搭乗者保険があり、そちらを使いたいと思ってます。
当面、健康保険を使って、と保険会社(M井住友海上)に言われてそのように手続きしました。
 (職場の健康保険なので、第三者行為の届出書提出済み)
ところが、今日いきなり、医者に、通勤途上は労災だから、健康保険を使うと詐欺罪で法律違反だと言われました。
このまま健康保険を使うのならウチでは診れませんとまで言われました。
No.43429の「事故による治療費を、健保を使う?」のgunmanさんと状況が似ているのですが、詐欺罪かどうかがわからなかったので質問しています。
よろしくお願いします。

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A 回答 (6件)

当該事案については、労災保険法の適用をうける通勤災害であるならば、


健康保険法第59条の6の規定により、健康保険から療養の給付等の
保険給付は受けられません。

保険給付を受ける権利がないにもかかわらず、通勤途上の災害によるもの
であるという事実を偽って保険給付を受けることは、
詐欺その他不正の行為により保険給付を受けるわけですから、違法行為になるかと思います。
また、保険医が当該事実を知っていて、不正受給の補助をすれば、
共同不法行為となるのではないのでしょうか。
保険医が、拒否するのは当然だと思います。

保険医は、健保97条の2第2項の規定により連帯して
保険者に対しかかった費用の返還をするように命ぜられる
おそれがあるかとおもいます。

刑法上の詐欺罪については、詳しくないのですが、
少なくとも、保険者を欺いて財物(保険給付)を受けるわけですから、
該当するのではないでしょうか。
実際に適用をうけるか否かはべつとして。


他にも原則ですが、健康保険による保険給付を受けることは、
健保97条の2、民法703条の不当利得に該当し、
それに要した費用の返還義務が生じるかとおもいます。
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この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
法律的な根拠について、知りたかったのでとても参考になりました。

お礼日時:2002/04/04 19:50

法律上の話は下記の通りなのですが、



実際は、
(病院)
・法律上の問題
・労災適用を健保に請求すると判明したときに
 手続きが面倒。
・診療点数が健保よりも労災のが高いので、同じ医療行為でも
 報酬金額がかわってくるため、実入りのいい労災にしたい。

(保険会社)
最終的に健保でも、労災でも、第三者行為災害であり
加害者請求となるが、
ただ、過失割合によって、保険会社(M井住友海上)も
負担すべき部分がでてくる。
そのとき、労災だと金額が高くなる(上と表裏)ので、
金額の低い健保にしておいてほしい。
間違っても、自由診療なんかはさけたい。

(勤務先の会社)
労災と聞くと過剰反応をして、労災を使わせない風潮がある。
通災は関係ないのに。

自信はないけど、こんなとこではないのでしょうか?
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この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
なんだかすっきり纏めていただいたようですね。
勤務先は親身になって対応してくれてます。
ただ、健保の第三者行為を申告しているのに詐欺になるのかどうか、
医者が私を犯罪者扱いするのが凄く嫌だったので質問したのです。
(この医者は、怪我が治ったらもう遭いたくないです)

回答してくださった皆様、ありがとうございます。
これをもちまして、質問を終わりたいと思います。
本当にありがとうございました。

お礼日時:2002/04/04 19:59

今、健康保険でも労災でも医療報酬を受け取るのだから、発言がありましたが、厳密に言うと若干医療機関が手にする報酬は異なります。

労災基準といわれるほうが高かったと思います。
しかし、医療機関としては、明らかに労災と知っているのですから、誤った医療請求をすることは違反になると思います。まだ、労災で治療を受けるように言ってくれるだけ良いですよ。
私が関係した医療機関で通勤途上中の事故と説明しているのに医療機関の窓口の職員が労災の対象外と言い張り、最後まで労災までもか健康保険すら使わせない医療機関がありました。

事故の内容や怪我の程度、保険の保障内容によって異なりますが、健康保険と労災では、最終的には同じ額になるはずですが休業損害の支払われる保険や額が異なってきますので 相手と自分の加入している保険会社によく説明を受けて間違いなく請求してください。
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この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
この医者は、当初から通勤途上の事故というのを知っていました。
初診断を受けるときに、根掘り葉掘り、警察に尋問されるより厳しく聞かれましたから。
その時から私への対応は、犯罪者扱いで怖かったです。
しかし事故から1ヵ月半(2月半ばの事故でしたので)も経ってから、いきなり言われるので困ったのでした。

とりあえず、腕はいいそうなので治るまでは割り切って治療を受けようと思ってます。

いろいろと情報ありがとうございました。参考にします。

お礼日時:2002/04/04 20:05

 患者さんへの診療を行なうことと、診療報酬をどこに請求するかは、別々の問題です。

確かに、労災であれば健康保険の保険給付を受けるのではなく、労災からの給付を受けるべきですが、そのことと診療をするしないは別問題です。
 加入している保険者に第三者行為の届出をしているのですから、保険者としては保険給付をしておいて、労災認定になった段階か、症状固定状態になった段階で、保険給付をした金額を、過失割合に応じて加害者に請求をすることになります。通勤途中の交通事故は労災ですが、相手からの損害賠償金を受けられますので、第一に過失割合に応じた相手からの損害賠償金の支払いを受けて、自己負担額が発生した場合に労災から差額が支給されることになります。
 労災でなくても、健康保険法に「第三者行為」が規定されていて、保険者が損害賠償請求権を代位取得することが出来る、と規定されています。そのような手続きを経ている場合には、労災と知っていて保険適用したとしても、医療機関は詐欺罪にはなりません。
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この回答へのお礼

回答ありがとうございます。とても参考になりました。
どうも、医者に脅迫された気がして納得いかなかったのです。
第三者行為の届がすんでいるのにどうして?と思って。

お礼日時:2002/04/04 19:54

 医療機関(医者)にしてみれば、健康保険適用でも労災適用でも、規定の診療報酬は得ることが出来ますので、医療機関から詐欺罪と言われる筋合いはないと思いますし、保険の区分を理由に診療を断ることは医師法に違反しています。


 健康保険を使って、後日、労災適用にして健康保険が給付した額を返還する方法は、よくあるケースです。詐欺罪として訴えられるのでしたら、加入している健康保険から訴えられることになりますが、自分の加入している被保険者をこのような事例で訴えることはないでしょう。ただ、労災適用後に健康保険から受けた保険給付額を保険者に返還しなかった場合には、そのような措置を取るかもしれません。

この回答への補足

早速のご回答ありがとうございます。
医者に言われたのは、「こっち(医者自身)も訴えられるから、あんたと共倒れになりたくない」です。
労災適用範囲なのにその請求をしないで健康保険を使うというのがそんなに悪いことなのか、そのような法的根拠があるのかどうか、教えていただきたいと思ってます。よろしくお願いします。

補足日時:2002/04/02 12:21
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厳密に言うと、そういうことに鳴るかもしれませんが、一般的には被害者を救済する観点から、一時的な立替が発生した場合になるべく低額で済む方法として、一時的に健保を使う、というのはよくある話です。

これについて、労災と自動車保険とでどうするか? というのは後の話です。うるさく言う(健保で扱ってもらえない)ようなら、病院を変えてはいかがでしょうか?

この回答への補足

早速のご回答ありがとうございます。
補足なのですが、田舎に住んでいて、近くに整形外科でいいお医者といえば、その病院しかないのです。ですから病院を変えないでいたいので、上記の質問となったのです。
「厳密に言うと」というのがどの法律を根拠にしているのか、もう少し詳しく教えていただけませんか?

補足日時:2002/04/02 12:16
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この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
いろいろ参考になりました。

お礼日時:2002/04/04 20:00

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Aベストアンサー

任意継続被保険者の資格喪失としては、あなたが社会保険の資格を取得した日と同日で、資格喪失することとなります。

ですので、任意継続の保険証が使用できる期限は10月31日までとなります。
11月1日以降は、新たに交付された保険証を使用してください。
すでに、今月中に任意継続していた保険証を使ってしまった場合は、その病院に新たに交付された保険証を提示することが必要です。

また、任意継続の資格喪失には、保険者(ご質問の倍ですと社会保険事務所)に対し、新たに健康保険制度に加入した旨を伝えれば、喪失の方法を教えてくれます。
すでに支払ってしまった今月分の保険料については、後日返還されますのでご安心ください。

>働く際に今月末までは、試用期間だからということで保険関係は加入しないはずでしたが、健康保険証が
届いてしまい困惑しております。

健康保険法や厚生年金保険法では、「試用期間」と言う文言は存在しません。
ですので、試用期間中であっても正社員と同様に働いている場合は、常時雇用されているものとみなし、社会保険に適用されることとなります。(強制適用です。)

任意継続被保険者の資格喪失としては、あなたが社会保険の資格を取得した日と同日で、資格喪失することとなります。

ですので、任意継続の保険証が使用できる期限は10月31日までとなります。
11月1日以降は、新たに交付された保険証を使用してください。
すでに、今月中に任意継続していた保険証を使ってしまった場合は、その病院に新たに交付された保険証を提示することが必要です。

また、任意継続の資格喪失には、保険者(ご質問の倍ですと社会保険事務所)に対し、新たに健康保険制度に加入し...続きを読む

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Aベストアンサー

加害者が無保険 過失相殺事故の場合、ケガした方が健保使用するのは鉄則・必須です。
自賠責120万限度 越えれば任意保険にてケガした本人の受け取り賠償額が相殺され根っこから減額され受け取り金額が少なくなります。
自賠責120万なら、おそらく20%減額される可能性は少なく100%補償してもらえます。しかし120万を越え 任意保険計算では70%減額(7割過失であれば)されます。
したがって、治療費は健保で安くかかりその分他の補償(慰謝料 休損)枠が多くとれます。
健保使用しなければ、病院が儲けるだけ、あなたの受け取り補償金額が少なくなる可能性が多いにあります。健保使用はあなたご自身のためです。
何故、健保使用することに、こだわりをもたれるのかわかりません? 自由診療でかかりたいのですか?
何故???
ケガをしたから被害者であっても?過失相殺は適用されます。自賠責は被害者救済目的補償なので基本的には過失相殺されません。(重大な過失がないかぎり された場合でも20%減額だけ)
病院は治療費を健保に請求 健保は自賠責に請求します。
共同不法行為二人の被害者(加害者が相手車 旦那さんの車)なら自賠責は240万が限度です。
健保使用をやめることはあなたの不利益になります。

加害者が無保険 過失相殺事故の場合、ケガした方が健保使用するのは鉄則・必須です。
自賠責120万限度 越えれば任意保険にてケガした本人の受け取り賠償額が相殺され根っこから減額され受け取り金額が少なくなります。
自賠責120万なら、おそらく20%減額される可能性は少なく100%補償してもらえます。しかし120万を越え 任意保険計算では70%減額(7割過失であれば)されます。
したがって、治療費は健保で安くかかりその分他の補償(慰謝料 休損)枠が多くとれます。
健保使用しなけ...続きを読む

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Aベストアンサー

過失相殺事故 とりわけ自賠責限度額120万を超える可能性がある場合は絶対健保で罹ることが必要です。
自由診療で罹れば健保治療の倍とられます。
被害者救済目的の自賠責は120万までは過失相殺に関係なく100%補償されます。この限度額を超え総額賠償金(補償金)が例えば150万かかったとすれば、根っこから過失相殺されます。
5:5の過失相殺事故なら150万の50% 75万の金額になりこの場合120万までの自賠責補償が受けられますが差額30万は自己負担することになります。

治療費が自由診療で50万かかれば、健保ではその半額 25万円ですみます。その分、他の休業補償・慰謝料補償枠が広がります。

単純に治療費のみで考えると、
自由診療でかかるということは被害者に過失が5割あれば、治療費も5割分は自己負担するということになります。
しかし、健保でかかれば治療費を安く抑え、被害者5割の過失部分の治療費は自己負担することなく、健保が負担することになります。そのために皆さん国保なら国保税 社会保険なら社会保険料を負担しています。そして残り5割分を加害者もしくは保険会社に健保が求償するという理屈になります。

治療費を安く抑えることが、当事者双方にメリットがあり ひいては自賠責120万限度ないに収まる効果も期待できます。

過失相殺事故・任意保険未加入車による被害事故には、必ず健保で罹ることが被害者にとって最も大切な重要事項の一つです。

また、たとえ120万を超えても、被害者請求で先に休損・慰謝料・通院交通費などを健保より先に請求し保険金を受け取れば、後に健保が治療費を請求し、自賠責補償枠がないとなれば、それを回収するために、健保が被害者にかわり加害者に直接請求します。
これにより被害者が加害者に直接請求しなくて済む効果もあります。

このような観点から、交通事故でも健保で罹ることが、実は被害者にとって最も有効かつ、効率的に賠償補償が得られるのではないかと思います。

またこのような心配をしないためには、自分補償の人身傷害補償に加入しとけば充分な安心を買うことが出来ます。

過失相殺事故 とりわけ自賠責限度額120万を超える可能性がある場合は絶対健保で罹ることが必要です。
自由診療で罹れば健保治療の倍とられます。
被害者救済目的の自賠責は120万までは過失相殺に関係なく100%補償されます。この限度額を超え総額賠償金(補償金)が例えば150万かかったとすれば、根っこから過失相殺されます。
5:5の過失相殺事故なら150万の50% 75万の金額になりこの場合120万までの自賠責補償が受けられますが差額30万は自己負担することになります。

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