人工透析のスタッフについて

Question

義母が透析を受けている病院はスタッフが5人のうち一人が臨床技師で、あとは看護師です。問題は院長が内科医であり、時々回診には来るようですが多いときで週一位だと透析患者は言います。で、あまり透析には詳しくないそうで時折，ほかの病院から専門の先生が見えて回診、投薬などの処置をして帰られ、普段はスタッフが穿刺などの処置、レントゲンの指示等、素人が見ても医師がしているような事をしています。先日はシャントのある腕がはれて動きが悪い、と言ったらリハビリしましょう、というので先生に見ていただけませんか？といったらリハビリすれば良くなります。と言うのです。風邪のような症状なので、と話しても風邪薬を出しておきましょう、と言います。この臨床技師個人を批判するのではありませんが、透析に、もしくは医療に臨床技師がどこまで法的に仕事ができるのか、どなたかご存知の方がおいででしたら教えてください。

gost · Accepted Answer

●　この臨床工学技士の場合

私もこの臨床工学技士個人を批判つもりは毛頭ありません。
しかし、「風邪のような症状なので」という質問に対して、
この臨床工学技士の言葉「風邪薬を出しておきましょう。」
という言葉から次のようなことが考えられます。

・　医師の業務と臨床工学技士の業務範囲をこの臨床工学技士自身が理解していない。

・　臨床工学技士としての適切な患者や家族への対話ができない。
　...「風邪薬を出しておきましょう」と臨床工学技士が言ってはならない。

・　臨床工学技士としての医療機器に対する勉学は行っているが、患者への対応までは充分に教育されていない。
　...臨床工学技士としての業務範囲外であれば、その旨を患者や家族に説明し、応対を看護師と代わり、看護師に応対してもらう。

・　医師になったつもりでいる。
　...時々、自分は医師と同じと勘違いしてしまう臨床工学技士がいるようなのである。

・　病院自体の業務体制の傾向が、職種別に明確に分かれていない。
　...職種による業務の見直しが必要である。


●　症状の観察
臨床工学技士は、医療機器の専門家です。
人体の症状の観察は看護師が専門家です。
風邪の症状は、臨床工学技士ではなく、看護師へ報告した方が適切です。
機械のことは臨床工学技士へ、人体のことは看護師へ話した方がよいと思われます。


●　末尾
内容が多くの項目になりましたので、４階に亘り回答しました。
文章が長くなってしまったことをお詫び致します。

gost · Answer

●　インフォームドコンセント
kyuubu様の質問内容から察すると、医師からの説明があまりなされていないと受け取れます。
昨今は、インフォームドコンセントが患者側にも医療者側にも叫ばれており、インフォームドコンセントを考えて、患者や家族に説明することを配慮する医師も増えてきました。
インフォームドコンセントは、日本語に訳すと「説明と同意」です。（インフォームドコンセントについては、参考URLを参照して下さい。）

病気や治療に対する説明は、患者本人になされることもありますが、家族に対しても行われます。
患者の主治医ばかりではなく、患者を診ている専門医から行われることもよくあることです。
主治医もしくは、透析専門医に治療に対して説明を求めてみるのはどうでしょうか。
患者の家族が医師から説明を受ける場合には、多くの病院が前もって、医師と家族が共に都合の良い日時調整をし予定を組みます。
医師から説明を受けたいという意思を看護師に伝えると、大抵の看護師は、説明の日時を医師に確認し予定を組むはずです。
臨床工学技士は、このような医師と家族の説明日の日時調整を行ったりはしていません。
医師から充分な説明がなされれば、患者自身も家族も治療に対して納得できるかもしれません。

●　病院による違い
病院によって、穿刺をするのは、医師であったり、臨床工学技士であったり、看護師であったりします。
法的には、医師は勿論ですが、臨床工学技士・看護師も医師の指示があれば人工透析の穿刺を行っても、法律違反ではありません。
では、何故、病院によって穿刺を行う医療職種が違うかというと次のような理由があげられます。
(1)　医師の養育　　　(2)　医師の専門性　　　(3)　医師数
例えば、大学病院などの大病院であると、医療を提供すると同時に医師の養育という目的もあります。
大学病院では、数多くのインターンがいます。
経験が浅い医師たちは、大学病院で多くの医療行為を実施し経験を積みます。
人工透析の穿刺のみでなく、点滴など基礎的な医療行為を経験の浅い医師たちが行っています。
小さな個人病院では、点滴は看護師が行うことも多いですが、大学病院では医師が点滴を実施するので大学病院の看護師たちは点滴を刺すということを行っておりません。
また、大学病院では、人工透析を専門とする医師も複数名います。
大学病院の場合、人工透析の穿刺は、人工透析を専門とする若い医師たちが実施しています。
個人病院とは、専門医の数が圧倒的に違いすぎます。
医師であっても、専門が違うと、人工透析の穿刺を行っていないので、人工透析の穿刺の技術が身につけていないことが多いのです。
この為、医師の数が少ない上、専門医がいない小さな個人病院では、臨床工学技士や看護師が人工透析の穿刺を業務として行うことが多くなります。


●　診断
病名の診断は、医師の独占業務です。
病名の診断は、医師だけが行える業務です。
風邪であるか風邪でないかを診断するのは、医師だけに許される業務です。

参考URL：http://www.medical-tribune.co.jp/kenkou/informed.html

gost · Answer

●　名称
(1)　臨床工学技士と臨床検査技師
余談ですが、臨床工学技士の名称は、よく臨床検査技師と間違えられやすいです。 
臨床工学技士の「ぎし」の字は、「技師」ではなく、「技士」の字を用います。 
ただし、臨床検査技師の「ぎし」の字は、「技師」を用います。

(2)　ＭＥとＣＥ
日本の国家資格である臨床工学技士は、Clinical Engineerです。 
国家資格でないＭＥ検定合格者の方は、Medical Engineerです。 

日本の国家資格である臨床工学技士は、まだ、国家資格化されてから十数年しか経っていません。 
国家資格化される以前は、（社）日本エム・イー学会が実施しているＭＥ検定しかありませんでした。 
この為、未だに医療の現場では、臨床工学技士をＭＥ（エムイー）さんと俗称で呼ぶことも度々あります。 
正しくは、国家試験である臨床工学技士は、ＭＥではなく、ＣＥです。
国家資格化された後にも、ＭＥ検定の試験は、毎年実施されています。 
参考までに、ＭＥ検定には、第２種と第１種があり、第１種の方がより高度な内容となっております。 
ただし、ＭＥ検定は、国家資格ではないので、この検定に合格したからといって、医療行為を実施することは、日本では違法となります。 


●　ダブルライセンス
臨床工学技士のダブルライセンスは、看護師ばかりではありません。
看護師以外の医療系の国家資格者もいます。
臨床工学技士の養成課程に、１年制の専攻科があるのです。
１年制の専攻科に入学が許可されるのは、医療系の国家資格取得者と工学系４年制大学修了者です。

ダブルライセンス取得者に看護師が多いのは、数年前まで透析業務を一定期間経験している医療従事者に対しては、養成校を卒業しなくても、指定講習会を受講すれば、臨床工学技士の国家試験受験資格が得られたからです。

参考までに...
看護師は臨床工学技士の国家資格をわざわざ取得しなくても、臨床工学技士の業務を行ってもなんら法律違反ではありません。その反対は成り立ちません。


●　指示
kyuubu様のご質問にある、リハビリ・レントゲン・内服薬が患者様に必要かどうかを判断し指示することは、医師の業務です。
医師の指示の下に、理学療法士は理学療法を行います。
医師の指示の下に、放射線技師は放射線撮影を行います。
しかし、透析を行っている患者様の場合は、定期的にレントゲンを撮る指示が既に医師から出されている場合があります。
病院の患者に対する内服薬の指示は、薬剤師であっても医師の指示の下に行います。

gost · Answer

臨床工学技士に関する法規には、臨床工学技士法・臨床工学技士業務指針があります。

●　臨床工学技士法
臨床工学技士法は、昭和62年５月27日に第108回通常国会、参議院本会議において全会一致で可決成立し、同年６月２日公示されました。
臨床工学技士法には、定義について次のように示されています。
************************************************
定義
第２条　この法律で「生命維持管理装置」とは、人の呼吸、循環又は代謝の機能の一部を代替し、又は補助することが目的とされている装置をいう。
２　この法律で「臨床工学技士」とは、厚生大臣の免許を受けて、臨床工学技士の名称を用いて、医師の指示の下に、生命維持管理装置の操作（生命維持管理装置の先端部の身体への接続又は身体からの除去であって政令で定めるものを含む。以下同じ）。及び保守点検を行うことを業という。
************************************************

●　臨床工学技士業務指針
昭和63年９月13日作成の臨床工学技士業務指針には、血液浄化業務（透析の業務のこと）について次のように示されています。
************************************************
血液浄化装置の先端部（穿刺針）の内シャントへの穿刺及び内シャントからの抜去
************************************************

人工透析における穿刺は、生命維持管理装置の先端部の身体への接続に該当し、臨床工学技士の業務として認められます。

tatata · Answer

臨床技師というのは恐らく臨床工学技士のことですね。臨床工学技士はちゃんとした国家資格で、3年間養成校に通い、国家試験に合格して初めて免許が得られます。法的には「厚生労働大臣の免許を受けて、臨床工学技士の名称を用いて、医師の指示の下に、生命維持管理装置の操作及び保守点検を行うことを業とする者をいう。」と定められています。つまりは生命維持装置である透析業務の専門家です。患者がつながった状態で機械を操作しても全く問題ありません。というか、そういうことをするのが臨床工学技士の業務です。
シャントへの穿刺行為ですが、これは臨床工学技士法施行令の中で明確に臨床工学技士がおこなってもよい行為として認められています。
ただし、レントゲンの指示というのは医師しか出来ませんし、撮影も医師か放射線技師しか出来ません。薬の処方も医師しか出来ません。
これをやってるとしたら問題ですが、恐らく技士が風邪薬を出しておきましょうといっても、最終的には医師が処方箋を書いてると思います。
レントゲンの指示も同じで、「レントゲンとりましょう」って技師が口で言っていても最終的には医師が指示を出してる可能性が高いです。
風邪薬は風邪を引きやすい透析患者にはよく出される指示ですし、レントゲンも体に水がたまってるかどうかを判断するため定期的におこなわれる検査です。ですから、事務的な処理（処方箋を書くとか）は医師が暇なときにまとめてやってたりするのが透析施設では普通におこなわれていることだと思います。

hirtsu · Answer

そのような病院は多いのが現状です。
まず、透析は基本的に腎臓内科・泌尿器科の分野ですから、院長が内科医なのは問題無いでしょう。
ただ、毎回誰かしら医師が回診しないのは良くないです。
穿刺は看護師などのスタッフが行っても良いですが、あくまでも、トラブルがあったときすぐに対処出来る医師が居る事が前提です。レントゲンの指示は、おそらく定期的にとるものなので、すでに院長から指示されているものだと思います。シャント腕の腫れや薬の処方は必ず医師を介さなければいけません。
しかし・・・実際こういった病院が多いです。
私の知っているところでは、臨床経験のほとんどない法医学の先生が院長をしている透析医院があります。
医療はサービス業であり、ボランティアではないので、どうしてもビジネスを考えなくてはいけません。
現実の医療現場はこういった問題が山積みですね。

Tomy-expo · Answer

透析機械の操作はさておき、薬の処方に関わることは医師以外に許されるものはありません。
リハビリに関しても、原因を追及し、リハビリ方法について詳細な検討が加えられたからでないといけないものです。
近隣に透析技術に関して同等以上の医療機関があれば、そちらに行く方が無難かも知れません。

suzuchibi01 · Answer

ご質問は「法的に」ということですが、実際の法解釈は「いきもの」の側面があり、厳密なことは法曹の専門家が詳しく解析した上で下さねばならないことです。特に医療に関わる各種法律の適用はかなり幅がある（他の法解釈と比べても）物ですので、書き込むことは一般論＆理想論に終始するかと思います。その部分を踏まえて下さい。

まず「臨床技師」という医療職は存在しません、臨床～と付くものは「臨床検査技師」と「臨床工学技師（ＭＥ）」ですが、透析現場にいるという前提で「臨床工学技師」と限定しておきます。臨床工学技師の役職ですが、多岐にわたり複雑化した臨床医療機器の安全使用と適切な運用に供するように制定された資格であり、厳密には人の体を扱う職種ではなく、機器のメンテナンスや使用・管理方法を他の医療職に教示することがその役割とされています。患者の体につながった透析機械（つまり透析中）とつながっていない透析機械とあった場合、つながってる時は触るなといわれたＭＥさんもいるくらいこの部分はナーバスな問題とされています。ただ透析業務にかかわる技師さんにはダブルライセンスで看護師資格ももつものがいますので、その場合は看護師の職分も行うことになります。

看護師の仕事ですが、一般論では「看護業務」と「医療における医師の補助業務」と分かれます。法的には看護師の行為には「医師の指示監督下のもと」という根拠が必要とされています。発熱時に…をするなどという指示や点滴などであらかじめメニューを組んでおくことなど・・わかりますよね（これは実際行うのは看護婦ですが、看護婦が勝手に決めているのではなく、医師の指示の元に行っているんです）看護婦による医療行為は、こうした医師の指示の元であれば問題とされないとされていますが、中には微妙な部分があり、穿刺行為などハタで見たら医師しかダメなものでないのか？と思われる行為であっても現状として問題にされていないものもあります。それぞれの個々の法的な判断は医療機関におけるほかの状況とも勘案しなければならないもので、簡単に結論が出せるものではありません（文面だけで結論が出せるものは完全なクロと完全なシロのみです）

例えば医師があらかじめスケジュールを策定し＜○月/△日：Ｘ線検査、血圧～の時は…＞などとあらかじめ指示を与えていた場合はそれに従って各種指示をすることもあります（このスケジュールを「医師の指示書」といいます。指示書に従うことは医師の指示に従うことと同義とされています。）医師の指示書に基づいて行われた行為は看護師に明らかな見落とし等がない限りその指示を出した医師が責任を負うことになります。

ただお話を見ていて気になるところ
１）患者側から「先生に診ていただけないか？」といわれたら、少なくとも看護師は医師へ報告する必要があります（報告義務）。ただ指示書にあらかじめ「シャント部位の腫脹を認めた場合は閉塞の確認を行い問題があれば医師へ上申、またコレを防ぐために…」と書かれていた場合、その指示はけして望ましいとは思えませんが指示に従った指導を行うことは考えられます。それでもやはり医師への報告を行わないと信頼は勝ち得ず、正しい医療へはつながらないと思います。
２）風邪薬の件も、指示書に書かれていないことを独断でしたならば、処方は医師にしかできないものですから明らかな違法行為（完全なクロ）です。指示書に書かれていたとしても、急性疾患を予測して書き込むなど普通許される指示の範疇ではないのでクロに近いグレイと言えます。少なくともこれまでにない新たな患者の異常の訴えがあればこれを医師に報告する義務が看護師には存在します。
また透析前には患者の状況は確認しているはずですが、それを透析室から医師へ報告する際に、患者の風邪の訴えなどもあわせて報告し、医師からこの処方を出してと言われたならば（患者の体を診ずにデータだけで判断することの是非はさておき）完全な無診察診療にもあたらない（体に触れてはいないがデータは見ている・・）しグレイでもシロに近くなりますね。もちろん完全なシロとはその場に医師を招聘し診察の上で処方が出ることです。これは外来診察でよくある「薬だけちょーだい」というのと比較して考えるといいでしょう（←この「薬だけちょーだい」は厳密に言えば違法行為とされていますが、まだまだ一般でも行われていますでしょう。問題はどこまで厳密を適用するかです）

ただ日本の医療における現状の問題や矛盾というものは全てに浅からぬものがあって、理想を追及することは可能のようでも、実際追及したら「いける医療機関」が皆無になります。透析医療機関でもその保険点数の改正や実際の手間から全てに理想を満たすような運営はできない現状があります。院長が内科医で専門的な部分は院外の専門医（パート）ということもそのひとつの現れです。今回の件も「医師の指示」がどのようなものなのかわからないとなんともハッキリしたことは言えなくなってしまうのです。わかったとしてもそれをどこまで許容するかです。

（おまけ）
私個人の意見ですが、その医療機関側の医療行為に関わる法的な是非はさておき、もし医療機関がわに「法的なことはどうなんだろう」と疑問に思うところがあったとしたら、それは少なくとも信頼関係はできていないことの証明だから他所へ移った方がいいように思いますね。
１/週の回診なんてふざけるんじゃねーとか風邪って言ったら診察くらいしろよ・・と私でも思うのですが、そもそも私はそうした医療機関は利用しません＾＾；
考えてみれば医療に関わる法律は全て相互信頼のもとでしか成り立たない事柄の積み重なったものです。その基盤が成り立っていなかったらそこでは医療は成立しないんですよ。

理想は言うまでも無く「法的にも」「倫理的にも」「科学水準的にも」全てが満たされた医療行為を提供する医療機関なのですが…そんなものは突き詰めれば日本には存在しません。それが現実です。そのかわり日本は所得ゼロでも医療が受けられるわけだし、安いお金でいろんな医療が受けられるわけです。医療は何の心配も無く受けられるものだと思ったら、それは世界標準からしたら完全に誤りです。医療も他のサービスと全く同じでお金持ちのほうがいいサービスを受けられるというのが本質です。その本質をこの国では今の形に歪めているだけです。国/国民が医療者に支払う総額と国民へ提供される医療サービスの総和では釣り合っているはずですよ。バランス配分が違うだけです。皮肉を言えば、９０歳でも透析を受けられるかわりに、１５歳の透析患者に肝炎ウイルスをばら撒くわけです。ある意味それで「サービスの精度」にバランスがとられている。困ったものですが、個人でどうこうできる物でもないですね。

そう・・国民注視の1/18の手術やその術後には１点の曇りも無い日本の最高峰の医療サービスが提供されるはずです。

人工透析のスタッフについて

● この臨床工学技士の場合

● インフォームドコンセント

● 名称

臨床工学技士に関する法規には、臨床工学技士法・臨床工学技士業務指針があります。

臨床技師というのは恐らく臨床工学技士のことですね。

そのような病院は多いのが現状です。

透析機械の操作はさておき、薬の処方に関わることは医師以外に許されるものはありません。

ご質問は「法的に」ということですが、実際の法解釈は「いきもの」の側面があり、厳密なことは法曹の専門家が詳しく解析した上で下さねばならないことです。

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