右足の真ん中の指を骨折しました、通院期間は1ヶ月程度でした、東京海上火災へ傷害保険を申請しましたが、おりた金額は3回通院×3000円=9000円でした。10万円以下は診断書不要でしたので付けずに提出しました。友人から骨折は初診~完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。具体的には指のギブスでは不可、足首までのギブスでは適用とのことでした。しかし特約条項には部位に関し具体的な表記はありません。友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。長くなりましたが、保険会社の対応に納得がいきませんのでお詳しい方は教えてください。

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A 回答 (4件)

こんにちは 


日々の業務で月60件の傷害保険金の請求を申請していますが
保険会社の回答で間違い有りません

今週も2件 手・足の指の骨折の方がいましたが
ギブス対象外と言うことで(指のみのギブスだった)、実通院日数のお支払いとなりました。3日 
肋骨を骨折した人も居ましたが、ベルト固定で(対象外)1日の通院
のお支払いです

★出る場合は、ギブスを足首までした場合ギブス期間は通院とみなし
ギブス期間プラス実通院日数は出ます

★余談として接骨院に長く通院した場合 7割か8割の支払いになります
★通院していないのに、通院とみなし支払いを要求できるのは
ギブスをしている場合です。添え木に関しましては、部位により判断します
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この回答へのお礼

具体的にご説明いただき、納得できました。ありがとございました。

お礼日時:2002/09/12 22:50

>単純に軽い切り傷等で毎日通院するのと、通院する必要がない骨折と比較して、怪我の程度と保険料が比例してないことが納得いかず、


私のお客にはいませんでしたが、私の知り合いの代理店では同じような経験をした例は聞いております。
仮に私の所でお支払いをしたとしても、継続は間違いなくお断りするでしょうし、自動車の契約等があってもお断りするでしょう。
それ以前に軽い切り傷で毎日の分を認めるかどうかという問題もあります。
日常生活に支障があるかという問題も当然出てきます。
保険会社と契約者の間には善意の信頼関係が必要です。
通常のお客は何十年もつき合うのですから。

>保険会社に問い合せたら、通院回数が少ない骨折の場合、保険が支払われるのは日常生活に支障がある具体的な基準はギブスの大小(足首まであれば日常生活に著しい支障がある)で判断するとはっきり言われました。
足首までの基準については損害の基準ですから、私はなんとも言えませんが、常識的に考えてはずれていないと考えます。足の中指のギブスは認められない可能性は高いでしょう。同じ足の指でも親指や小指とは歩く時の力のかかり方が違います。
実際に全く歩くこともできないけがであれば、入院していたはずです。
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この回答へのお礼

詳しいご説明ありがとうございした。保険会社の言い分を認めざるを得ないようです。20年以上払い続けてきて幸いに怪我など一度もしたことが無かったものですから、保険会社の対応に感情的になっていました。

お礼日時:2002/09/12 22:39

補足がありましたの回答します。


結論としてどこかで誤解されていると思います。
例えば、入院保険金は10日入院して退院後10日で再度10日入院
した場合支払いは20日分です。
基本的に通院も同じと考えると通院した日数をお支払いすることに不思議はないと考えます。
事故によるけがは傷害保険の対象で、事故による骨折も保険金の対象になるのは、
間違いありませんが、
>完治するまでの期間日数×3000円の保険金
というのは、上の考え方から飛躍しいると思いませんか。
交通事故の賠償の場合は完治するまで慰謝料(精神的苦痛に対して)の計算に通院しない日数を考慮します。全部計算して支払うという意味でありません。
基本は上の考え方で、特約条項はおまけとして認められる場合もあるという考えでいて下さい。
指だからとか足首だからという意味でなく、通院に準ずるので通院日数という考えです。足首ならなんでも認めるという回答もしていないはずです。

慰謝料とか休業損害などと周りの方が勘違いしていると思います。
不審であれば、他の保険会社や代理店の方に聞いてみると良いでしょう。

この回答への補足

ご回答いただいた内容は変わらないと思いますが、怪我の原因は交通事故ではなく、自分で転んで骨折したものです。単純に軽い切り傷等で毎日通院するのと、通院する必要がない骨折と比較して、怪我の程度と保険料が比例してないことが納得いかず、保険会社に問い合せたら、通院回数が少ない骨折の場合、保険が支払われるのは日常生活に支障がある具体的な基準はギブスの大小(足首まであれば日常生活に著しい支障がある)で判断するとはっきり言われました。保険会社から出ませんといわれたらそれまでのようですが、もう一度保険会社へ確認してみます。
ありがとうございました。

補足日時:2002/09/11 21:36
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時間がないので手短に質問します。


1.一番はっきりしないのは実際に通院したのは3日ですか?

2.>友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。
具体的に何が出るといったのでしょうか。
通院の保険金ですか?

3.>友人から骨折は初診~完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。

交通事故などの賠償部分との勘違いでは?

この回答への補足

回答ありがとうございます。説明の要領が悪くすみません。
不明点、下記補足します。
1.通院は3日です。(2~3週間間隔)
2.完治するまでの期間日数×3000円の保険金
3.普通傷害保険です。特約条項:被保険者が通院しない場合においても傷害部位、態様により平常の業務に従事すること又は平常の生活に著しい支障があると当会社が認めたときに、その日数に対し、通院保険金を支払うと特約条項は成っております。

補足日時:2002/09/11 19:12
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足の甲を剥離骨折しました。4日目からギブスで固定しています。生命保険会社の医療保険に加入しているのですが、ギブスで固定した日からは通院であっても入院扱いとなると友人から聞きましたが本当でしょうか。また、県民共済も同様の扱いをしてもらえるのでしょうか?ご存知の方教えていただけませんでしょうか。

Aベストアンサー

入院してないのに入院日額が出たら売る方はもっと派手に宣伝して売れますね。

で、傷害保険の場合だとギブス固定で日常生活に支障がある場合は、通院しなくてもギブス固定期間中は通院日額を支払うという規定がある場合があったります。

御友人は、この辺りの情報を勘違いしてるんではないのですかね?

ちょっと捻挫したぐらいの人が「痛いか」らと毎日毎日通院して、1日1500円かける20日分ぐらいで30000円ほど貰えて、
ギブスをして「痛てえよ!」「歩けねえよ!」「動けねえよ!」という人が1ヶ月に3回だけの通院で4500円だったりするとあまりにも不公平ですからね。
一日が3000円だったりすると、更に倍で差が開きますからもー大変。

県民共済の場合は生命保険と傷害保険の約款を混ぜて商品を構成させていますから、不慮の事故で通院日額を払うというタイプの商品に加入しているなら、支払う可能性はありますが、これ県ごとに違ったりするので断言できません、あと免責期間が笑っちゃうほど長いので支払い対象期間になると大抵はギブスが取れちゃってたり。(支払う危険性が高い期間は保障しない。保険料が安い理由ですね。)

生命保険会社の医療保険に通院特約がついていても、所定期間の入院後の通院というしばりがあります。これはもともとが生命保険から派生した医療保険だからです。

損害保険会社の医療保険に通院特約がついている場合、入院の有無を問わず通院保障をする商品が主流ですから、これに加入していた場合はギブス固定中はおせんべいを食べながらテレビを見ているだけで通院日額が加算されていきます。これはもともとが傷害保険から派生した医療保険だからです。パンフレットでは解らない、不思議な違いが隠れていたりしますね、、、保険って。

入院してないのに入院日額が出たら売る方はもっと派手に宣伝して売れますね。

で、傷害保険の場合だとギブス固定で日常生活に支障がある場合は、通院しなくてもギブス固定期間中は通院日額を支払うという規定がある場合があったります。

御友人は、この辺りの情報を勘違いしてるんではないのですかね?

ちょっと捻挫したぐらいの人が「痛いか」らと毎日毎日通院して、1日1500円かける20日分ぐらいで30000円ほど貰えて、
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Q骨折には全治何週間くらいかかるのでしょうか?

骨折してから、ちょうど1週間になります。
骨折箇所は足の甲の小指側です。足の外側にポコッと骨が出てるところがありますよね、その横らへん?らしいです。(うまく説明できなくてすみません。)
医師により全治までの期間がまちまちで、どんなものかと思っています。
全治2~3週間という医師や4週間という医師まで。
また指は動かしてもよいとか絶対に骨折した方の足には体重をかけないようにとか。
・・・といっても実は、骨折して3日後くらいから痛みもないので、勝手に家で歩いたりしてたんです。
でも、この木曜に病院に行った時医師から注意されてしまいました。
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Q傷害保険、骨のヒビは適用になるか?

団体の傷害保険に加入しています。2年程前、主人が職業柄、仕事中に肋骨にヒビが入り、その際、医師の診断も受けていたのですが、保険会社の担当者に聞いたところ骨折ではないので、保険が下りないと聞かされていました。しかし、この度交通事故に遭い、鞭打ちになったのですが、その場合は保険が下りると言うのです。鞭打ちが下りて、骨のヒビが下りないという事があるのでしょうか?万が一、適応されるとすれば、2年以上も経って、今から申請しても保険金を受け取れるのでしょうか?よろしくお願い致します。

Aベストアンサー

保険が下りる範囲や、申請可能期間は、加入している傷害保険により異なります。

加入した保険の内容により
「保険料がバカ高いけど、骨折はヒビまで下りる」
「保険料がとても安いが、骨折はヒビだけじゃ下りない」
とか
「保険料がバカ高いけど、2年前の事故でも下りる」
「保険料がとても安いが、事故から三ヶ月以内に申請しないとパー」
とか、色々違います。

保険の約定に「どんな傷病をどこまで補償するか」「いつまでに申請しないとならないか」が書いてある筈なので、確認して下さい。

つまり「払ってる保険料の値段により、補償の条件や範囲が違う」って事。全部の保険が全部同じって訳じゃないので、保険が下りる下りないの回答が出来るのは「加入時に約定書を受け取った加入者本人」と「加入した保険の保険会社の人」だけです。

「約定?何それ?」の場合は、加入してる保険の保険会社に問い合わせて下さい。

Qシーネとギプスの違い

シーネ固定と、ギプス固定の違いを教えてください。よく、看護婦さんがシーネ巻き変え、とか言ってますけど、どういうことなのかなぁと思いまして。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

医用画像解析の研究者です。
以前病院に勤務しておりました。

シーネは、骨折の際、患部の固定を行うための添え木のことをさします。
医療では副子と呼びます。
ボール紙・木・竹・金属板・針金・ギプスなどが材料に用いられます。
一般的には、ハシゴ状の針金に包帯を巻いたラダーシーネ、アルミ板にウレタンを貼り付けたアルミシーネを多く使用しています。

ギプス(Gips)はドイツ語の「石膏」から来た言葉で、患部全体を覆います。
最近は、石膏ではなくプラスチック製を多く使用しています。
軽く、X線写真診断にも影響が少ないすぐれものです。
半分に切って蓋のようにしたギプスシャーレなんて言うのもあります。

一般に、シーネ固定は単純な骨折や捻挫、手先、足先、首、鼻など、比較的短期間の固定に用いられます。
ギプス固定は、2関節以上にまたがる固定、複雑骨折や重篤な捻挫、靭帯損傷など、長期にわたっての固定に多く用います。

Q保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?

保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?
先日、4日間だけ入院したので加入していた生命保険2社(生協と住友生命)に請求を出しました。
保険金請求が初めてで、お金が振り込まれるまでにどれくらいの期間を要するのか見当もつきません。
保険会社によって違うのはもちろんですし、請求内容でも変わってくるのも当然だと思います。
あくまでも参考までに様々なケースを知りたいと思い質問させていただきました。

今までに保険金請求をした事がある方。
請求書類の送付から保険金の入金まで、どのくらいかかったか教えて下さい。

宜しくお願い致します。

生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
保険担当者と話をし、また保険支払いの方とも確認してますので。
それ決まっているらしいですわ。

ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
(って感じで受け取ってます)

損保はダメですね。交通事故は長いことかかりますね。
ホント・・・ふざけるな!って感じですわ。

Q剥離骨折は骨折にはいりますか?

某共済の子供タイプに入っています。
骨折や腱の断裂で一律5万円でます。

子供がねんざしたと言っていたのですが、病院に行くと剥離骨折と言われました。
この場合、骨折と見なされるのでしょうか?

なお、約款を見ると、下記の通りに記載がありますが、いまいち判断つきません...

特定損傷とは、つぎのものをいいます。
特定損傷の定義
1. 骨折 「骨折」とは、骨の構造上の連続性が完全または不完全に途絶えた状態をいい
ます。ただし、病的骨折(特発骨折)を除きます。
2. 関節脱臼 「関節脱臼」とは、関節を構成する骨が、正常な解剖学的位置関係から偏立した
状態をいいます。ただし、先天性脱臼、病的脱臼および反復性脱臼を除きます。
3. 腱の断裂 「腱の断裂」とは、腱の連続性が完全または不完全に途絶えた状態をいいます。
ただし、疾病を原因とする腱の断裂を除きます。

Aベストアンサー

剥離骨折は 
骨の構造上の連続性が不完全に途絶えた状態をいいます
ので
骨折です。申請して大丈夫です。

病的骨折は例えば骨肉腫(骨の癌)でポキっとなった状態や、骨の一部が病気で壊死してポキっとなった状態をいいます。


痛かったでしょう。御大事にしてください。

Q足の骨折(正確にはひび)は最短でどのくらいで治るでしょうか?

足の骨折(正確にはひび)は最短でどのくらいで治るでしょうか?

先々週くらい前に交通事故事故に逢って、足の指にひびが入ってしまいました。医師は2~3ヵ月ほどで完治と言っていたのですが、最近はあまり痛みを感じることもなくなったし、来週くらいからは大学も新学期が始まるし、何よりバイトに行けないと経済的にとても困ることになるのでバイトに行ってしまおうかと考えています。
医師が2~3ヵ月で完治と言ったのは運動など激しい行動ができるようになるまで、ということなのでしょうか?
というか、私の知り合いが足の指にひびが入った時は2~3週間くらいで普通に歩きまわっていたような気がします。
骨折の程度にもよると思いますが、最短でどのくらいでバイト復帰しても大丈夫なのか分かる方がいらしたら教えてほしいです(><)!
ちなみにバイトはマックです。ちょっと動き回ることもありますが重い物を持ったりすることはないので負担も少ないかな?と…

Aベストアンサー

 骨折の程度にもよりますが、ヒビ程度だったら
1~2ヶ月で痛みは無くなります(ただし固定せず)。
 左手薬指第1間接完全骨折:スパイラル(ケーブル用)を巻いて
翌日にはバイク乗ってました、キーボード打つのが大変でしたが、
1ヶ月ぐらいから痛みは取れ、2ヶ月前にスパイラル外しました。
 右足腓骨骨折(ヒビ):階段を降りるのがかなりキツいですが、
松葉杖も使わず通常に仕事、3週間は顔をしかめてばかり。
1ヶ月を過ぎて2ヶ月ごろから徐々に階段を下りるときもさほどです。
2ヶ月をすぎれば大丈夫でした。
 その他:手の甲なども気にせず仕事してました。
 ギブスで固定せず痛みも無ければ大丈夫ですよ、ただし
靴と靴下は厚めを履いた方が無難です。
 食事も気をつけて牛乳飲んだりシラスを食べたり
カルシウムたっぷりを気をつけました。
 普通に動作出来れば治るの早いです、くれぐれも
同じ所を打たない様に、痛すぎるよ!

Q骨折の抜釘手術は生命保険の支払い対象にはならないのですか?

1年前に腕を骨折して、プレート入れる手術をしました。今回、経過良好につき、抜釘手術を行いました。(ともに全身麻酔の観血手術)

生命保険会社の入院通院の保証のある障害保険に入っているのですが、保険会社より"初回のプレートを入れる手術は対象となるが、今回の分は保証対象にならない。これは他の保険会社でも同様なので了承ください"と言われています。

納得いきませんが、そういうものでしょうか?

Aベストアンサー

>>ただ、入院給付金も出ないと言われています。

No.1です。
すみません、質問の本文をよく読んでいませんでした。
生命保険会社の医療保険でなく、「傷害保険」にご加入なのですね。

傷害保険はケガによる入院や死亡等を保障します。
骨折による手術・入院ですので、前回の入院は「災害入院」に該当して、手術給付金・入院給付金は当然支払われました。

ところが、骨折が一年前ということで、今回の手術のための入院は災害入院に該当しなくなっているのです。
「不慮の事故の日からその日を含めて180日以内に開始した入院」が災害入院給付金の支払事由であり、事故の日から180日を越えて入院または再入院した場合には「疾病入院」に該当します。(災害入院の定義を約款でご確認ください)
「傷害保険」には「疾病入院」に対する給付はありません。

ですから、医療保険に入っていた場合には、1回目の手術・入院に対し手術給付金と入院給付金、今回の手術・入院に対し入院給付金が支払われましたが、傷害保険ということなので、今回の入院給付金は支払われません。

抜釘術が骨折の日から180日以内に行われているか、お入りになっていたのが傷害保険でなく医療保険であれば、2回目の入院給付金は出たということです。
でも、時間は戻せませんものね・・・

>>ただ、入院給付金も出ないと言われています。

No.1です。
すみません、質問の本文をよく読んでいませんでした。
生命保険会社の医療保険でなく、「傷害保険」にご加入なのですね。

傷害保険はケガによる入院や死亡等を保障します。
骨折による手術・入院ですので、前回の入院は「災害入院」に該当して、手術給付金・入院給付金は当然支払われました。

ところが、骨折が一年前ということで、今回の手術のための入院は災害入院に該当しなくなっているのです。
「不慮の事故の日からその日を含めて180...続きを読む

Q病院で足の指の怪我。ヒビと打撲の違いって自己判断できますか?

日曜日に足の指を思いっきりぶつけてしまい、みるみるうちに
右足薬指が紫になって腫れてしまい、地面につけるとズキンと
痛かったので、ヒビがはいっていたらどうしようと思い病院に行きました。
そのときの診療を信じていいのか少し不安で困っています。

レントゲンをとってもらったのですが、「このラインが気になるねー。でもこのレントゲンじゃ見にくい」と言われて、
患部を指であちこち押して痛みの症状を聞かれた後(ヒビが入っているかもしれない場所も痛かったのですが、
内出血がひどい場所が一番痛いと答えました)、
担当医の方に「多分打撲でいいと思います。一ヶ月以上痛かったら
ヒビが入ってるかもしれない」と言われ湿布をもらいテーピングするように指導されました。
ダンスを習っていてどうしても練習しないといけないので「踊っても大丈夫ですか?」と聞いたところ、
「テーピングでぐるぐるに固定してやれば出来ないことはないと思う。痛いと思うけどね」と言われました。

もし足の指にヒビが入っているなら本当に踊ったりしても大丈夫なのでしょうか?

初日は歩けないほど痛かったのですが、昔腰痛でもらった鎮痛剤と
湿布のおかげか患部を庇いつつなんとか歩けるようになり
5日経った今は体重をかけるたびに痛みますが我慢して普通に近い歩き方で歩くことができるようになりました。
内出欠の色は薄くなって腫れもマシにはなってきましたが、まだ腫れています。
他の方の以前の質問を読んでいると放っておくと変な風に骨が付くと
いう意見もあったので不安です。
足の指を今回くらいひどく打撲したことがないので、この痛みが打撲によるものかヒビによるものなのかが分からないのですが、
ヒビと打撲だと痛みに違いはあるのでしょうか?
今回の病院を信用して痛くても我慢できる限り踊ったり動かしても大丈夫なのか、それとも他の病院でもう一回見てもらったほうがいいのか、病院は行かなくてもいいけど痛みが引くまではできるだけ動かさないでいれば大丈夫なのかが分かりません。
すごく困っているのでどなたかアドバイスお願いします。

日曜日に足の指を思いっきりぶつけてしまい、みるみるうちに
右足薬指が紫になって腫れてしまい、地面につけるとズキンと
痛かったので、ヒビがはいっていたらどうしようと思い病院に行きました。
そのときの診療を信じていいのか少し不安で困っています。

レントゲンをとってもらったのですが、「このラインが気になるねー。でもこのレントゲンじゃ見にくい」と言われて、
患部を指であちこち押して痛みの症状を聞かれた後(ヒビが入っているかもしれない場所も痛かったのですが、
内出血がひどい場所が...続きを読む

Aベストアンサー

こんにちは
足の指はぶつけると痛いですよね。小趾なんかだとモゲたかとおもってしまいます。

さて、5日経過してもまだそれなりの腫れがあるということは少し骨折を疑ったほうがよいかもしれません。
ヒビというのは通常不全骨折と呼ばれ、折れてはいるが変な方向へ移動したりはしないものをさします。
ですからヒビでしたら安静にしていれば「変な風に骨が付く」というようなことはありません。
ただ、ダンスをするとなるとヒビが→完全骨折になる可能性は無いとはいえません。
ポッキリ折れてしまうと折れた破片は動きますし、ダンスなどをすればなおさらです

レントゲンは完璧ではありませんので、確かに小さな骨折が分かりにくい面もあり足の指は多少変形して治っても問題ないと、結構ないがしろにされているのは事実なのですが
「一ヶ月以上痛かったらヒビの可能性もある」やら「ヒビかもしれないが踊って大丈夫」などの説明は少し悲しいです

説明が長くなりました。
・ヒビ程度ならダンスをしても大丈夫と言えなくは無いが、その後のリスクと痛みも考えてほしい。
・ヒビと打撲の違いは、痛い場所の近くで触っても痛くないところを叩いて、その振動が響くかどうかでも判断の材料になる
・セカンドオピニオンについては質問者様の生活やダンスのレベルや内容、今後(発表会があるなど)で変わるため
一概にはいえないが、治すだけなら1週間ほど安静固定で、
何が起きているのかが正確にしりたいのなら他院へ

参考にしていただければ幸いです

こんにちは
足の指はぶつけると痛いですよね。小趾なんかだとモゲたかとおもってしまいます。

さて、5日経過してもまだそれなりの腫れがあるということは少し骨折を疑ったほうがよいかもしれません。
ヒビというのは通常不全骨折と呼ばれ、折れてはいるが変な方向へ移動したりはしないものをさします。
ですからヒビでしたら安静にしていれば「変な風に骨が付く」というようなことはありません。
ただ、ダンスをするとなるとヒビが→完全骨折になる可能性は無いとはいえません。
ポッキリ折れてしまうと折...続きを読む

Q骨折時の通院保険金について

先月スキー場で転倒し、上腕骨を骨折しました。
翌日病院で診察を受け、三角巾とバストバンドで腕を固定し週に一度通院しました。
3週間後にバストバンドを外し、現在は三角巾のみの状態で
リハビリで週三日通院中です。

スキー障害保険に加入していたため通院保険金がおりるのですが、約款を読むと
「ギプス等を常時装着し平常の生活に著しい支障が生じたときは通院しなくても日数分の通院保険金を支払う。」
となっています。
バストバンドの固定は、この条文にあてはまるのでしょうか。

また、リハビリでの通院は通院保険金の対象にはなるのでしょうか。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

もともと傷害保険の支払日数は、治療日ではなく、「業務に支障のあった日数」というのが基本にあります。
ギプスをしている状態は、医者に行く必要がなくても、まあ業務にはかなり支障がありますね。だから、ギプス装着期間はOKにしているのです。
ギプスをふたつに割って、それを両側から固定する、「ギプスシャーレ」というのもまあギプスの範囲内。

バストバンドは、ギプスではありませんので、この特例の対象外です。でも、やっぱりかなり不自由で、業務に支障ありというなら、この状態をデジカメに撮って、保険会社に説明しましょう。できるだけ苦虫かみつぶした顔で。ピースやチーズはだめですよ。

この状態なら業務に支障がありますね、なんてものわかりの良い担当者なら、OKかもしれません。

リハビリも、要は業務に支障がある状態かというのがポイントです。足の関節が全く動かないのを、リハビリで少しは動くようにしているというならOKですし、気持ちがいいから暖めてるというのは、ダメですね。


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