先日、健康保険組合より医療費通知書が送られてきました。
今まで通知書が送られてきても医療機関の領収書と照合したことありませんでした。
今現在、歯科医院に通院していて、今回たまたま照合してみたら、医療費通知書に載っている『窓口の負担額』と歯科医院でもらった『領収書』の額が一致しません。歯科医院でもらった領収書の額の方が多いのです。って言うことは、歯科医院は私に過剰(不当)請求をしているのでしょうか??
そしてこれは、直接通院している歯科医院に問い合わせをした方がいいのでしょうか?それとも、健康保険組合や消費者センターなどに問い合わせた方がいいのでしょうか??
教えてください。

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A 回答 (4件)

#2の者です。

保険の請求というのは、実際に治療したかどうかは、通常患者さんに面接して調べたりはしませんので、紙切れ一枚に正しく記入すると言うことが、保険医療者の義務であり、保険診療制度、患者さんへの信頼への責務であります。これを(保険の解釈の違いではなく)故意に不正請求をしていたとなれば、既に医師として失格です。私は変るべきだと思いますし、また中途治療(他の歯科医がした治療は好きではないにしろ)を断るような歯科医も問題です。多くの歯科医は誠実に診療に当たっていると思います。良い歯科医に出会うことを願ってやみません。
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この回答へのお礼

お返事ありがとうございます。
実は、まだ不正をしたと思われる歯科医院には聞きづらく問い合わせをしていないのですが、根の治療の途中だったので他の歯科医院で治療を受ける事にしました。

お礼日時:2005/07/26 18:28

以前、区役所の国保課から医療費通知と当院の領収書が会わない


不正請求だと激怒されている患者さんが来られていると電話がありました。
早速、カルテを調べてみたところ、ある月にブリッジをセットしたが
その時患者さんの手持ちのお金が無くて、治療費が未収になっていて翌月
になってやっと支払いされたということがわかりました。そのため、その月の領収書と医療費通知の金額が合わないということになったのだが、医療費
通知が送られてくるのが遅くて、そのことを全くお忘れになっていた
ようでした。忙しい最中にカルテを繰り出して日計表を引っ張り出して
大変で「もういい加減にしてよ」と思いましたが、患者さんの当院への疑い
が晴れてよかったと思い直しました。しかし、そのことでバツが悪い思いを
されたのか、二度とお見えにはなりませんでした。
ま、こういうこともあるのでよく確認の上冷静に対処願います。
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歯科医です。

保険診療は毎月レセプトとしてまとめて、支払基金や国保連合に患者負担金以外の請求をします。ここではレセプトが適正に製作、請求されているかを審査し、問題がなかったものについては請求通りの金額を支払いますすが、保険診療の規則上適切でないと見なされたものや、疑義解釈を凭れたもの、保険証そのものが有効でなかったものに対しては、減点、返戻となり、実際に患者さんが支払った額より少ない点数(金額)なることがあります。一応やってもいない架空請求でなければ患者さんに返金することはあまりないように思いますが、点数と金額が余りにもかけ離れているときは、かかっていた医院に問い合わせて見るのがよいと思います。医院はこの件に関してレセプト開示の流れにより、拒むことは出来ないはずです。

この回答への補足

お聞きしたいのですが、かかっていた医院が過剰請求していた場合、他の医院に移りたいのですが、今現在根の治療を受けている最中なので、治療中の歯を他の歯科医院で治療を受けても大丈夫なのでしょうか??

補足日時:2005/07/16 09:31
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この回答へのお礼

ありがとうございます。
保険診療の規則上適切でないと見なされたものなど実際に患者さんが支払った額より少ない金額なることがあるのですね。
歯科医院に問い合わせてみます。

お礼日時:2005/07/13 20:40

こんばんは、



歯科の場合特にそうなんですが・・・

医療費通知書に載っている金額は保険適応分だけです。
一方、歯科医院の窓口で支払うのは保険の自己負担分(3割)+自費診療分が含まれていたのではないでしょうか?

もちろん内容を吟味したわけではないので分かりませんがそういったことも考えられます。
問い合わせをするなら、直接歯科医院に問い合わせしましょう。
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この回答へのお礼

早速のお返事ありがとうございます。
直接歯科医院に問い合わせてみます。
でも、『自費診療分が含まれていた』っというのは・・・?自費診療をする場合、患者に自費診療をする旨を伝えず治療されてしまうのでしょうか?

お礼日時:2005/07/11 22:46

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Q診療報酬の不正請求を認知した場合、情報提供はどこに?

医療費通知の明細一覧と医療機関からの領収書に食い違いがありました。割増請求です。どこに情報提供すればいいのでしょうか?

Aベストアンサー

#4です。

国民健康保険の場合、国保連合会という組織で、医師の入った審査機構を作っており、そこで、レセプトのチェックをしています。

ただ、実際の患者さんを見ずに審査していますから、ご指摘の通り、ザルになっています。
だから、医療費通知で、患者の目でも見てもらおうというわけです。

レセプトは国保連合会から、お住まいの役場に戻ってきていますので、あなたの領収書とつきあわせると、違いがはっきりします。

あなたが支払った負担金も計算が違っているかもしれません。

もし虚偽の請求なら、立派な詐欺罪が成立しますので、刑事罰はもちろん、悪質だと医師免許にも影響しますし、国保健保の指定を取り消されると、患者激減で、廃業もありえます。

Q歯医者で領収書(合計金額だけでなく明細のわかる領収書)をもらおうとすると嫌われる?

おはようございます。

私は昔から虫歯になりやすく歯医者さん通いは
毎回頭の痛い大問題です…
それだからこそきちんと診療内容を把握したいのに、説明してもらえなかったり、なかなかいい歯医者さんに出会えません…
(出会ったと思うと引越しになったり…)

で最近また歯医者さんのお世話になることになり、診療内容もさることながら、お金の面もきちんと把握しようと下記URLにある黄色いカードを見せて「会社からもらうように指示されていますが明細の入った領収書を頂く事は可能ですか?」と聞いてみました。

そうしたらものすごく態度が変わって「うちのような小さな歯医者がそんな事をしていたらつぶれてしまう!非常識じゃないか。どこの会社だ」と怒ってしまい、半年位かかると聞いていたのに3ヶ月位で終わってしまいました…(あと1本歯茎が臭うような気がしていた歯があったので聞いてみたら「よくみがいていないからです」と小さい歯ブラシを買わされて治療は終わりになりました。)

で質問なのですが、こういうお願いをするのは、そんなに怒るような非常識なことなのでしょうか?
また今後もこのようにお願いしたら嫌われてしまう可能性は大きいのでしょうか?
(100歩譲って嫌われてもいいけど、診療はきちんとやってほしいのですが…)

また私としては、こういう治療でいくらかかったと、きちんと紙に残せる歯医者さんがいれば(会った事ないけど)それは信頼のおける歯医者と考えていいんじゃないかと思っているのですが…

可能であれば、もらった事のあるかた、私のようにもらえなかったという経験者の方々のご意見、また領収書をだす医療関係の立場のかたからもご回答頂ければうれしいです。

http://www.jtuc-rengo.or.jp/new/wakaru/kurashi/iryou/ryousyu/index.html
~合計金額だけでなく明細のわかる領収書をもらう~

でわでわ…

おはようございます。

私は昔から虫歯になりやすく歯医者さん通いは
毎回頭の痛い大問題です…
それだからこそきちんと診療内容を把握したいのに、説明してもらえなかったり、なかなかいい歯医者さんに出会えません…
(出会ったと思うと引越しになったり…)

で最近また歯医者さんのお世話になることになり、診療内容もさることながら、お金の面もきちんと把握しようと下記URLにある黄色いカードを見せて「会社からもらうように指示されていますが明細の入った領収書を頂く事は可能ですか?」と聞いてみまし...続きを読む

Aベストアンサー

私も貰えませんでした。
歯医者さんの料金って、どうも不透明だな~と思っていたので、久しぶりに歯医者にかかり、あちこち治療をして長引くことになった際、
明細を下さいといったら、「ナイ」と言われました。
でも、私はどういった根拠でこの金額になったのか、それがわからないはずはないでしょ?
計算しているのだから、口頭でもかまわないので教えて下さいと言いました。
そしたらなんと、治療を担当した歯医者が自ら計算しに受付に現れ、電卓をたたきながら教えてくれました。
(割と立派な医院だったので、担当医自ら計算してるのか~ってびっくりしました。)
更に、近所のもう1件別の歯医者に行き、初診でこの程度の事をしたら、だいたいいくら位かかりますか?
と聞きに行き、あまり差がなさそうだったので、納得した上で治療の継続を決めました。
明細を聞いたのは初診の際、一度だけでしたが、その後金額が高くなる時は、「この処置が少し高いので・・・」等と受付の女の子が説明してくれました。

自分自身の経験を考えても、歯科で明細というのはなかなかないのかもしれませんね。
割と気に入った歯医者だったのですが、引越してしまい、また何かあったら新しく探さなくてはいけず、ちょっと憂鬱ですが、自分が何にお金を払ったか判らないのは嫌なので、多少敬遠されることになっても聞いていこうと思っています。

突然態度を変えて怒り出すなんて言うのは、どう考えてもおかしいに決まってます。
きちんとした明細書が出せるのか出せないのかは、私にはわかりませんが、口頭での説明ぐらいは出来ないわけはありませんから、診察に入る前に、だいたいいくらかかるのか、後で明細を貰えるのかを確認して、対応の良いところにかかると間違いないのかな~と思います。

私も貰えませんでした。
歯医者さんの料金って、どうも不透明だな~と思っていたので、久しぶりに歯医者にかかり、あちこち治療をして長引くことになった際、
明細を下さいといったら、「ナイ」と言われました。
でも、私はどういった根拠でこの金額になったのか、それがわからないはずはないでしょ?
計算しているのだから、口頭でもかまわないので教えて下さいと言いました。
そしたらなんと、治療を担当した歯医者が自ら計算しに受付に現れ、電卓をたたきながら教えてくれました。
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Q実際に支払った金額と医療費支給明細が違います。

会社の健康保険組合から医療費の明細書を年に数回もらいます。

まず結論から言うと、今年2月にとある病院で支払った代金が、
明細に書いてある自己負担額よりも多いのです。

このような場合は、組合、病院どちらに問い合わせるべきなの
でしょうか?

Aベストアンサー

>>病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。
>もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

病院からの請求書(レセプト)は、健康保険が受け取る前に、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)という中間団体が、請求書に過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点したり、レセプトを受け取った健康保険が独自に審査して、支払基金に減点を認められたりして、医療費の無駄を排除しています。これは、あくまで健康保険が払う医療費(7割部分)で患者が払った3割は、減点前の点数で計算されていますので、減点の効果を得ることが出来ません。
健康保険は、減点した後のレセプトを医療費通知で被保険者に通知しますので、レセプトから逆算した3割負担分と患者が実際払った医療費に結果として差がでることです。

まず、貴方様の健康保険に照会した方が早いと思います。レセプト開示は健康保険にとっても重い処理になりますので、手続きに手間や時間がかかるでしょう。まずは口頭又は電話で事情を話して、軽く聞いてみる事をお勧めします。

それ以外に考えられる事は、
・貴方様が払った費用に、保険外の費用が含まれていた。
・端数処理の違い(医療費通知は1円単位、病院では10円未満四捨五入)
・データの間違い

>>病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。
>もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

病院からの請求書(レセプト)は、健康保険が受け取る前に、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)という中間団体が、請求書に過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点したり、レセプトを受け取った健康保険が独自に審査して、支払基金に減点を認められたりして、医療費の無駄を排除しています。これは、あくまで健康保険が払う医療費(7割部分)で患者が払った3割は、減点前...続きを読む


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