出産前後の痔にはご注意!

健康保険組合から送られてくる支払い明細書には、自分が負担した以上に支払ったようになっています。ということは、保険組合から水増し請求していると思います。ほとんどの病院等がそうです。どうして問題にならないのでしょうか?

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A 回答 (7件)

 健康保険組合から送られてくる「医療費通知」に記載されている医療費の額は、医療費合計の額で10割分の額が記載されていると思いますので、自己負担額の2割や3割よりは多い額になっています。



 また、自己負担割合に換算しても額が多かったり、日数が多い場合には、医療機関が水増し請求をしている可能性があります。健康保険組合は、医療機関からの請求を受けて医療費を支払う立場で、医療費を削減したい立場ですから、健康保険組合が水増しをする事はありません。

 医療費通知は、医療費の不正請求防止の為に行なわれていますので、不審な場合には領収書などの資料を基に、健康保険組合に連絡をすると調査をしてくれます。
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はっきり言って、本来請求すべき金額より少なく支払っていることの方が多いでしょう。


よく見直せば、請求漏れなどしょっちゅうです。
また、お金無さそうなお母さんが子供2,3人連れて診察を受けに来た場合など、全額キッチリ請求するのは気の毒な場合もよくあります。生活費切り詰めても、子供の治療費はケチれませんから。
いろいろあって全額請求するに忍びないケースは、よくあります。ただ、医師が「この検査は、今日はサービスしときます。」とは言わないから知らないだけです。
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2回目の回答になりますが、お許しください。


先ほどは「(水増し請求が)どうして問題にならないのか」ということについてお答えしました。
しかしながら、現役の保険医として、「ほとんどの医療機関が水増し請求をしている」というhabuchaさんの認識には、やはり反論しておくべきでしょう。

今回問題になっている「水増し」とは、後日になってから、カルテの内容を改竄し、実際にはやっていない治療・投薬などを付け加えて健保組合に請求する行為のようですが、実際には、そんなことほぼ不可能です。 なぜなら、あまりにも簡単に患者さんにバレるからです。 支払い明細書と医療機関の領収書を比較するだけで判明しますからね、リスクが高すぎます。バレたら、保険医の資格停止をくらって、即座に働けなくなります。 そんな事、する訳ないでしょ。

ですから、habuchaさんが仰っている「自分が負担した以上に支払ったようになっています」というのは、hanboさんの仰るように、窓口での自己負担額ではなく10割分の額が記載されているだけではないでしょうか? habuchaさんのお住まいの地域の医療機関のほとんどが、本当にこのような水増しを行っているとすれば、それは大ニュースになりますよ。

今、医療機関では、患者さんの皆さんがお考えになっている以上に、レセプト開示等への対策を真剣に考えています。 問題になったら、営業できなくなるのですから、そのような杜撰な水増し請求は考えられません。

現実には、inogeさんの仰るように、やったはずの治療や投薬が一方的に削減されるのが、保険医の日常です。 また、やっていなくても、保険制度上の決まりごととして算定しなければならない場合もあります。
それらも、「正しくない」という意味においては「不正」請求ですが・・・

でも、本当に悪質な不正請求があるのも、現実です。先日、近所の某内科が2ヵ年の営業停止処分を受けましたが、医師が親族を患者に仕立てあげ、書類上長期間入院させ、莫大な利益を叩き出すという不正請求(立派な詐欺ですな)が原因のようです。 これも、患者とグルだったからこそ出来る荒業です。 

とにかく、疑問があれば、健保組合に問い合わせてください。 組合員であるあなたのために、きちんと対応してくれるはずです。
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ほとんどの医療機関が水増しているというあなたの認識はあまりに一面的であるとおもいます。



たしかに民間医療機関の一部でやっているとこもあるでしょうが,第1に公的医療機関は営利目的でないので勤務医がそのようなことをしても自分の利益にならずペナルティだけを負うことになります。第二に医療機関が不当に多い請求をするのではなくて,医療機関が妥当と判断した請求を保険組合が医学的に妥当でない判断で削減するというケース。これは日常的にあります。ここのサイトのなかにもその一例があったので参考URLに示しました。第三に,世界的に標準となっている治療でも保険で認められていないものがたくさんあります。これも請求した場合は不正請求といわれます。
こういう問題をもっと認識するためにもレセプト開示請求,どんどんしてください。

参考URL:http://oshiete1.goo.ne.jp/kotaeru.php3?q=312751
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患者の自己負担は2~3割でそれ以外を保険でまかなうわけですよね?そうしたら、本人支払いと医療費総額は等しくならいのでは?水増しとは

違うような気がしますが・・・
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「どうして問題にならないのか?」という質問にお答えします。


それは、ほとんどの患者さんが、そのようなことに無関心だからです。 それ以上でもそれ以下でもありません。 
一人一人の患者さんが、その都度健保組合に問い合わせたり、レセプト開示請求をしていけば、必ず問題になります。 あなたの声が押しつぶされるようなことはありません。

ただ、調査してみれば、単なる事務上のミステイクて細かい金額が違う場合もあります。 結局、自己負担金が上がってしまう可能性もあります。
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そう思ったら保険組合に通報しましょう


何事も積み重ねです
でも読み間違いじゃないか、ちゃんとチェックしてからね
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医療費通知の明細一覧と医療機関からの領収書に食い違いがありました。割増請求です。どこに情報提供すればいいのでしょうか?

Aベストアンサー

#4です。

国民健康保険の場合、国保連合会という組織で、医師の入った審査機構を作っており、そこで、レセプトのチェックをしています。

ただ、実際の患者さんを見ずに審査していますから、ご指摘の通り、ザルになっています。
だから、医療費通知で、患者の目でも見てもらおうというわけです。

レセプトは国保連合会から、お住まいの役場に戻ってきていますので、あなたの領収書とつきあわせると、違いがはっきりします。

あなたが支払った負担金も計算が違っているかもしれません。

もし虚偽の請求なら、立派な詐欺罪が成立しますので、刑事罰はもちろん、悪質だと医師免許にも影響しますし、国保健保の指定を取り消されると、患者激減で、廃業もありえます。

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Aベストアンサー

#3です。

>じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね(笑)

>でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな?
>突然査察みたいなのくるんですかね?

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になるようです。

>「療養費支給申請書」を開示お願いしたら、どっさり、耳鼻科、内科とか来たらどうしょう、、(笑)。

開示請求は、特定の病院(接骨院)の、なん月分の請求書について開示するものですから、他の病院等の開示請求は、また別にしなければなりません。
ですから、一緒に他の明細が含まれるということはありません。

>電話帳にものってないので、怪しいっすね。

最近できたのであれば、電話帳にも載っていないケースがあります。
でも、かなり前から開業しているのに、電話帳に載っていないというのはちょっと怪しいですね。

#3です。

>じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね(笑)

>でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな?
>突然査察みたいなのくるんですかね?

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になる...続きを読む

Q水増し請求は詐欺?

最近NHKのキックバックの事件で、
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私は、個人事業主なんですが・・・

仮に当社をA社
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Aベストアンサー

詐欺罪だと懲役10年以下、背任だと懲役5年以下または50万円以下の罰金です。よって、いずれの罪になるかにより処罰に軽重が出るので大問題です。

以下の考えを一つの参考としてください。
(1)背任罪は、言ってみれば社内での「事務処理者」たる地位を利用して本人(会社)に損害を与える罪です。(2)詐欺罪は、相手方を欺罔し錯誤に陥れ、その状態で財産的処分行為をさせる罪です。(3)事務処理者というのは、ある程度裁量的権限を持っている人でなければなりません。取引での裁量的権限を持っている者が犯す罪です。

以上を前提に、詐欺罪になるか、背任罪になるかは、その話をCかB社のどちらが先に持ちかけたかにより違ってきます。B社から計画をもちかけ、A社をだまし、その中でCにキックバックを与えるという筋であれば、詐欺罪の共同正犯として処罰されます。

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よつて、いずれが切り出した犯行かで罪名が異なってくると思いますが、ばれたらやばいので正したほうがいいです。

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Q柔道整復施術療養費の架空・水増し請求について

妻が交通事故で、柔道整復に通院していましたが、完治して保険会社との示談の際、通院証明書を通院先から頂く様に言われ先生に書類を渡し、書いて頂いたのですが明らかに日数が水増しされていました。 妻は、毎日の日課で寝る前に当日あった出来事・明日の予定等を時間毎に記入していますので、それと照らし合わせても15日は違いますし、通院証明の通院日には海外に社員旅行した日にも通院した様に記載されています。
明らかに、水増し請求だと思いましたが保険会社には病院がした事だからと思いそのまま提出しました。
後日、この件が発覚した場合、当方にも詐欺罪等の処罰等はあるのでしょうか。
また、発覚する前に保険会社・警察に事情を説明したら罪にはならないのでしょうか。

Aベストアンサー

こういうケースは特別珍しいものではありません。どの整骨院(接骨院)でも(継続中も含め)経験あるでしょう。私も職業柄、数多くの不正は聞いてきましたが、この手口は日常茶飯事でおそらく他の手口も使っていると思います。私から言わせれば、整骨院(接骨院)は社会のガンです。日本全国全ての整骨院(接骨院)が不正に絡んでいる、といっても決して過言ではありません。

http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6138050.html
http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6210113.html

↑このように彼らは “不正” に対して当たり前という意識を持っており、罪の意識レベルは非常に低いのが問題です。これは業界のトップが、保険の取り扱いなど会員に対して周知徹底するどころか、会を上げて不正を行っているからです。 「取れるところからは遠慮なく頂戴しよう」 今話題になっているどこかの国の様な発想です。事実、都道府県別の不正の統計では大阪が最も高く、東北地方は比較的低い数字が出ています。


整骨院、接骨院とは柔道整復師という国家資格です。柔道整復師という免許を正しく理解していますか?柔道整復師とは急性の打撲、捻挫、挫傷、(脱臼、骨折)の治療をする資格です。ですから慢性疾患全般は扱えません。特に腰痛や肩コリなどは勘違いされやすいですね。

これら “ケガ” の治療だけで生計がたつでしょうか?いまどきケガでは病院に行くでしょうし、打撲や捻挫だと思っても骨折を伴っているケースは非常に多いので、医学的にみてもレントゲンが撮れる病院に分があるといわざる得ません。

しかし街には整骨院(接骨院)が溢れかえっていますよね。なぜでしょうか?答えは健康保険システムを悪用し、水増し請求しているからです。

まず整骨院は 「保険が使えるマッサージ」 と触れ込み、多くの患者を集めます。慢性腰痛を 「階段から転倒して腰を打撲」 、肩コリを 「ゴルフスイング時に肩を捻挫」 など嘘の受傷理由を添付して、健康保険を偽装請求し荒稼ぎしています。この手口の他に、治療日数の水増し、治療部位数の水増しなども重ねています。

どういうことかというと、症状は “ただの肩コリ” のお客さんが、請求上は “転倒により肩の捻挫、肘の打撲、腰の捻挫で月15日間通院” という重傷患者さんになってしまうのです。奥様の場合も施術部位数の水増しはかなりの確率で行われていると思います。

しかもこれは日常的に行っているので、罪の意識が全く無い者もいます。不正は業界ぐるみで行われており、全国に約三万件と整骨院はあります。政府管掌系の社会保険から約400億円、老人保険系から約800億円、保険はさらに数種類あり、2007年度で約3000億円かかっています。ここ数年では4000億円ほどかかっていると見込まれ、その急増ぶりは尋常ではありません。もちろん言うまでもなく、保険料は我々の毎月のお給料から払われているものです。しかしそのほとんどが、不正請求ですから、医療費、消費税が上がるのも妙に納得です。ちなみに病院から患者を追い出し、自宅で介護する制度にして浮いたお金が3000億円です。

保険とは病気に対して使われるものです。妊娠出産や美容整形を例にとって見てもお分かりでしょう。あれは病気ではないので保険は一切使えません。腰痛や肩コリなども同じです。レントゲンがなければ痛みの原因は分かりませんし、医師法の関係などで柔整師には絶対に診断が出来ません。ただなぜかケガに関しては柔整師に裁量権が認められています。先ほどもお話したように、ケガの正しい診断にはレントゲンが必要です。どう考えても明らかに矛盾しています。


柔整師で生活が出来る = 保険の不正請求を行っている

というのが現場の実際であり事実です。


貴方の保険は組合健保ですか?組合健保であれば保険者に通告してください。国保であれば残念ながら「間違ったんですね」終わってしまいます。役所も国も、貴方が直接の被害者ではないので弁護士も動きません。もちろんあなたが主導の加害者にもなりません。ではなぜ国などの行政は動かないのか?

柔整師は、これはもともと柔道だけでは飯が食えない柔道家の、職業保護的な側面から生まれたものです。接骨院で保険の適応が認められているのは、昔は整形外科が普及していなかった、それが今でも既得権で続いています。しかし今では柔整師を取るために柔道をし、甘い既得権の蜜をすすって、国の医療費を圧迫しております。本末転倒です。

当然ケガのみの保険では生計は立たないですから、日常的に既出の手口を駆使しています。柔整師は会に入ることを半強制的に義務付けられています。これは私の憶測ですが、保険の偽装請求は業界ぐるみで行っているため、全国の柔整師を会で管理し、会として国会議員に献金をしているようです。自民党政権下では香川県の大物議員○村なんて名前はよく聞きました。民主の事業仕分けは期待しましたが、生煮えのパフォーマンスに終始がっかりです。

たまに会の意向に沿わない反乱分子がでてくると、会が全力で潰しにかかります。具体的には近隣に接骨院を乱立させるようです。ですから柔整師は会には抵抗できないようになっています。まさに鉄の結束力です。マスコミなどが騒ぎ出すと政治力を使って潰しにかかります。朝日新聞、ABC放送などはよくこの問題を取り上げますが、全て知らないうちに揉み消されています。


一番大事なのは我々エンドユーザーが不正に加担しないと言うことです。整骨院に行かないのは当たり前ですが、知らない人のために声を大にして訴える必要があります。今回のケースは交通事故ということなので、おそらく頸椎捻挫、腰椎捻挫などの病名がつくと思いますから(不正請求を抜きにした)制度的な問題はないと思います。

整骨院の前に整形外科でしっかりレントゲンを撮りましたか?交通事故であれば骨折なども心配ですし、治療にはお薬も非常に有効ですので、できれば整形外科で治療されるのがベストだと思います。ご説明したとおり整骨院は金儲けの資格に成り下がっていますので、非常にレベルの低い連中が多いです。十分お気を付けください。


長文、乱文失礼しました。ご参考になれば幸いです。

こういうケースは特別珍しいものではありません。どの整骨院(接骨院)でも(継続中も含め)経験あるでしょう。私も職業柄、数多くの不正は聞いてきましたが、この手口は日常茶飯事でおそらく他の手口も使っていると思います。私から言わせれば、整骨院(接骨院)は社会のガンです。日本全国全ての整骨院(接骨院)が不正に絡んでいる、といっても決して過言ではありません。

http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6138050.html
http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6210113.html

↑このように彼らは “不正” に対して当たり前...続きを読む

Q医療費不正請求告発先を教えて下さい

接骨院が不正請求をしていました。

初めての接骨院通いだったため不審に思っても何もできませんでした。

見られると困るのであまり詳しくは書けませんが
例えば、1回目と2回目同じ月に行ったのに『1回目は先月来たことにしておいて。それの方がお互い得だから』とか。
こっちは得をする事は無いと思いましたがマッサージを手抜きされると困るので黙っておきました。

また、『多く(回数)来たことにしておくね。』といわれたり。
どうも他院より安くやっているようで、暗黙の了解になっていて私のように知らずに行く人は珍しいようです。


調べてましたが、自分の医療費が違うということを申し出ることができるのはわかりましたが
差額を返金してもらうことを目的としているわけではないし、
また、その接骨院に自分の名前が知られたくはありません。
(その接骨院にはもう通っていませんが間接的に知り合いがいてもめごとは避けたい)

接骨院を告発したいのですが方法を教えて下さい。

Aベストアンサー

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

その言い訳は、『保険で治療できないところを治療しているから』という言い訳だったと覚えています。

相談者のかたの相談内容と似ています。

怒りがこみ上げてくるのなら【健康保険組合】に電話してください。

証拠があれば、尚更に説得力があります。

【健康保険組合】に電話する際に、証拠があるなら接骨院の通院回数が違う、日記等に記録があり、親族の証言もあると伝えてください。

不正請求されるのは、【健康保険組合】なので【健康保険組合】が被害者だと考えると、接骨院と被害者どちらが可哀想なのでしょうか。

知り合いがいるから名前を伏せたいと言われますが、他の人も通院履歴を不正に多く請求されている人がいると考えると
もっと怒りがこみ上げてくるかもしれません。

※相談者の知り合いの方も通院していたらその他の人も騙されていると思うのですが、どうでしょうか?

先ずは、【健康保険組合】に電話してみてはどうでしょうか。

詐欺として、その接骨院が刑事事件として立件されるのは、高額の詐欺事件で、その場合は逮捕される可能性が高いです。

こういう問題は、揉めると思ったうえで刑事告発するなら刑事告発してください。

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

その言い訳は、『保険で治療できないところを治療しているから』という言い訳だったと覚えています。

相談者のかたの相談内容と似...続きを読む


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