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保険の支払い時に、公的医療保険の対象となる手術約1000種類以上に対して、創傷処理・皮膚切開術・抜歯手術・歯科医師のみが行う事ができる手術が保険の支払い対象にならないのはなぜですか?

また、お産の時などの支払い対象外の理由も教えてください。

初歩的な質問なのかもしれませんが、分かる方是非回答をよろしくお願いします。

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A 回答 (3件)

 手術保険金の目的は、手術による経済的負担を保険で保障しようという考え方です。

その考え方に基づき、経済的負担の大きい手術を選んで手術給付金を支払うことになりました。創傷処理・皮膚切開術・抜歯手術などは、経済的負担がさほど大きくないと判断されて手術給付金の支払い対象から除外されています。
 新型の医療保険では、手術給付金の他に、手術見舞金を支払います。手術見舞金は、手術給付金の支払い対象外の手術でも健康保険対象の所定の手術に対して入院を条件として支払われます。手術給付金を支払う手術ではないが、入院したのであれば相応の経済的負担があるということで保険金を支払うものです。手術見舞金の保険金は手術給付金より少なくなっています。

参考URL:http://himawari.iryo-hoken.com/welcome/wa21/inde …
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途中で誤って投稿したので……追加です。



>すべてを保障の対象にすれば、それだけ保険料も高くなります。
……なので、保険料を抑えるために、様々な工夫もされています。
一部を保障の対象から外すというのも、その一つでしょう。

これから、この新しい基準を取り入れた保険が増えると考えられますが、メリットばかりではないと思ってください。
それでも、従来の基準よりも、受け取りやすくなっているのは間違いないので、より受け取りやすいことを重視するならば、良い基準だと思います。
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(Q)支払い対象にならないのはなぜですか?


(A)わかりません。
以下は想像です。
創傷処理や単なる皮膚切開術は、手術と言うよりも処置です。
膝関節にたまった水を抜くなどの行為も手術ではなく、処置です。
歯科については、歯科の保障をそもそも想定していないからでしょう。
口腔外科領域は保障の対象になります。

(Q)お産の時などの支払い対象外の理由
(A)正常な妊娠と分娩は、病気ではないので、保障の対象ではありません。

すべてを保障の対象にすれば、それだけ保険料も高くなります。
また、従来は88種、新しいのは1000種以上というのは、まやかしです。
対象手術が増えたことはその通りですが、一気に10倍以上に増えたというのは誤りです。そもそもの数え方が違います。
例えて言えば、かつては車を軽四、普通、大型、バス、トラック……という分類をしていただけなのに、新しい基準では、車名ごと、レクサス、クラウン、マークXをそれぞれ1つと数えただけのこと。
また、対象を広げたために、日帰り手術という新しい基準を設けました。
そのために、白内障は、入院給付金5千円の場合、従来の基準では10万円、新しい基準では5万円というように保障が実質減っているという問題も生じています。
また、「公的な健康保険の手術点数が付いているもの」という基準にしたために、レーシック手術(角膜にレーザーで溝をつけて近視を治す手術)は、自動的に対象外となります。
従来は、「角膜手術」として、対象になっていた保険もあります。
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Aベストアンサー

一般的な観点で言えば、そのとおりです。A^^;)
そうですね~。下記を参考にしてもらえばよいかと。
http://www.aflac.co.jp/keiyaku/seikyu/pdf/t_kyufu_syujyutu.pdf

例えば、医療保険は一般的には入院何日目から
入院の給付金を支給する契約となります。
入院しましたか?
特約で手術給付金をつけている場合、
手術したら、給付金が支給されます。
縫合手術というのは手術じゃないんです。
http://www.aflac.co.jp/keiyaku/seikyu/pdf/t_kyufu_syujyutu.pdf
上記の例で言えば、
『外傷を縫い合わせる手術』は×
になっていますよね。

私はけんこう共済というのに入っていて
http://kyosai.jeiu.or.jp/kenkou/
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このあたりは内容をよく見ないと
そんなはずでは!?
となりますね~A^^;)

いかがでしょうか?

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はじめまして、よろしくお願いします。
先日、20日位入院し腕の手術を受けた際に保険請求したのですが、入院費は支給されましたが手術金が該当しない手術のため支給されないと書類が届きました。
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Aベストアンサー

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Aベストアンサー

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そこで質問なのですが、今後のために知りたいので、今回のようなケースで、手術給付をしてくれる保険会社をご存知の方いらしたら教えてください。近々、保険契約見直しも考えていたところですし。よろしく御願いします。

まさにタイトル通りなのですが、そもそも先日、足の裏に直径1cm弱の急にできたホクロを見つけ、自分ではメラノーマを覚悟し、病院に行ったところ、とりあえず切除して病理検査に出してみないと、ってことで切除。

結果、幸いにも大丈夫だった(いわゆるガン細胞は見当たらず、メラニン色素も少なく、アザみたいなものだ)とのこと。ただ、足の裏のホクロは変化すると怖いので、切除するのがベスト、と言われ、納得しています。

そこで、ふと思ったのがタイトルのこと。

今回は入院もしませんでしたし、通...続きを読む

Aベストアンサー

こんばんは

<回答>
NO.1の回答が正しいと考えます。
手術保障は、手術に対する金銭的・肉体的な負担の程度により「出る、出ない」や「倍率」が変わってきます。
また、例えば、医療保障のターゲットによっては、悪性新生物対象手術の割り増しや女性特有疾病対象手術の割り増しなどのバリエーションを見ることがあります。
しかし、支払い対象にならない手術にについては、知っている範囲では、各社ほぼ共通しているようです。

<補足>
そこで、NO.2で紹介されている保障が、今回質問事例で対象となるかを考えてみました。

(1)今回質問の事例は、疾病「基本分類番号 216 皮膚良性腫瘍」に対する手術「手術コード K005(もしくはK006) 皮膚、皮下腫瘍摘出術」と推定される。

(2)NO.2で紹介されている保障は、がん保険に良性新生物に対する保障を付帯したものと思われる。

(3)今回疾病はNO.2URL内の記載内容から、「対象となる良性新生物」の範囲に入っているものと考えられる。

(4)NO.2の保障において、良性新生物に対する保障として「入院給付金」「退院給付金」「手術給付金」があり、そのうち「手術給付金」については、但し書きの中で「約款別表に定める対象となる手術を受けた場合に支払われる」とあることから、『指定された良性新生物に対する全ての手術が支払い対象となるわけではなく、指定された良性新生物に対する手術のうち、約款別表で支払い可と定めた手術が支払い対象となる』という保障内容と考えられる。

(5)「約款別表に定める手術」の詳細はNO.2のURL内に記載されていません。

(6)結論としては、「NO.2の保障において、今回質問の疾病は、指定された良性新生物にあたる可能性は高いものの、実施された手術が支払い対象となるかは、URL内の情報では判断できない。」ということです。


NO.1で述べられている「リスト」がおそらく「約款別表」のことと思われ、私見ですが、今回手術は対象にならないと考えます。

ただし、該当の生命保険会社への確認はとっていませんので、もし興味がおありになられるのであれば、疾病「基本分類番号 216 皮膚良性腫瘍」に対する手術「手術コード K005(もしくはK006) 皮膚、皮下腫瘍摘出術」は支払い対象か否かを問い合わせてみてはいかがかと考えます。

こんばんは

<回答>
NO.1の回答が正しいと考えます。
手術保障は、手術に対する金銭的・肉体的な負担の程度により「出る、出ない」や「倍率」が変わってきます。
また、例えば、医療保障のターゲットによっては、悪性新生物対象手術の割り増しや女性特有疾病対象手術の割り増しなどのバリエーションを見ることがあります。
しかし、支払い対象にならない手術にについては、知っている範囲では、各社ほぼ共通しているようです。

<補足>
そこで、NO.2で紹介されている保障が、今回質問事例で...続きを読む

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宜しくお願い致します。

生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
保険担当者と話をし、また保険支払いの方とも確認してますので。
それ決まっているらしいですわ。

ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
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日帰りで、入院なしです。
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事前に保険会社に相談したのですが、
どうも窓口の方もあいまいにしか理解していない様子で、
何度も保留音を流されながら調べてもらった末
「基本的に抜歯は手術給付金対象外だが、
顎の骨を削ったりした場合などは給付がおりる」
といった回答でした。
よくよく確認させてもらうと、最後のほうは
「とにかく診断書を出してもらわないと何とも言えません。診断書を見て専門部署の者が判断します」
との一点張りでした。
日をおいてもう一度電話してみたところ、
前回電話に出た方と回答が食い違う点があり、混乱しました。
結局、
顎の骨を削った場合でも給付がおりるかどうかわかならいそうです。
最終的に診断書を出してもらわないと…のところは同じでした。
約款には
抜歯手術は対象外と書かれています。

もし給付がおりなかった場合、診断書料として一律の金額が支払われるそうですが、
計算してみると
今回かかっている大学病院の診断書料のほうが数千円高いため
給付がおりないと赤字になってしまいます…。

ちなみに今回の抜歯で、顎の骨を削る過程はありました。

調べていると
「抜歯は保険金が出ない会社が多いが、出るところもある」
「同じ保険に入っている知人は給付がおりたのに、自分はおりなかった」
という話が出てきます…。

診断書を出す・出さないで迷っています。
給付がおりる可能性はあると思われますか?
それとも、給付がおりる可能性は限りなく低いものでしょうか?

抜歯手術後、保険金請求をした経験がある方のお話も
聞かせていただければ幸いです。

よろしくお願いいたします。

こんにちは、お世話になります。

先日、大学病院の口腔外科で抜歯手術を受けました。
日帰りで、入院なしです。
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手術給付金の請求をするべきか否か迷っています。

事前に保険会社に相談したのですが、
どうも窓口の方もあいまいにしか理解していない様子で、
何度も保留音を流されながら調べてもらった末
「基本的に抜歯は手術給付金対象外だが、
顎の骨を削ったりした場合などは給付がおりる」
といった回答でした。
よくよく確認させてもらうと、最後のほうは
「とにかく診断書を出...続きを読む

Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

最終的には、診断書を見て、審査担当者が審査をしなければ
結論はでません。

窓口では、「でる言って、出なかった場合、トラブルになる」ので、
決して、結論めいたことは言いません。

では、一般的には、どうかというと……
抜歯に伴って、骨を削っても手術給付金の対象になりません。

では、どんなとき、支払対象になるのか?
考えられるのは……
歯がトンでもない方向に向いていて、骨を破壊している
もしくは、骨に問題があり、抜歯せざるを得ない
という場合です。
そして、抜歯と同時に、骨の修復のための手術が必要という
場合です。

つまり、どんな状況で、どんな理由で……
というところが重要であり、これは、診断書という証拠になる
文書で判断するしかないのです。

先生に、単に削っただけですか?
それとも、整復をしましたか?
と、聞くのも一つの方法です。
整復したとなれば、支払いの対象となるでしょう。

ご参考になれば、幸いです。

Q粉瘤はどこの診療科を受診すればいいですか?

もう数年前になるでしょうか…。
お尻にしこりができましたが、特に痛くもないので気にしていませんでした。
ですが、2~3年ぐらい前から膿んできだし、膿で白っぽくなっています。
それなりに清潔にはしているつもりですが、時々お風呂入るとふやけて
膿が出て来てしまったり、たまに血も出る始末…。
おさまってはなり、おさまってはなり、それを幾度と無く繰り返しています。
お尻なので座るとちょうどそこが押さえつけられ最近では痛くて痛くて(泣)
さすがにもういいかげん医者に行こうと思い、ネットで調べたところ、
多分粉瘤(アテローム)というものじゃないかなということがわかりました。
ですが、このサイトも「粉瘤」で検索して調べてみましたが、
いろんな意見があり、ほんとにどの診療科を受診したらいいのかわかりません。
やっぱり皮膚のことだから皮膚科がいいのか?
傷のことを考えてきれいに縫合してくれるだろう形成外科?
手術・切ると言えばやっぱり外科?
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

迷われているようなので投稿いたしました。
私は6月に手術を受けました。
大きさは約20ミリでした。
大学病院の皮膚科に受診、外来手術室で患部を取り除きました。
手術時間は30分くらいだったと思います。
前後の時間を入れると1時間くらいでしょうか。
患部に4本くらい局所麻酔を打つと、すぐに効果が現れて痛覚はなくなりました。
取り出した患部は小さな瓶の中に薬品と一緒に入っていました。
皆さんのおっしゃる通り、幹部全部を取り除きました。
執刀医からは今後同部分で再発は無いでしょうとの説明でした。
痛み止めを頂きましたが、必要はありませんでした。
医療費は健康保険を使い手術当日で9000円以内でした。

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Aベストアンサー

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honboさんのおっしゃる通り急性壊死性潰瘍性歯肉炎でも行われますし同様に感染や壊死組織のあるところなら体中どこでもデブリードマンは行われます。以前凍傷で答えた時も少し触れたことがありますので参考URLにのせておきます。
疑問点の解消の一助になれば幸いです。

参考URL:http://oshiete1.goo.ne.jp/kotaeru.php3?q=167210


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