咬傷事故における保険会社の対応

1年前に他人の飼い犬に咬まれ、怪我をして通院しました。
治療費などは加害者加入の損害保険で支払われるとの事でした。
左膝上に3cm程度の傷跡が2箇所残りましたので、保険会社（代理店）に相談したところ、傷跡をなくすための手術費用も補償されるとのことでした。
しかし、保険会社（代理店）から連絡があり、衣服で隠れる箇所の傷は後遺障害は補償対象外であり、よって、傷跡の治療費も補償されないとのことでした。保険会社（代理店）に詳細な説明を求めたところ、保険会社（直営店）からの返答待ちとのことで、取り合ってもらえません。
保険会社（代理店・直営店ともに）からは連絡は全く来ず、こちらから連絡している状態です。
このような状態では、後遺障害の補償はおろか、慰謝料や休業補償もきちんと支払っていただけるのか不安です。
かりにこれら保険金の不払い、ということになれば、こちらとしては法的手段をとって支払いを要求することは可能でしょうか？
可能だとすれば、どの手段が最適でしょうか？
以上、宜しくお願いいたします。

No.1 回答者： donbe- 回答日時： 2007/11/21 21:49

＞傷跡をなくすための手術費用も補償されるとのことでした

ケガの治療の一貫であれば問題はないとも思いますが？
＞衣服で隠れる箇所の傷は後遺障害は補償対象外
これはその通りで後遺障害等級認定はされないと思います。
＞慰謝料や休業補償もきちんと支払っていただけるのか不安です。
この点については診断書　勤務先　休業損害証明書にて支払うはずです。
＞法的手段をとって支払いを要求することは可能でしょうか？
弁護士相談　費用対効果を考えて行動すべきでしょう。タダではありませんのでね、それなり費用はかかりますので・・・・。

この回答へのお礼

早速のご回答有難うございました。
慰謝料、休業補償は当然いただけるものと思っていました（保険会社から説明あり）。
にも関わらず、保険金の不払いで法的手段に出た場合、こちらに手間と費用が発生するとは納得いきません。
そもそも、今回の事故は加害者に100%責任があるにもかかわらず、通院のために会社を休んだり、痛い思いをしたり、その上傷跡まで残ってしまい、にも関わらずきちんとした補償もしていただけないなんて憤慨です。

お礼日時：2007/11/22 06:51

No.2 回答者： ag0045 回答日時： 2007/11/22 08:45

多分相手が加入の「個人賠償責任保険」での対応だと思いますが、

この保険は通常は保険会社は示談代行はしませんので、相手（飼主）との
直接交渉となります。
ただ、最近は一部の保険会社が示談代行付きの「個人賠償責任保険」を販売していますが・・・

示談代行付きでない場合には、保険会社と交渉しても「当社には交渉権はありませんから、相手と話して下さい」と云われればそれまでです。
これは不払いには当たりません。

相手と示談して、その後相手はその額を保険会社に請求し、保険会社はその額が妥当であれば支払うことになります。
実務的には相手が保険会社と額の妥当性を相談しながら、前もってこの額ならＯＫと云う保険会社の確認をとっての示談となります。

相手の代理店は示談介入は禁止されており、また代理店に金額決定権は一切なく、最終的な金額決定権はすべて保険会社にあります。
訴訟にする前に簡易裁判所での調停に持ち込めば、費用はあまりかかりませんので、調停をお勧めします。

この回答へのお礼

早速のご回答有難うございました。
加害者が加入しているのは、示談代行付きの「個人賠償責任保険」です。よって、保険会社と示談交渉することになります。

お礼日時：2007/11/22 21:19

No.3 回答者： mapu2006 回答日時： 2007/11/22 11:12

こんにちわ。

質問者様が請求できるのは、相手方に対しての損害賠償金です。
保険金は、保険契約者に支払われるものであり、被害者に支払われるものではありません。
だから仮に不払い（支払うべきものを支払わないのであって、損害額が確定するまで支払わない、という事ではない）があったとしても、
それは相手方＝保険契約者が、保険会社を訴える事になり、
保険契約者でもない質問者様には全く関係ない話だと思います。

また、示談交渉は他の方が仰られている通り、当事者間同士で行う事です。
保険会社は原則、示談交渉ができません。（しないのではないのです）

で流れとしては、
１．被害者（質問者様）より相手方に損害賠償請求をする
２．出された請求が、法的に賠償しなければいけないか、相手方が保険会社に相談する。
（これは、法的に賠償義務がないものを支払ってしまった場合、保険金がおりないので、どうしてもそうされます）
３．保険会社から相手方に、これだけは保険で対応できますとの回答がでる。（必ずしも請求額と同額とは限らない）
※服に隠れた部分の傷跡の治療費用などが今回の件に当てはまるかとおもいます。
４．相手より、「この金額で示談しませんか？」という旨連絡がくる。
（納得がいかなければさらに交渉する事はできます。結果が質問者様の望む通りになるとは限りませんが）
５．賠償金額に納得すれば示談する。賠償金を受け取る。
６．相手方が、被害者（質問者様）との示談成立した事をもって、保険契約に基づく賠償保険金の請求をする。
７．保険会社より相手方＝契約者に保険金を支払う

というものです。
これが実務の流れで、６を省略して、示談金（賠償金）を相手方をスルーして受け取るって事がままあるので、保険会社から支払われた
と錯覚する方が多いですが、あくまで原則の流れは上記の通りのはずです。

この回答へのお礼

早速のご回答有難うございました。
No2様のお礼でも書きましたとおり、示談交渉付の損害保険です。
この場合でも、保険会社の示談が成立した場合、賠償金は加害者がいったん立て替えるのでしょうか？

お礼日時：2007/11/22 21:20

No.4 回答者： mapu2006 回答日時： 2007/11/26 16:34

ＮＯ．３です。

加害者が立て替えるのは加害者の気持ち次第だと思います。
治療期間が長期に渡るとか、治療費用が余りに高額な場合は立替というより一時払いみたいな形でいただける場合もありますが。
示談交渉が付いているとの事なので、もし一時金が必要であれば保険会社にお願いしてみてはどうでしょうか？

最終的な示談した後で、加害者が質問者様にすでに支払っているものについては加害者に（質問者様が受けられた治療費を、加害者が直接医療機関に支払ったものを含む）、
質問者様が支払ったもの及びは質問者様に、
二つの合計と示談金額の差が質問者様に支払われる流れになると思います。

この回答へのお礼

ご回答有難うございました。
代理店の担当者と話していても拉致があかないので直営店の担当者に話を聞いてみることにしました。

お礼日時：2007/11/26 20:28