後遺障害保険金の返還を求められています

Question

すでに支払われた人身傷害保険の後遺障害保険金を返金しなければならないことってあるのでしょうか？

事故の内容は、昨年9月にわたしが運転していた車の後部座席に乗っていた85才の母が
車から降りるときにしりもちをつき、その直後に庭でも転び圧迫骨折して入院しました。

圧迫骨折が車から降りたときなのか庭で転んだときなのかわからないと任意保険会社に言うと
最初のしりもちの原因が車ですから人身障害に該当すると言われ
入院費等が支払われました。
その後、後遺障害認定が降り人身障害保険より保険金が5月に振り込まれました。
ところが今になって任意保険会社が自賠責へ請求するので再度調査をしたいといわれ、結果自賠責が認めなかったので振り込んだ保険金の返還をしてほしいと言われました。

理由は、今回の再調査で庭でもしりもちをついていたようなので自賠責が認めないと言ってきたらしいのです。
それで自賠責から回収できないので、話し合いをして一旦支払った保険金を減らしたいとの任意保険からの申し出です。

一旦障害認定して支払った保険金を回収するなんてことあるのでしょうか？
また、こちらはどのように対応したらいいんでしょうか？

n-426hemi · Accepted Answer

Ｎｏ．１です。
＞後遺障害も入院費もすべて任意保険からの支払いです。
今回、一旦人身障害だと認定したものを搭乗者障害に変更すれば
自賠責から回収できるかも、と考えたと任意保険が言ってました

・何か完全に任意保険会社の都合という感じす。

治療費が自賠責枠の１２０万円を超えているのであれば、超えた分は任意保険会社が負担する事になるので、手続きの不備で発生した損失を取り返したいという事かもしれません。←違う理由があるのなら、納得のいく説明が欲しいところですが、言っている事が事実ならとんでもない話です。

※さすがに審査機関に文句を言う訳にもいかないので、今回のような手段をとった？のかな。

上記の事を言われたのであれば、クレームとして本社に連絡した方が良いでしょう。

＞2度の転倒は最初から話していますし
最初にどっちが原因で圧迫骨折したのか分からない、と言う事も
お話しています。
でもですね、車での件がなければ庭で転倒しなかったかもしれないと
思いませんか？
保険会社はそういうこと考えないのでしょうか？

・後遺障害の申請の際に相手任意保険に提出したのであれば、質問者さん側にはなんの落ち度もありません。

※正直、保険会社として信じられない話ですが、相手保険会社の担当が「相当抜けている」としか思えないです。

後遺障害の申請を任意保険会社に提出すると、等級を薄める為に色々と資料を添付される場合があるので、今回、不正も無く認定されたという事は「後遺障害の審査の結果」なので質問者さん側の不備は無いです。

私自身も後遺障害の通知を受け取った時には、
「等級と後遺障害慰謝料の振込み」の通知はありましたが、そこに至る経緯は書かれていない為、詳細を知らされていません。

うまく反論の文句が浮かばない時は加入保険会社からアドバイスを受けると良いと思います。

※仮に再度見直すとして、どうするつもりなのでしょうかね。

hamapika · Answer

一度、自社の責任でお客様に支払いしておいて・・・・・
間違いでした。返金してください。なんて保険会社はこの日本には
存在してる訳がないと思いたいです。絶対にあり得ない事ですよ
自身を持って・・・一言言ってやってください。
「（＾－＾）洗って出直してこい!!」必ず踏ん張れば大丈夫
ファイト・ファイト

n-426hemi · Answer

Ｎｏ．１です。

＞昨日の電話では、保険会社は人身障害→搭乗者障害に変更して
自賠責からの回収を試みたそうです。
ところが自賠責の方が庭でのしりもちのほうが圧迫骨折の大きな要因ではないか、と言ってきたので
根本から見直したいので3回目の調査をさせて欲しいとの申し出です

・何か変な感じがしますね。

後遺障害の方は認定されたので自賠責から支払われた→任意保険会社はケガの損害分を自賠責に請求（回収）を求めた→自賠責側が「庭で転んでる？」なら払えない→任意保険「さて困った。どうしよう？」

の流れで今に至っているのでしょうが、任意保険会社が最初の審査の時に「庭で転んだ」という事実をはしょったので、こんな事になっているように思います。

正直これも考えにくいというか、ありえないです。
後遺障害の認定の際には診断書等が提出されるので、仮に任意保険会社の担当が伝えていなくても判るハズです。
可能性としては診断書等にその記載が無く、任意保険会社の担当も伝えていなかった、でしょうか。

※加入している保険会社に今回の事を相談してみるのも良いかもしれません。

私には、相手任意保険会社がポカをやらかして出た損害を回収しようとしているように思いました。

＞素人考えですが、入院した病院に問い合わせればいいのでは？
とか思っていますが・・・・

・そうですね。お医者さんが診断したのだからそうするべきだと思います。

再審査に応じるとしても診断内容を再確認するだけなら、間違いありませんで終わりだと思うのですが。

fudousin · Answer

最近、自動車保険に限らず保険一般の支払いが厳しくなっているようですね。
経済情勢が悪く収益がおちているからでしょうが。
しかし、保険とは基本的に互助であり、そのおかげで保険会社は税制等で多大な保護をうけているのですから、収益優先というのは本末転倒です。

さて、このケースは微妙ですが、主張はしたほうがいいでしょう。

１．あなたは虚偽の申告をしていない。

２．一度任意保険の会社は認定をおこなっている。

３．自賠責の会社は拒否した。

この中で問題は、３ですが、車からおりて尻餅をついたのではなく庭でころんだために骨折したから払わないと自賠責保険会社がいうのであれば、その証明をするのは（挙証責任は）、自賠責保険会社ではないのかと言ってみましょう。
虚偽や詐欺はいけませんが、ほんとうに困ったときのために保険はあるのですから。

n-426hemi · Answer

＞後遺障害認定が降り人身障害保険より保険金が5月に振り込まれました。
ところが今になって任意保険会社が自賠責へ請求するので再度調査をしたいといわれ、結果自賠責が認めなかったので振り込んだ保険金の返還をしてほしいと言われました。

理由は、今回の再調査で庭でもしりもちをついていたようなので自賠責が認めないと言ってきたらしいのです。

・後遺障害の認定があったという事は、通知書も届いているんですよね？

通常後遺障害の認定をする場合、症状の要因等を審査した上で決まるので、認定前に「事故直後の転倒」についても伝えているのであれば、それも加味した上で審査されていると思います。（※審査する機関は相手自賠責ではありません）

一度相手任意保険会社に確認し、相手自賠責へ連絡して確認してみて下さい。

※通常、後遺障害の認定は認められなければ最初から支払われないので、ちょっとありえないですね。

後遺障害保険金の返還を求められています

Ｎｏ．１です。

一度、自社の責任でお客様に支払いしておいて・・・・・

Ｎｏ．１です。

この回答への補足

最近、自動車保険に限らず保険一般の支払いが厳しくなっているようですね。

＞後遺障害認定が降り人身障害保険より保険金が5月に振り込まれました。

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