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最近、普通障害傷害事故により片脚の大腿骨に人工骨頭置換術を受けた者です。
普通傷害保険における保険会社の後遺障害保険金の等級認定について疑問があり、どなたかご意見をお聞かせ頂けないでしょうか。

この4月に症状固定も終り、加入の普通傷害保険の後遺障害保険金を請求したところ、保険会社は約款記載の支払区分にない「てん補率」で保険金の支払い通知をしてきました。

保険会社の認定は、「1下肢の3大関節中の1関節の機能に著しい障害を残すもの(傷害保険てん補率20%)」の「人工関節・人工骨頭を挿入置換した関節のうち、その可動域が健側の可動域角度の1/2以下に制限されていないもの」に該当するとしています。
 約款では、人工骨頭置換術の該当区分は「1腕または1脚の3大関節中の1関節の機能を全く廃したとき(てん補率35%)」しかなく、保険会社が認定した区分記載はありません。

そこで質問ですが
(1) 普通傷害保険では、約款記載にない等級を保険会社の任意で認定できるのでしょうか?
 (確かに約款条項には、該当しない場合は障害の程度に応じるとありますが、人工骨頭置換術は約款記載の限りでは「・・・・1関節の機能を全く廃したとき」に該当すると思いますが)
(2) 普通傷害保険でも、後遺障害保険金の支払区分は自賠責基準の等級に準じるものでしょうか?
 (今回の保険会社の認定等級は、明らかに自賠責基準の10級11号に該当すると推定するのですが、普通傷害保険と自賠責法による後遺障害慰謝料、逸失利益とは相違すると思うのですが)
(3) 普通傷害保険では、人工骨頭置換術は過去から無条件に「・・・・全く廃したとき(てん補率35%)」に該当し、現在も同じ取扱いと聞いているのですが。変わってきているのでしょうか?

保険会社には不服申立て制度がありますが、申立てするにも素人知識しかなく、困っています。この分野をよくご存知の方がいらっしゃれば宜しくお願いします。

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A 回答 (1件)

貴方の持っている約款をコピー(原本を回収される危険性を排除するため)し、保険の担当者に対して、どれに当たるのかを説明してもらって下さい。



その内容を見れない以上、なんとも説明できる人は居ません。
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この回答へのお礼

たいへん失礼しました。
質問が独善的だったようで、わざわざご指摘有難うございます。

お礼日時:2009/06/02 23:38

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