【iOS版アプリ】不具合のお知らせ

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。
その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷病手当請求書には医師から5月6月ともに労務不能であった期間として記載してもらっていました。
そして現在もうつ病により病院に通い、働くことができないでいます。
この健康保険組合による判断は何をもってなされているのでしょうか?
私自身は医師からまだ働くことは止められています。
それでも不支給ということは、「働け」ということなのでしょうか?

また、この決定に不服がある場合、社会保険審査官に対し審査の請求ができるとおもうのですが、この場合審査の請求を行ったとして、再び支給されることはあるのでしょうか?

現在治療のため失業保険の受給も延長しています。傷病手当金の支給がないと生活していくのがしんどくなります。よろしくお願いします。

gooドクター

A 回答 (5件)

これは審査請求を行ったほうが良い、典型的なケースですね。



医師は「労務不能」と判断しているのに「保険者」(健康保険組合のこと)は「労務可能」としているので、相反する結果となってしまっています。

傷病名から考えると、たしかに労務不能かどうかを判断することは、非常に難しいケースではあるのですが、事実上において「労務不能」であるのであれば支給されるべきものとなるでしょう。

「保険者」の判断が誤っているような気がしてなりません。

そのため、社会保険審査官に対して審査請求をしてみてください。
おそらく支給するように社会保険審査官から保険者に決定謄本が渡されるものと思われます。

もし、この審査請求でも「不支給」となってしまったのであれば、症状から考えて「労務可能」と判断されたものと考えたほうがよいでしょう。

なお、この審査請求の結果を不服とする場合においても、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、再度審査請求することが可能であることも申し添えておきます。

この回答への補足

回答ありがとうございます。
審査請求を行おうと思っています。

なおその際、資料として医師の診断書を添付するつもりでします。
医師にこの決定の事を話したのですが、主治医の方も「医者が労務不能と判断しているのに支給しないなんておかしい」と言っていました。
私の場合、引越しのため6月から違う医師に診て貰っています。なので診断書も二人の先生から出してもらおうと考えています。これだけすれば支給されるようになるでしょうか?
まだ、なんとなく不安が残るのですが。

>なお、この審査請求の結果を不服とする場合においても、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、再度審査請求することが可能であることも申し添えておきます。
これはいい情報をいただきました。厚生労働省内の社会保険審査会に対して審査請求ができるとは知りませんでした。

補足日時:2005/07/22 17:54
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#4です。



>これだけすれば支給されるようになるでしょうか?

証拠となる書類はなるべく多いほうがよいでしょう。
だからといって、必ず支給されるものであるとはいえませんが、ご質問の内容から考える限り、支給される可能性が高いものと思いますよ。
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健康保険では、加入した日は「資格取得日」といいます。



退職日の翌日を「資格喪失日」といいます。

健康保険で、給付を受けられるのは、加入の日「資格取得日」から「資格喪失日」の前日までになります。

 たとえば、5月31日まで勤務して会社を辞めた場合は、資格喪失日は6月1日になります。保険料は月単位で支払うことになりますので、5月分は健康保険組合に1ヶ月分払うことになります。

 仮に、5月25日まで勤務して退職した場合は、資格喪失日は「5月26日」になり、5月分の保険料は、健保組合に払う必要はありません。ただし、5月26日以降に加入する保険の方に6日間(26~31日)分しかありませんが、1ヶ月分支払うことになります。

 ただ、なかには退職の日を5月30日と偽って届け出をする会社もあります。

 今回の不支給の問題と直接関係ありませんが、そのようなことも横行しておりますので、ご確認しておいた方がよろしいかと思います。

(ここからは推測になりますが)

健保組合が「総合的に判断して」ということですが、組合もかなり判断に苦慮しているのではないかと思われます。

確かに、健康保険組合では、傷病手当金は「休業補償」と位置づけております。(健康保険法の主旨から)

 「傷病手当金の支給は、あくまでも、疾病・負傷により労務不能である。」ということですが。
 医師の証明だけでは判断できないが、事実、「会社を休んで治療を行っている。」ということがあれば、「現に健康組合組合員でもあり、保険料を支払っている方でもある」との状況から健康保険組合で「総合的に判断」し傷病手当金を支給する場合もあるのではないでしょうか。
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#1です。



追加です。審査請求の結果、不支給が支給になるケースもあります。
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健康保険法


(傷病手当金)第99条 被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金として、1日につき、標準報酬日額(標準報酬月額の30分の1に相当する額(その額に、5円未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げるものとする。)をいう。第102条において同じ。)の100分の60に相当する金額を支給する。
2 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6月を超えないものとする。

ご質問の文面から判断せざるを得ませんが。
資格喪失は5月31日若しくは6月1日ということと思われます。
被保険者期間が1年を満たないので資格喪失後は支給しないということではなさそうですね。(5月分も不支給ということですから。)

5月以降病状の変化(改善)があったのでしょうか。
ご質問の文面から判断する限り、健康保険組合はあなたの病状が好転し5月以降は「働けるような病状になったため不支給とした。」としか判断できません。もし、病状が特段変化ないようでしたら、その旨申し立てるべきです。

制度的には、不支給通知に記載されている、「社会保険審査官」に審査請求することになりますが、その前に、健康保険組合に不支給の明確な理由をおたずねになることをお薦めします。
そこで、十分健康保険組合の言い分(説明)を聞いた上で納得がいかなければ審査請求すればいいことです。
審査請求は、不支給を知ってから60日以内に請求すれば受理してくれます。時間は十分あると思いますので、まず、健康保険組合の説明を聞くことが第一歩と思います。

この回答への補足

早速の回答ありがとうございます。
回答でいまいちわからないことがあったので続けて質問させてください。
>資格喪失は5月31日若しくは6月1日ということと思われます。
とありますが、どういうことでしょうか?
私の場合、去年の8月から傷病手当金を支給されていますので、資格喪失は1年6ヶ月後の来年の1月頃ではないのでしょか?

>5月以降病状の変化(改善)があったのでしょうか
いえ、5月以降も症状に改善は見られず現在も医師からは働くことは止められています。

健康保険組合に問い合わせをしたのですが、「総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められない」との答えしか返ってきませんでした。

補足日時:2005/07/21 12:30
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