右足の真ん中の指を骨折しました、通院期間は1ヶ月程度でした、東京海上火災へ傷害保険を申請しましたが、おりた金額は3回通院×3000円=9000円でした。10万円以下は診断書不要でしたので付けずに提出しました。友人から骨折は初診~完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。具体的には指のギブスでは不可、足首までのギブスでは適用とのことでした。しかし特約条項には部位に関し具体的な表記はありません。友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。長くなりましたが、保険会社の対応に納得がいきませんのでお詳しい方は教えてください。

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A 回答 (4件)

こんにちは 


日々の業務で月60件の傷害保険金の請求を申請していますが
保険会社の回答で間違い有りません

今週も2件 手・足の指の骨折の方がいましたが
ギブス対象外と言うことで(指のみのギブスだった)、実通院日数のお支払いとなりました。3日 
肋骨を骨折した人も居ましたが、ベルト固定で(対象外)1日の通院
のお支払いです

★出る場合は、ギブスを足首までした場合ギブス期間は通院とみなし
ギブス期間プラス実通院日数は出ます

★余談として接骨院に長く通院した場合 7割か8割の支払いになります
★通院していないのに、通院とみなし支払いを要求できるのは
ギブスをしている場合です。添え木に関しましては、部位により判断します
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この回答へのお礼

具体的にご説明いただき、納得できました。ありがとございました。

お礼日時:2002/09/12 22:50

>単純に軽い切り傷等で毎日通院するのと、通院する必要がない骨折と比較して、怪我の程度と保険料が比例してないことが納得いかず、


私のお客にはいませんでしたが、私の知り合いの代理店では同じような経験をした例は聞いております。
仮に私の所でお支払いをしたとしても、継続は間違いなくお断りするでしょうし、自動車の契約等があってもお断りするでしょう。
それ以前に軽い切り傷で毎日の分を認めるかどうかという問題もあります。
日常生活に支障があるかという問題も当然出てきます。
保険会社と契約者の間には善意の信頼関係が必要です。
通常のお客は何十年もつき合うのですから。

>保険会社に問い合せたら、通院回数が少ない骨折の場合、保険が支払われるのは日常生活に支障がある具体的な基準はギブスの大小(足首まであれば日常生活に著しい支障がある)で判断するとはっきり言われました。
足首までの基準については損害の基準ですから、私はなんとも言えませんが、常識的に考えてはずれていないと考えます。足の中指のギブスは認められない可能性は高いでしょう。同じ足の指でも親指や小指とは歩く時の力のかかり方が違います。
実際に全く歩くこともできないけがであれば、入院していたはずです。
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この回答へのお礼

詳しいご説明ありがとうございした。保険会社の言い分を認めざるを得ないようです。20年以上払い続けてきて幸いに怪我など一度もしたことが無かったものですから、保険会社の対応に感情的になっていました。

お礼日時:2002/09/12 22:39

補足がありましたの回答します。


結論としてどこかで誤解されていると思います。
例えば、入院保険金は10日入院して退院後10日で再度10日入院
した場合支払いは20日分です。
基本的に通院も同じと考えると通院した日数をお支払いすることに不思議はないと考えます。
事故によるけがは傷害保険の対象で、事故による骨折も保険金の対象になるのは、
間違いありませんが、
>完治するまでの期間日数×3000円の保険金
というのは、上の考え方から飛躍しいると思いませんか。
交通事故の賠償の場合は完治するまで慰謝料(精神的苦痛に対して)の計算に通院しない日数を考慮します。全部計算して支払うという意味でありません。
基本は上の考え方で、特約条項はおまけとして認められる場合もあるという考えでいて下さい。
指だからとか足首だからという意味でなく、通院に準ずるので通院日数という考えです。足首ならなんでも認めるという回答もしていないはずです。

慰謝料とか休業損害などと周りの方が勘違いしていると思います。
不審であれば、他の保険会社や代理店の方に聞いてみると良いでしょう。

この回答への補足

ご回答いただいた内容は変わらないと思いますが、怪我の原因は交通事故ではなく、自分で転んで骨折したものです。単純に軽い切り傷等で毎日通院するのと、通院する必要がない骨折と比較して、怪我の程度と保険料が比例してないことが納得いかず、保険会社に問い合せたら、通院回数が少ない骨折の場合、保険が支払われるのは日常生活に支障がある具体的な基準はギブスの大小(足首まであれば日常生活に著しい支障がある)で判断するとはっきり言われました。保険会社から出ませんといわれたらそれまでのようですが、もう一度保険会社へ確認してみます。
ありがとうございました。

補足日時:2002/09/11 21:36
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時間がないので手短に質問します。


1.一番はっきりしないのは実際に通院したのは3日ですか?

2.>友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。
具体的に何が出るといったのでしょうか。
通院の保険金ですか?

3.>友人から骨折は初診~完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。

交通事故などの賠償部分との勘違いでは?

この回答への補足

回答ありがとうございます。説明の要領が悪くすみません。
不明点、下記補足します。
1.通院は3日です。(2~3週間間隔)
2.完治するまでの期間日数×3000円の保険金
3.普通傷害保険です。特約条項:被保険者が通院しない場合においても傷害部位、態様により平常の業務に従事すること又は平常の生活に著しい支障があると当会社が認めたときに、その日数に対し、通院保険金を支払うと特約条項は成っております。

補足日時:2002/09/11 19:12
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※追突の状況は停止中時速50~70kmのスピードでノーブレーキで
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>自分の加入している任意保険の約款をみたら、頚椎骨折には90万円の慰謝料とあった

約款をよく見てください。慰謝料ではなく、搭乗者傷害特約(部位症状別払)の特約共済金のはずです。

つまり、生命保険のように加入していれば、相手からの賠償の有無に関わらず、所定のけがをすれば所定の保険金が受け取れるというものです。
質問者様は、加害者からの賠償の有無・金額に関わらず、ご自身の保険会社に請求すれば、その保険金が受け取れます。(保険会社の規定する頸椎骨折に該当すればの話ですが)

対人賠償の慰謝料については、個々の事情を斟酌せず、支払の迅速化を図るため、自賠責保険と任意保険ではそれぞれ基準が設けられており、裁判においても個々の事情を斟酌するとは言うものの目安となる基準があるようです。

自賠責保険支払基準は、自賠法及び同法施行令に基づき国交省と内閣府によって定められた支払基準で、治療期間の総日数と実治療日数の2倍とを比較し、少ない方の日数×4,200円が慰謝料とされています。
任意保険の支払基準は各社自由に設定できますが、ほぼ横並びに近い形で、事故日から1カ月毎に自賠責保険と同じ方法で毎月の慰謝料の額を出し、各月分を合計します。ただし、事故から3カ月までは1日当たりの慰謝料の額が自賠責と同じ4,200円ですが、4カ月目以降は次第に少なくなり、12カ月目では800円程度となります。
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また、任意保険では、上記の方法で算出した慰謝料は、打撲・捻挫系の軽傷事故に用います。縫合が必要な切創や骨折があった場合は、その程度を勘案して軽傷事故の慰謝料に1~2割程度加算しますし、内臓損傷や意識不明になるなどの重傷・重体事故では2~3割程度加算するという基準になっています。

>この提示金額は妥当なのでしょうか?

114日間というのが総治療期間であれば、法令に照らせば妥当ですが、そもそも自賠責支払基準は支払の迅速化と公平性維持の観点から設けられた基準ですから、被害者の個別事情は一切、考慮されていません。

慰謝料が妥当かどうかは、当然、被害者がどのような精神的肉体的苦痛を受けたかという個別事情を斟酌する必要がありますから、ご質問の内容だけでは判断できません。

診断書、レセプト、休業損害証明書、相手損保からの損害額明細書等を用意して、弁護士に相談されるのが一番よい方法です。
交通事故紛争処理センターhttp://www.jcstad.or.jp/や日弁連交通事故相談センターhttp://www.n-tacc.or.jp/では、無料で弁護相談が受けられますし、交通事故紛争処理センターは無料で相手損保との和解の斡旋も行ってくれます。

>自分の加入している任意保険の約款をみたら、頚椎骨折には90万円の慰謝料とあった

約款をよく見てください。慰謝料ではなく、搭乗者傷害特約(部位症状別払)の特約共済金のはずです。

つまり、生命保険のように加入していれば、相手からの賠償の有無に関わらず、所定のけがをすれば所定の保険金が受け取れるというものです。
質問者様は、加害者からの賠償の有無・金額に関わらず、ご自身の保険会社に請求すれば、その保険金が受け取れます。(保険会社の規定する頸椎骨折に該当すればの話ですが)

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Q肋骨骨折、完治後また痛む

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ギブスをしていた期間についても慰謝料が認められることがあります。
詳しくは↓で
http://home.att.ne.jp/kiwi/JHSC/qa-a-0026.htm

自賠責基準の慰謝料額に不満であれば
弁護士基準で請求すれば良いだけです。
しかし、交通事故相談センターや交通事故紛争処理センターの利用、訴訟により認めてもらわなければ補償されません。
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参考URL:http://home.att.ne.jp/kiwi/JHSC/qa-a-0026.htm

Q脚骨折の完治前の運動による後遺症などの影響と対処法

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腓骨と言っても そとくるぶし は別としてそれ以外は放置しても大丈夫。下腿には大きいケイコツ と細い ヒコツ が有り 両方が折れた場合はヒコツがケイコツの骨癒合の邪魔をする事が多々あるので 余程ずれていない限り ヒコツは余り考えなくても自然につきます。外くるぶし の場合は話は別です。ここは足関節ですから関節面がズレていてはいけません。きちんと関節面を合わせて6週かけてなおします。
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Q【通院打ち切り後の通院、慰謝料について】

8月に車に衝突され、私の過失はゼロです。
ムチウチになり通院していました。
私は自営業(体を動かす仕事)をしていたのですが、事故による休業を続ける事が難しく、廃業しました。
1月まで通院しておりましたが、毎回、医師が「事故の痛みとは限らない」「早く仕事に復帰して事故を忘れれば治るケースが多い」と説得してきて、行きづらくなり、言われるまま転職し、未経験の事務員の仕事を現在しております。
そんな医師の提案もあり、先日通院を打ち切りにしました。実はまだ痛くて辛い時もあるのですが、医師に「痛い」と言うと「ケガをした体を、元の状態に戻す事自体不可能なんだから、そろそろ諦めるべき。普通に生活して、いつか自然に治るのを待つしかないのだ」というので…前向きな選択だと信じて、打ち切りにしました。

そんな中、保険会社から、慰謝料を算出した紙が届き、自賠責基準で計算された額が書かれていました。(私は捺印していません)

ここで質問があります。
1.もう慰謝料を算出されたら、今更「やっぱり痛いからもっと通院したい」とか「今後通院した場合は医療費を払って欲しい」等とは言えないのでしょうか?

2.10年続けた自営業を廃業したり、加害者からの誠意の無さに戸惑ったり、私が受けた損失は、慰謝料に加算してもらう事は出来ないのでしょうか?

私は田舎に住んでいて、近くに動いてくれる弁護士がおらず、ここで相談してみることにしました。
どなたか、アドバイスをよろしくお願いします!!

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Aベストアンサー

1・これは、交渉しだいです。痛いんだから、通院させて欲しいと保険会社にいうこと、いままでの医者は、信頼できないということもいうこと。
私も鞭打ちになって散々病院たらいまわしになりまいした。
最終的にいった整形外科でたまに一向に良くならない人に自律神経失調症の人がみられるということで、私は、その薬を処方してもらってから、ずいぶんと良くなりました。

2、これは、まず、不可能ですね。事故と関係ないと、取られると思います。ただ相手の加害者に誠意がみられないということであれば、検察にいって交通事故に対する不服申し立てはできると思います。
私はしました。

弁護士がいなければ、各市町村で必ず市民相談(法律相談)も
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もよりの市町村に問い合わせして電話相談してはいかがでしょうか?


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