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交通事故やけんかなどで加害者が受診に来た時、健康保険の使用は
その場では使用できるのですか?
交通事故の場合、過失割合があるので健保の承認がなければその場では
使用できないと思うのですが間違ってますか?
喧嘩の場合はどうなるのでしょうか?

A 回答 (1件)

質問者様はどの立場でこのような疑問を持っておられるのかがわからないので、一般的な話ということで。



まず喧嘩などの場合ですが、これは「給付制限」事項であり、そもそも該当する医療費の全部または一部を給付しないということが法律で規定されています。
ですから、仮に医療機関が医療費を保険者に請求したとしても、レセプトを突き返されるか、保険者から受診者に返還請求が行われるかどちらかになると思います。
なので、医療機関側としてはこのような治療に関する医療費は保険診療扱いにしない方が、我が身に火の粉が降り掛かることがないからベターである、ということになります。
よって、保険診療扱いでは受診できないケースが大半であると思われます。

逆に、交通事故などの第三者行為による傷害の場合は、医療機関側に保険診療扱いを拒む権利はありません。これは「給付制限」を受けるものではないからです。
よって、受診する前に保険者の承認を得る必要はありません。事後で構わないのです。ただし、届け出は受診者の義務なので、必ず届け出なければなりません。

また、交通事故の場合は質問者様が仰る通り過失割合によって保険者が相手方から回収できる金額が決まります。
しかしながら、何を以て「被害者」と「加害者」を決めるのかという点に関しては微妙なところです。

例えばバイクと自動車の衝突事故があったとします。
事故の原因が明らかにバイク側の無謀な運転にあったとしても、バイクが車に突っ込んだら大きな怪我をするのはバイクに乗っている方でしょう。車に乗っていた側は無傷である場合もあると思います。
このような場合、どちらが被害者でどちらが加害者でしょうか?
大怪我をしたからバイクが被害者?それともぶつかってきたのだから加害者?

そんなケースを考えてみると、被害者だから保険診療していいとか、加害者だから健保の承認がいるとかいう風に線を引くのは無意味であることがお分かりいただけると思います。
どちらも被害者であり加害者なのですから。
大体、相手がいない自損事故の場合は、事故の原因が故意によるものでない限り普通に健康保険で医療費の面倒を見てもらえるのですからね。

参考URLをご覧いただくと、故意による傷病や喧嘩、よっぱらいなどの著しい不行跡による傷病といった給付制限に該当するケースと、受診した被保険者の損害賠償請求権を代位取得するに過ぎない第三者行為による傷病とを明確に分けているのがお分かりいただけると思います。
より確実に理解していただくためには、健康保険法など関係する法律の該当条文を読んでいただくのが良いと思います。

保険者で事務を担当する者でさえこの辺がごっちゃになっていることも多いのですが、適正な受診と医療給付を行うためには、きちんと法律に基づいた根拠を知っておく必要があると思います。

参考URL:http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu12.htm
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この回答へのお礼

大変よくわかりました。
もやもやしていたものが、すっきりしました。
ありがとうございました。
紹介して下さったHPも拝見してみます。

お礼日時:2007/06/10 10:10

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こんにちは
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被害者の治療に対しては自賠責保険がおりるのですが、加害者である父も首と背中を打っているので病院にいきました。保険会社からは「健康保険を使ってください、窓口料金はこちらで病院に支払います」とのこと。
父の健康保険証は組合なのですが、交通事故により健康保険を使用した、とみられないでしょうか。
初心者ですいません。

Aベストアンサー

>父の健康保険証は組合なのですが、交通事故により健康保険を使用
 した、とみられないでしょうか。

よく意味が分かりませんが、健康保険を使用して治療を
して組合に秘密にしたいという事でしょうか?
それとも組合に健康保険使用を不正使用と注意されないか
という意味でしょうか?

交通事故で健康保険は、使用できます。
保険会社の人に聞きませんでしたか?
健康保険使用には健康保険組合へ届出が必要です。
組合に交通事故で負傷をしたので届出をしたいので
書類を下さいと言えば分かるはずですが
第三者行為による傷病届又は負傷原因届出書と言います。
添付書類に交通事故証明書が必要ですので保険会社に
コピーを貰ってください。
600円払えば安全運転センターで発行してくれます。
警察署でも可(申し込み用紙をくれます)

書類を提出すると健康保険組合が受領証を発行してくれます。
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病院には、健康保険治療を希望するとハッキリ伝えてないと
受領証を提出するまでの数日を自由診療で請求されますよ。
現在手続き中です。近日中に受領証を持ってきますと
伝える事です。

病院にも健康保険組合にも加害者である事相手に賠償はしても
相手から賠償は取れない事などをキチンと説明しましょう。

>父の健康保険証は組合なのですが、交通事故により健康保険を使用
 した、とみられないでしょうか。

よく意味が分かりませんが、健康保険を使用して治療を
して組合に秘密にしたいという事でしょうか?
それとも組合に健康保険使用を不正使用と注意されないか
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Qけんかのケガは保険が効かない?

本日知り合いの息子さん(中3)が同じ学校の中2の生徒と喧嘩になり、相手に軽い怪我(打撲)を負わせてしまいました。本日夜相手の親と電話で話したところ、けんかによるケガは保険が効かないと医者に言われ、治療費として1万円以上を請求されたそうです。ここで質問ですが、本当にけんかによるケガは保険が効かないものなのでしょうか?ぜんぜん聞いたことがない話なので、わかりません。どなたか詳しい方教えて下さい。

Aベストアンサー

原則として、そのとおりです。
交通事故や喧嘩など第三者行為によるけがや自殺行為や薬物中毒など故意による病気やけが、その他、泥酔など著しい不行跡による病気やけが、労働災害には健康保険は目的外なので原則的には使用できません。
本来、医療費を負担すべきなのが加害者だからです。
一般には自由診療による自費です。
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今からでも継続的に治療が必要でしたら、相手方に手続きをしてもらうようにお願いする価値はあります。(手続き前のものはダメです。)
国民健康保険でも健保組合でも公務員共済でもどこでも同じ取り扱いです。
「健康保険」「第三者行為」で検索すれば解説は見つけられます。

Q自損事故で健康保険を使用して治療中ですが、健康保険組合から通達が・・・

11月末に通勤途中に自損事故を起こし、ムチ打ちと診断されました。
初回診察時に健康保険証を提出し、健康保険を使用して治療をして
おりましたところ、先日負傷原因調査なる用紙が健康保険組合から
送られてきました。
そこで、正直に「通勤中の自損事故による」と記述したところ、
追って健康保険組合より「念書、交通事故による負傷原因届」が
送付されてきました。

すでに任意保険を使用して、自己負担分の治療費は清算しております。
また、車両保険にも加入していたため、保険を使用して代替の車を
用意いたしました。

すでに健康保険をしようして行った治療ですが、通勤途上ということで
本来は労災を適用させるべきだったようです。
今回のケースでは、健康保険組合からすでに行った治療費の請求を私が
受けることになるのでしょうか?
もう2ヵ月半前の事故ですが、これから労災保険を申請して健康保険
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こういったことに疎いので、どなたか教えていただけると幸いです。
よろしくお願いします。

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ご質問の場合病院での切り替えはもう間に合わず、健康保険組合に請求がいってしまいましたので、健康保険から健康保険が負担した7割を請求されるでしょう。
で今度はご質問者は労災に対して請求をしなければなりません。

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Qけんか 治療費請求されてしまいました

すみません。 表題に詳しい方、教えてください。

先日、会社の忘年会が有り、10人ほどで飲みました。
みんな結構盛り上がり、私も相当飲んでいました。(ところどころ記憶がないくらいでした)
2次会が始まった直後、事件が起きました。

相手は25歳の部下で、ちょっと生意気なところがありますが、それがむしろかわいいと思える、いいやつです(でした?)。
私は38歳でそのメンバーの中では中堅です。

2次会が始まった直後、ひょんなことから相手がキレて、わたしはひざ上に、足蹴りを2発もらいました。
周りの何人かに「外に出てやれ」といわれて、とりあえず外に出ました。
相手は「おれは昔空手をやっていたんだ、お前をボコボコにするのは簡単だ」などとわめいていて、とうとう自分もキレてしまいました。
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その後、つかみ合っているところを同僚に止められました。
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すみません。 表題に詳しい方、教えてください。

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Aベストアンサー

私は弁護士でもなんでもないですが、以下のように考えます。
喧嘩によって相手にけがをさせたのなら傷害罪が成立します。
しかし、警察が事件にしないことにしたので、傷害罪は不問に付された。(本来、これは親告罪でないので両者に適用されるべきと思うのですがとにかく事件にならなかったので、刑事事件にならなかった。)
そこで今度は民事事件になるのです。
あなたはひざ蹴りをくらった。打撲傷。
相手は歯が抜けた。
両者ともに相手に不法行為をしたのです。
したがって、あなたは相手に打撲傷の損害賠償を求めることができる。
相手は歯が抜けたことに対する損害賠償を求めることができる。
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あと、金額は話し合いになります。話し合いが決裂して、一方がどうしても不満だということになると訴訟を起こして裁判所で決着という事になるでしょう。
裁判になるとどちらが先に手を出したかということも考慮に入れられるとは思いますが、相手の損害額から相手の過失分(先に手を出して、あなたに打撲傷を負わせた)を減額した額の支払いをあなたは命じられると思います。
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私は弁護士でもなんでもないですが、以下のように考えます。
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Qケンカによって負わした相手への慰謝料について

みなさんこんにちは

本日地下鉄構内で些細な事で、見知らぬ人とケンカをしてしまいました。
色々もみ合っている中、お互い組んでいた手に私が力を入れて相手の指を
折ってしまいました。(薬指の一本だけ)全治一ヶ月だそうです。

その後警察署に行き、色々事情を話しました。その結果警察は「怪我を負わ
せたことは悪いが、向こうとあんたの話を聞いていると、あんたの方が被害
者だよ!とんでもない奴に引っかかったな~」と言われ、その後もし裁判に
なっても、私が必要以上に不利にならないように、細かく、そして私に有利
なような調書の書き方をしてくれました。
私に同情をしてくれるようになった警察の人(刑事課全員)は、被害者であ
る人があまりにも理不尽な事ばっかりいっているし、事情を細かく聞いてい
ると、私の状況からケンカをする気はなかったし、ケンカを先に「止めよう!」
と言ったのも私ですし、そしてちゃんと謝りました。その他指以外に一つたり
とも怪我を負わせていないことがわかったからです。ちなみに私の方も怪我を
しております。


調書も警察の人も加害者である私を味方になってくれました。でもどうあろ
うと相手に怪我を負わせたのは事実です。慰謝料とかもろもろ出てくるので
すが、どれだけかかってしまうものでしょうか?
あまりにも金額が莫大になってきたら、私の方が裁判にするなどして回避しな
いといけないのでしょうか?そもそも加害者が裁判を起こすこと出来るの?

皆さんのアドバイス・ご意見をお聞かせください

みなさんこんにちは

本日地下鉄構内で些細な事で、見知らぬ人とケンカをしてしまいました。
色々もみ合っている中、お互い組んでいた手に私が力を入れて相手の指を
折ってしまいました。(薬指の一本だけ)全治一ヶ月だそうです。

その後警察署に行き、色々事情を話しました。その結果警察は「怪我を負わ
せたことは悪いが、向こうとあんたの話を聞いていると、あんたの方が被害
者だよ!とんでもない奴に引っかかったな~」と言われ、その後もし裁判に
なっても、私が必要以上に不利にならないように...続きを読む

Aベストアンサー

NO2の追加です。

 あなたがケガをしたのなら、もちろん被害届を出せます。現段階では、どっちが加害者で被害者なのかが、決まっていませんから。

 治療費ですが、相手の方が「医療保険」を使うかどうかです。健康保険証を使って通常のケガの治療のように保険適用で診療を受けた場合は、一般の外来と同じ診療報酬で請求がされますが、第三者の不法行為によってのケガですので、自由診療扱いになれば、通常の保険診療の2~3倍の医療費になります。加入している保険者が保険給付をすると判断した場合は通常診療ですが、保険者がケンカの場合は保険給付をしないと判断した場合は、自由診療となります。

 かかった総医療費と通院の交通費を過失割合で、互いに負担することになりますし、慰謝料についても同様の算出になります。その他、通院により会社を休んで給料が出なかった場合は、休業補償なども発生しますね。

Q労働保険の 労働保険番号について

どなたか教えていただければ有難いです。

労働保険は、労災保険と雇用保険に分かれますが

労働保険番号は、労保と雇保別々にもつものなのでしょうか?

一元適用事業所の場合と二元適用事業所の場合を教えてください。

また、
労働保険の納付先は、どこになるのでしょうか?

詳しい方どうぞ宜しくお願いします。

Aベストアンサー

労働保険番号とは、
府県(○○)ー所掌(○)ー管轄(○○)ー基幹番号(○○○○○○)ー枝番号(○○)の13桁の番号から成り、一元適用事業所には1つの労働保険番号が付けられます。
労働保険番号の基幹番号の末尾番号が「0」の場合は、一般の事業所(一元適用事業所)の労働保険番号になり、この末尾が「2」の場合は、建設業などの二元適用事業所の雇用保険に該当する労働保険番号になり、末尾「4」は、二元適用事業所の林業等の労災保険番号、末尾「5」は建設業等の労災保険番号、末尾「6」は二元適用事業所の事務部門に従事する職員の労災保険番号、末尾「8」は、建設業の一人親方の事務組合加入による労災保険番号になります。
また、雇用保険番号として、1事業所に一つ「雇用保険適用事業所番号」○○○○ー○○○○○○ー○の11桁からなる番号が付けられます。
つまり、一元適用事業所には、13桁からなる労働保険番号と11桁からなる雇用保険適用事業所番号の2種類の番号を持つことになります。
二元適用事業所の場合は、事業の内容により変わりますが、雇用保険適用事業所番号と他に、労働保険番号の基幹番号の末尾2、5、6などを持つ場合が多い(末尾6を持たない事業所も多いです)ようです。

労働保険料の納付は、毎年5月20日までに年度更新(労働保険の確定申告)を行い最寄りの金融機関や郵便局又は、一元適用事業所であればハローワークで納付(労災も雇用保険料も併せて)します。二元適用事業所の場合も金融機関などの納付は一元適用事業所と同様ですが、直接ハローワークや労働基準監督署などに納付する場合は、雇用保険料(末尾2の分)はハローワークへ、その他の末尾にかかる保険料は労働基準監督署に納付します。
ちなみに年度更新における書類の作成も一元適用と二元適用では大きな相違点がありますのでご注意下さい。
参考までに下記のホームページをご覧下さい。

参考URL:http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/03/tp0320-2.html

労働保険番号とは、
府県(○○)ー所掌(○)ー管轄(○○)ー基幹番号(○○○○○○)ー枝番号(○○)の13桁の番号から成り、一元適用事業所には1つの労働保険番号が付けられます。
労働保険番号の基幹番号の末尾番号が「0」の場合は、一般の事業所(一元適用事業所)の労働保険番号になり、この末尾が「2」の場合は、建設業などの二元適用事業所の雇用保険に該当する労働保険番号になり、末尾「4」は、二元適用事業所の林業等の労災保険番号、末尾「5」は建設業等の労災保険番号、末尾「6」は二元適用事業所の事...続きを読む

Q高額療養費と医療費の公費負担について教えて下さい!!

高額療養費と医療費の公費負担について教えてください。
高額療養費の自己負担金が公費で負担されるというのはどのような場合があるのでしょうか?

自分で調べてみたところでは、
「結核予防法、精神保健福祉法による国の公費負担(患者票が交付されている)を受けていて、
住民税が非課税の方は、公費負担されていない自己負担額についても、
申請により結核・精神医療給付金により負担します。」
というのがありました。
これ以外のケースがあれば教えて下さい!!

Aベストアンサー

 こひんにちは。

 まず,前提なのですが,高額療養費と自己負担の公費負担は関係ありません。
 自己負担が免除されている方は,高額医療に医療費が達しなくても公費負担を受けられますし,自己負担が免除されていない方でも,高額医療の金額を超えれば自己負担は免除(後で給付)されます。

>「結核予防法、精神保健福祉法による国の公費負担(患者票が交付されている)を受けていて、住民税が非課税の方は、公費負担されていない自己負担額についても、申請により結核・精神医療給付金により負担します。」

 これは,簡単に書きますと健康保険の3割の自己負担のうち,結核,精神保健の公費負担を受けられている方は,半額(自信無し)だったと思いますが,公費で負担がされますが,住民税非課税の方は,その公費で負担されない残りも負担しますということです。

 他には,乳幼児医療費の公費負担がありますが,それぐらいではないでしょうか。

Q人身傷害 → 健康保険 と 自由診療 について

信号待ちで停止中に、後方から走ってきた車に追突され、当て逃げされました。

その後、治療のために通院することになりました。

保険会社からは、
「健康保険を使えますので使ってください。」
と言われました。
人身傷害特約をつけているので、健康保険を使った治療費の3割の自己負担分をそれでカバーしてもらえるという認識でした。
そこで、健康保険を利用するつもりで、いつもお世話になっている整骨院に行きました。

すると整骨院の先生に
「健康保険を使えって言われたの?それじゃ何のための保険かわからないじゃない。健康保険を使うと健康保険組合にも嫌な顔されるよ。そういうの、けっこううるさいからね。健康保険使わなくてもいいように言ってあげるよ。」
と言われました。

でも、人身傷害の場合、原則として健康保険を使用しなくてはいけないものだと思っていたので、先生には「健康保険を使おうと思います」と言いました。

しかし、その後、先生と保険会社の担当者が話し合ったらしく、保険会社の担当の方から
「健康保険を使わずに、自由診療できるようにしましたので。」
というような連絡がありました。

なんだか腑に落ちません。

(1)健康保険を使わないメリットが私にあるのでしょうか?
(2)保険会社は、健康保険使わなくてもいいよ。と納得しちゃっていいものでしょうか?(損しない?)
(3)先生はやっぱり自由診療の方が良いのでしょうか?
(4)私が健康保険を使ったら、健康保険組合は損するものなのでしょうか?

当て逃げされて落ち込んでいるのに、保険のことでもなんだかわからないことばかりで参っています。

本当に申し訳ありませんが、どなたか教えていただけませんでしょうか。よろしくお願いします。

信号待ちで停止中に、後方から走ってきた車に追突され、当て逃げされました。

その後、治療のために通院することになりました。

保険会社からは、
「健康保険を使えますので使ってください。」
と言われました。
人身傷害特約をつけているので、健康保険を使った治療費の3割の自己負担分をそれでカバーしてもらえるという認識でした。
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すると整骨院の先生に
「健康保険を使えって言われたの?それじゃ何のため...続きを読む

Aベストアンサー

交通事故でのおケガお見舞い申し上げます。

まず、健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関が患者の健康保険利用を拒否することはできません。
また、保険会社が被保険者に健康保険での診療を強制することもできません。

今回のように当て逃げの場合、保険会社は『政府の保障事業』(自賠責が無い事故での被害者救済の為自賠責と同様の保障を国がする)に請求します。ただ、この保障は社会保険の適用が前提ですので、健康保険を使った場合の給付相当額が差し引かれます。
つまり、あなたが健康保険を使わないと、保険会社にとっては自由診療で高い治療費がかかる可能性と合わせて間違いなく保険金の支払いが多くなります。

今回あなたは事故において無過失ですので
(1)あなたにとって
 保険会社の休業損害・慰謝料の算定基準が自賠責と同じであれば金銭的にはメリットもデメリットもないと思います。
(2)保険会社は
 支払いを抑えたいので健康保険を使って欲しいのですが強制できません。
(3)先生は
 自由診療で健康保険より高い治療費を得ようとしているのかどうかは私には判りませんが、「交通事故で社会保険を使うべきではない」と主張する医師の意見があるのは確かです。
(4)健康保険組合は
 今回のケースでは健康保険を使えば治療費の自賠責相当額は健康保険組合の負担です。

なお、相手車が判っていて事故の過失割合が発生するケースでは、社会保険利用のほうが被害者の受取額が多くなりますので、健康保険での診療をお薦めします。

お身体お大事にしてください。

交通事故でのおケガお見舞い申し上げます。

まず、健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関が患者の健康保険利用を拒否することはできません。
また、保険会社が被保険者に健康保険での診療を強制することもできません。

今回のように当て逃げの場合、保険会社は『政府の保障事業』(自賠責が無い事故での被害者救済の為自賠責と同様の保障を国がする)に請求します。ただ、この保障は社会保険の適用が前提ですので、健康保険を使った場合の給付相当額が差し引かれます。
つまり、あなたが健康保険を...続きを読む

Q医療機関での保険の確認・月の途中で保険に変更のあった患者の場合

月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか?
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか?
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?

例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。

よろしくお願いします。

Aベストアンサー

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
(電話などの問い合わせはなかったですね)

○保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
(請求してから4~5ヶ月先orそれ以上)
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。

その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数1日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して1ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。(後処理が楽)


私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。(1人で)
(世の中不況になると、医療機関も不況になる)
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
(今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか?)

回答になったでしょうか。

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思...続きを読む

Q第三者被害による怪我の高額医療

去年の7月に第三者のより怪我をおわされました。
入院もしたので確か15万くらい医療費がかかりました。
第三者被害による怪我なので被害届を出さないと健康保険が使えない
ということだったので医療費は全額自己負担でした。
この場合でも高額医療として払い戻しを受けることはできますか?

それと、その7月の時は会社の健康保険の保険証だったんですが
現在は国民保険の保険証です。
この場合高額医療の申請は国民保険の市の保険課に申請すればいいんですか?

Aベストアンサー

そもそも第三者行為災害の場合は、加害者が被害者の損害をその過失割合に応じて補償すれば免責され、健康保険は間に入る余地はありません。しかしながら、第三者行為でも保険は使えます。その場合は貴方様の健康保険に第三者行為届を提出しなければなりません。健康保険は、その届から加害者を特定し、健康保険が払った7割の医療費を請求します。ただし、自己負担の3割は貴方が加害者に請求することになります。

ご質問についてですが、保険を使わなかった場合は、レセプト(医療費7割の請求書)がでませんので、貴方様の健康保険は、貴方様の治療を知る事が出来ませんし、当然払うこともありません。なので、高額療養費を支給する事はで来ません。
レセプトが無い以上、申請しても支給はされないでしょう。

結論としては、第三者行為の加害者に貴方様の自己負担分(15万円くらい)について加害者の過失割合相当を請求するのが本来の行為です。


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