【生命保険】手術の保険金給付に納得がいかないのですが

保険金給付について教えてください。
何卒どうぞよろしくお願い致します。


10月に角膜の手術（レーシック）を受け、5万円の給付を受けました。

その後11月に、結膜部分にできた腫瘍をレーザーで摘出しました。（この腫瘍はレーシックとは関係ないものです）

そしてその手術の給付請求をしようとしたところ「結膜の手術は給付金の対象外」と言われました。

しかしその後、保険の約款を見ると

「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」は対象であると発見しました。

そこで、保険会社にその旨を言うと、今度は

「レーザー・冷凍凝固による眼球手術は、施術の開始日からその日を含めて60日に1回の給付を限度とする。ということで、11月の手術は対象外」

との回答でした。


10月と11月の手術は病名も手術内容もまったく違うのですが、
保険会社のいうとおり、11月の手術は給付対象外になるのでしょうか？

よろしくお願い致しますm(__)m

No.2 回答者： dod1972 回答日時： 2008/02/06 11:19

＃１ですが、結膜のすべての疾病が、手術給付対象外という訳ではないので、その都度ご確認ください、念のため。

No.1 回答者： dod1972 回答日時： 2008/02/06 11:17

レーシック＝両眼球表面のレーザー施術

結膜腫瘍レーザー切除＝結膜（まぶたの裏側）レーザー手術

結膜→レーザー・冷凍凝固による眼球手術は、と書いてあるところの眼球ではない

某社の経験談で申しますと、結膜の腫瘍切除は、腫瘍と言っても、モノモライ的なのが大きくなったのを取る感じなのですが、それは、処置的なものであり手術給付の対象外であるとの事でした。
（平易に言えば、モノモライ的なのを取るのは、保険では手術ではないんですわ。）

＞「結膜の手術は給付金の対象外」
これは合ってますね。
＞「レーザー・冷凍凝固による眼球手術は、施術の開始日からその日を含めて60日に1回の給付を限度とする。ということで、11月の手術は対象外」
これは本件とは関係ありませんね。結膜は、眼球の施術ではないので対象外と説明すべき。

以上でよろしいでしょうか？（しかし、保険金の給付部署も、きちんと正確な説明しろよな、と文句一つ言いたくなりますが・・・・）

この回答へのお礼

早速丁寧でわかりやすいご説明をいただきありがとうございます。

結膜が眼球の施術ではないとは、目からうろこでございました！

モノモライといいますか、黒目の横の白目の部分にできた黒いアザのようなものをとりました。
病院の方でもう一度病名なども確認してみます。

保険会社さんが、毎回「ああ言えばこう言う」みたいな回答で
不信感が募っていたので、ご回答いただき少しすっきりしました。
ありがとうございます！

お礼日時：2008/02/06 20:44