専門家に聞いた!繰り返す痔の原因は!? >>

自賠責のレセプト点数の算定の仕方、旧で請求する場合、何を参考にすれば,良いのかわかりません、ネット上で検索しても見つからず、病院に資料も無いためとても困ってます。ご存知の方、よろしくお願いします。

このQ&Aに関連する最新のQ&A

A 回答 (1件)

自賠責のレセプトは、各保険会社によって様式から違いますよね。


保険会社から、レセ記入の手引書が出ていると思うのですが、お手元に無いのなら
保険会社に問い合わせるのが一番確実な方法です。丁寧に教えてくれますよ!
    • good
    • 4
この回答へのお礼

早々にありがとうございました、早速、保険会社に聞いてみます。手引書は置いてありませんでした。急に前任者が辞めた後、引継ぎ無しの状態で、資料も何もないんです、、本当にありがとうございました。

お礼日時:2003/02/11 22:51

このQ&Aに関連する人気のQ&A

お探しのQ&Aが見つからない時は、教えて!gooで質問しましょう!

このQ&Aを見た人はこんなQ&Aも見ています

このQ&Aを見た人が検索しているワード

このQ&Aと関連する良く見られている質問

Q自賠責保険を使った受診について

自賠責保険を使った受診について

 最近病院(整形外科)の事務職についた者です。交通事故で受診された患者さんの多くが、自賠責保険を使っての通院になるのですが、その自賠責保険の仕組みについていまいちよく分かりません。患者さんが受診してから、保険会社が診療費を病院に振り込むまでの流れ(仕組み)を、簡単に教えていただけたら嬉しいです。 
 また、同じ交通事故による受診でも、自賠責保険を使わない(使えない?)場合がありますが、それはどのような場合なのでしょうか?回答よろしくお願いします。

Aベストアンサー

追伸:

>>その第三者行為についてなのですが、それを使って受診する場合というのは、どのような場合なのでしょうか?保険会社から健康保険証を使って受診するように言われたという患者さんも来るのですが、過失割合によるのでしょうか?

過失割合とは全く関係ありません。たとえ大半の過失が患者さんにあったとしても自賠責保険や自動車保険ではなく、健康保険による受診を希望すれば、病院側は拒否はできないはずです。確か、医師会などからもそのような指導がなされていると思います。
保険会社が健康保険受診をすすめる理由のひとつに治療費の保険金支払額を抑える目的があります。病院の事務をされていらっしゃのであればご存じと思いますが、健康保険を通さないいわゆる自由診療の場合、診療報酬の点数を2倍から高いところでは3倍にすることができるからです。当然保険会社は保険金の支払額押さえるために健康保険受診を被害者にお願いすることになります。これは将来的には自動車保険料の値上げを押さえることになり保険契約者の負担を軽くすることに繋がります。二つ目の理由として、被害者自身にも過失がある場合、治療費代を含めた補償額で、できるだけ自賠責保険の支払限度額(傷害は加害車両1台につき120万円限度)の範囲を超える額を少なくする、つまり限度額の120万円を有効に利用することにより被害者自身にも結果的には得になる(受取額が多くなる)場合があります。
いずれにしても社会保険(健康保険や労災保険など)、自賠責保険、自動車保険の相互の関係は極めて複雑で一般の人にはほとんど理解するのは難しいと思います。

追伸:

>>その第三者行為についてなのですが、それを使って受診する場合というのは、どのような場合なのでしょうか?保険会社から健康保険証を使って受診するように言われたという患者さんも来るのですが、過失割合によるのでしょうか?

過失割合とは全く関係ありません。たとえ大半の過失が患者さんにあったとしても自賠責保険や自動車保険ではなく、健康保険による受診を希望すれば、病院側は拒否はできないはずです。確か、医師会などからもそのような指導がなされていると思います。
保険会社が健康保険受...続きを読む

Q自賠責を使った場合の診療報酬

最近、後ろの車にぶつけられて頚椎捻挫で病院に行っています。相手の自賠責保険で通院しているので私は一切お金を払っていません。しかし通院するたびに病院側から領収書を渡されます。金額は書いてなく点数だけ載っています。保険点数合計が診察の時は200点位でリハビリの時は400点ぐらい行きます。一体幾らぐらいなの知りたいのですが、1点10円と考えても良いのでしょうか?それとも自賠責を使った治療は別の計算方法があるのでしょうか?

Aベストアンサー

医療費は公的保険を持っている場合、保険点数1点あたり10円で計算することになっていますが、自由診療(保険外診療)の場合1点をいくらで計算するかは医療機関に委ねられています。多くの場合2-10倍くらいの範囲なのではないかと思いますが、設定は病院側の自由です。
同じ治療でも保険診療より自由診療による治療のほうが病院は儲かります。なので、交通事故などの場合、車の保険を使った自由診療ではなく、人身事故にしないで健康保険での治療を望んだとき病院側にいやな顔をされることがあります。

極端なケースですが参考URLのせておきます。

参考URL:http://homepage3.nifty.com/amdack/case/case36-2.html

Q保険会社から診療報酬明細書(原本)をもらいたいのですが

症状固定となり、後遺障害認定申請からの手続きを被害者請求にて行うことにしたのでそれに際して診療報酬明細書の原本が必要になると思うのですが、本日保険会社に問い合わせたところ「それはできません!治療費については私どもでたてかえているので、自賠責に請求する際に必要となるからです!」
と答えられました。症状固定までを任意一括でやっていて病院に対して治療費を保険会社が払っている場合は、被害者本人に診療報酬明細書の原本を渡せないのは当たり前のことなのでしょうか?
「被害者から診断書や診療報酬明細書の請求があった場合は保険会社はこれに応じなければいけない」と聞いたことがあるのでどうも腑に落ちません・・・。被害者請求をすることに対する妨害ではないかとも考えてしまいます・・。

ちなみに、自賠責も任意会社もともにニッセイ同和です。


(1)診療報酬明細書の原本を私がもらえないことは当然のことなのでしょうか?

(2)自賠責も任意会社もニッセイ同和ということは「私が被害者請求で診療報酬明細書を送ろうが、任意会社から自賠責会社に送ろうが結局は同じこと」ということになるのでしょうか?

(3)もし、再発行した場合、後遺障害等級が確定した後にこの費用を文書代として任意保険会社との示談の際に請求することは可能なのでしょうか?

以上、よろしくお願いします。

症状固定となり、後遺障害認定申請からの手続きを被害者請求にて行うことにしたのでそれに際して診療報酬明細書の原本が必要になると思うのですが、本日保険会社に問い合わせたところ「それはできません!治療費については私どもでたてかえているので、自賠責に請求する際に必要となるからです!」
と答えられました。症状固定までを任意一括でやっていて病院に対して治療費を保険会社が払っている場合は、被害者本人に診療報酬明細書の原本を渡せないのは当たり前のことなのでしょうか?
「被害者から診断書や...続きを読む

Aベストアンサー

 任意一括対応されていたんですよね。

 任意保険会社は治療費などで120万以上支払った時、または傷害部分に関して示談が成立したときに、自賠責保険に請求をかけます。
 具体的には必要書類をとりそろえ、自賠責保険損害調査事務所宛てに請求書類を送ります。調査事務所で自賠責保険の支払調書が作成され、自賠責保険会社に対して「任意保険会社(支払者)に損害額を払いなさい」と添付書類とともに送付されます。ここでやり取りされる診断書や診療報酬明細書はすべて原本となっています。
 ということは、

>「それはできません!治療費については私どもでたてかえているので、自賠責に請求する際に必要となるからです!」

 当然です。支払った自賠責部分の保険金が回収できなくなります。
 ちなみに原本は最終的に自賠責保険会社に送付されるので、任意保険会社には原本は残りません。任意保険会社は必要であれば、請求前にコピーをとって保管しています(任意保険会社と自賠責保険会社が同じ時はその会社によるかと思います)。

 後遺障害に関して被害者請求をする場合、自賠責保険会社は後遺障害の申請書類に傷害部分の書類一式を添付して調査事務所に送付します。
 任意保険会社を通しての事前認定申請であれば、傷害部分の書類を貸し出すように、調査事務所は自賠責保険会社に伝えます。
 ですので

>(2)自賠責も任意会社もニッセイ同和ということは「私が被害者請求で診療報酬明細書を送ろうが、任意会社から自賠責会社に送ろうが結局は同じこと」ということになるのでしょうか?

 保険会社が同じであろうが異なっていようが同じです。
 わざわざ後遺障害の被害者請求で診療報酬明細書を添付しても、調査事務所は傷害部分の書類を取り寄せますので同じものが2部あることになります。

(3)に関しては、再発行する必要がないと思いますので、回答は控えさせていただきます。

 

 任意一括対応されていたんですよね。

 任意保険会社は治療費などで120万以上支払った時、または傷害部分に関して示談が成立したときに、自賠責保険に請求をかけます。
 具体的には必要書類をとりそろえ、自賠責保険損害調査事務所宛てに請求書類を送ります。調査事務所で自賠責保険の支払調書が作成され、自賠責保険会社に対して「任意保険会社(支払者)に損害額を払いなさい」と添付書類とともに送付されます。ここでやり取りされる診断書や診療報酬明細書はすべて原本となっています。
 ということは...続きを読む

Q調剤薬局での診療報酬明細書記入

事故にあわれて損害賠償の請求の為診療報酬明細書に記入してくれ
と薬局に用紙を持って来た患者さんがいてこの用紙は記入した事がなくレセコンで出すレセではダメか確認したところこの用紙でなければダメとのこと。
調剤薬局で診療報酬明細書に記入するとしたらどうしたら良いのでしょうか?
診療報酬明細書ではなく調剤報酬明細書の用紙
であれば記入出来るのですが…

Aベストアンサー

診療報酬明細書ですから、病院で記入するものです。

しかし、調剤報酬と診療報酬の違いを、患者さんが理解していないことも多いので、保険会社の担当者と一度連絡をとって、患者さんに説明してもらえばいいと思います。

患者さんは保険の担当者の話は、よく聞きますから。

Q自賠責の請求方法(調剤薬局)

調剤薬局に勤めています。
経験が浅いので、わからないことも多々あり、
わかりやすく説明しているサイトがないかなぁと
思っている今日この頃です。

本題に入りますが、
自賠責の請求方法がわかりません。
記入方法や流れなどわかりましたら、
教えてください!

宜しくお願いします。

Aベストアンサー

基本的に自由診療にあたります。
記入方法などフォームは見た事がありませんが、これは都道府県別、保険会社別でなにか違いがあるのか?
よくわかりません。

ですが、自由診療なので、最初にその旨を患者さんに
伝え、一旦自己負担でお支払いただくか? 保険会社の担当者の連絡先をいただくか?を選んでいただくのが良いかと思います。

よく医院などでは 1点10円の通常の倍 20円で
請求(計算は保険のシステムで計算)する慣例がある
様ですが・・・保険会社は薬局で20円で請求すると
拒否する場合があります。(交渉になる可能性があります。)

私の場合は1点12円で請求し、請求事務費として
3150円をいただく形をとっております。
実際、もっといただいてもいいと思うのですが・・・

保険会社との直接交渉を避け、患者さんから直接いただくのも一つの方法です。
保険会社は患者(事故被害者?)さんとのトラブルを
避けたいので、基本的には友好的な解決がみられる場合もあります。「明細を見せろ!」と保険会社が言う場合がありますが、保険の明細を用意し、設定した金額「1点20円なら20円で計算。」って言えば十分です。
保険会社がクレームを言うなら、薬をすべて返却してもらって下さい。(無理でしょうけど)

医院では1点、20円以上も聞きますし、高額を要求するところも多いらしいですが・・・1点20円くらいまでが妥当かと・・・??

ご参考まで。

基本的に自由診療にあたります。
記入方法などフォームは見た事がありませんが、これは都道府県別、保険会社別でなにか違いがあるのか?
よくわかりません。

ですが、自由診療なので、最初にその旨を患者さんに
伝え、一旦自己負担でお支払いただくか? 保険会社の担当者の連絡先をいただくか?を選んでいただくのが良いかと思います。

よく医院などでは 1点10円の通常の倍 20円で
請求(計算は保険のシステムで計算)する慣例がある
様ですが・・・保険会社は薬局で20円で請求すると
拒否...続きを読む

Q労災の請求手続きについてお伺いします。

私は労災指定病院に勤務しており、医事を担当しています。今月、外来で労災扱いの患者さんがおります。会社より5号用紙を提出してもらい、あとはこ ちらで手続きして労働基準局に提出すればいいのですが、うちは労災指定病院とはいっても患者数も少なく私は初めて扱います。

上司も経験が無いようで詳しく流れがわかりません。

私がやるべきことは、
請求用紙様式1号34700に記入、内訳書様式3号34703を作成し、5号用紙34580と一緒に労働基準監督署に提出することでよろしいでしょうか?

様式ですが、請求書で、検査に要した費用請求書(指定医療機関用)とありますが、そちらはどのようにつかうのでしょうか?

診療内容は、実日数3日で、初診が処方とレントゲンを、再診2回が処方と診察です。この再診の場合は、再診料実費の他に外来管理加算は算定できますか?特例とは、処置など通常算定出来ない場合の時だと思うので、処方のみの場合は算定出来ると解釈していますが…

わからないことだらけです。質問ばかりでお恥ずかしいですが、どうかよろしくお願いします。

Aベストアンサー

労災保険請求は健康保険請求と手順はほぼ同じで、違うのは労災保険特有の算定と請求先です。
労災指定病院が労災患者より5号を受け付けると、本来労災患者が請求する労災保険の代理請求権が病院に移ります。このため労災一連の診療費は患者へは請求しません。

翌月10日までのレセプト請求期間に労災分をわけて、労災指定の請求書様式と5号用紙を労働局へ送付しますが、各労働局で送付先を指定していますので(労災保険情報センター等)確認して送付してください。

再診料と外来管理加算についてはお見込のとおりと思われます。

参考URL:http://www.rousai-ric.or.jp/tabid/217/Default.aspx#03

Qレセプトの書き方について、よい本をご存知でしたら教えてください。

いつもお世話になっております。

掲題の通り、レセプトの書き方について、よい本をご存知でしたら教えていただけませんでしょうか?
点数の計算などは、医科点数表の解釈と睨みあって、だいたいのことはわかるのですが、基本的な書き方が全くわかりません。
(診療実日数に往診は含むのかとか、特記事項欄には何を記載するのか、等)
特に労災、自賠責になると完全にお手上げ状態です。

医療事務の教室に通うことも念頭に置いていますが、時間がないこともあり、とりあえず独学で勉強できることはしておきたいのです。

Aベストアンサー

厚生労働省データベースシステム
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/

通知検索→本文検索で
「診療報酬請求書等の記載要領等について」で検索すると、表題の通知(昭和五一年八月七日)(保険発第八二号)が出てきます。
健保のレセプトはこの通知に従って作成します。

社会保険研究所 http://www.shaho.co.jp/shaho/
『レセプト作成テキストブック(医科) 平成19年4月版 』定価 3,360円
『新明細書の記載要領 平成18年4月版』定価 2,310円

医学通信社 http://www.igakutushin.co.jp/
『労災・自賠責請求マニュアル 2006~07年版』価格2,600円(税込2,730円)

労災情報センターRIC
http://www.rousai-ric.or.jp/

以上ご参考までに

開業医とその家族および従業員向けに、地元の医師会、保険医協会が主催する初心者のための医療事務講習会があります。もし該当するなら聞いてみられると良いです。教えてもらったほうが簡単ですよ。

厚生労働省データベースシステム
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/

通知検索→本文検索で
「診療報酬請求書等の記載要領等について」で検索すると、表題の通知(昭和五一年八月七日)(保険発第八二号)が出てきます。
健保のレセプトはこの通知に従って作成します。

社会保険研究所 http://www.shaho.co.jp/shaho/
『レセプト作成テキストブック(医科) 平成19年4月版 』定価 3,360円
『新明細書の記載要領 平成18年4月版』定価 2,310円

医学通信社 http://www.igakutushin.co.jp/
『労災・自...続きを読む

Q労災のことで、医療事務をされている方・・・

診療所で、医療事務をしている者です。
仕事内容は、受付・会計・保険請求等、病院の収支以外のことはほとんどやっています。

今回、診療所が労災指定医になることになりました。
今まで、全く労災の事務経験がないのでどのようなことをすればいいのかわかりません。

とてもややこしいということをよく聞くので、とても不安になっています。
医療事務をされているかたで、労災指定医療機関に勤めていらっしゃる方、どういうしくみになっていてどんなことをしているのか教えていただけないでしょうか?おねがいします。

Aベストアンサー

医療機関に勤めるものです。
労災指定医療機関です。

とりあえずしくみは下に貼りました労災保険情報センターのホムペにある「労災給付請求手続」あたりをみれば、患者がどんな手続きをして、事業所(患者の会社)がどんなことをして、医療機関がどう受けるのかがさっくりと解るかな?と思います。

ちなみに当院はこの労災保険情報センターと契約しております。

参考URL:http://www.rousai-ric.or.jp/

Q医療機関での保険の確認・月の途中で保険に変更のあった患者の場合

月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか?
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか?
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?

例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。

よろしくお願いします。

Aベストアンサー

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
(電話などの問い合わせはなかったですね)

○保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
(請求してから4~5ヶ月先orそれ以上)
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。

その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数1日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して1ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。(後処理が楽)


私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。(1人で)
(世の中不況になると、医療機関も不況になる)
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
(今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか?)

回答になったでしょうか。

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思...続きを読む

QCRPの適応疾患について質問です。

CRPの適応疾患について質問です。
レセプト審査の仕事をしているのですが、CRPが算定されている場合、適応疾患としてはどのようなものがあるのでしょうか。
手持ちの資料では、炎症、感染が関係しているものとあるのですが、具体的な病名が書かれていないもので・・・。
幅広く使われる検査なのでしょうが、一例で構わないので、例えば糖尿病とか何か外傷があればよいとか、挙げていただけたらと思います。
ちなみに、高血圧症のみの病名のレセプトは査定されました。

Aベストアンサー

通常は、なんらかの細菌の感染症
悪性腫瘍、虚血性心疾患、膠原病でもokだったと思います。


人気Q&Aランキング