いずれかです。

計算の際に、切り上げ切り捨てがありますし、請求や処理が月遅れになったりすることもありますし、レセプトは月単位に分割されていますし、健保に直に請求できない特定治療材料というのがあったりしますので、明細と請求が違うからすぐに不正とは決められませんが、いずれにせよ、あなたの治療の明細が記入された、「レセプト」が健保組合にありますので、それを見せてもらい、あなたの明細と照合すると、違いは一目瞭然です。

あなたの情報ですから、あなたが健保に言えばちゃんと見せてくれます。

健保組合が四の五のいうようであれば、健保組合は、健康保険組合連合会に所属し、そこの指導を受けていますし、更に、厚生労働省（実際には市町村の社会保険担当窓口が出先になっている）の厳しい監督で、そういう不正監視をすべきとされていますので、そういうところに行って相談しますよと、健保組合の「事務長」あたりに言うと、びっくりして、きちんとチェックしてくれるはずです。
それでだめなら、そういう健保連とか、市町村の窓口に電話しましょう。

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この回答へのお礼

詳しい回答有難うございます。

国民健康保険なので、区の保険担当課に聞いてみます。

＞医療機関から送付されてきた請求明細である
＞「レセプト」をもとに作成し、しかも、普通
＞の保険者は、医療機関の架空請求や不正請求
＞がないか、ちゃんとチェックしています。

との事ですが、不正請求をする医療機関が「レセプト」
を作成して送付している限り、「保険者」は不正か否か
の判断は出来ないと思いますが、どうなんですか？

いずれにせよ、なんでも領収書はもらっておくべき
ですね。

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お礼日時：2005/06/02 17:11