医学管理料

Question

近くの無床内科にかかりました。初診は胸の苦しさと喘鳴でかかり精神安定剤を処方され、一月後腹が鳴ったり腹が重たかったり、胸が苦しかったり咳が続いたりって症状で２度目かかりました。内視鏡を後日やるということと胃粘膜修復とか胃酸を抑える薬とか処方箋を書いてもらいました。 再診扱いでしたが医学管理料が２２５点算定されてました。 内視鏡検査前ですし診断確定してないのに特定疾患療養費限度いっぱい加算で不信感でいっぱいです。胃炎とか慢性気管支炎あたりだと思うのですが喘鳴があるからといって喘息とは限らないと思うし、疑いありで程度で加算できるのでしょうか？しかもその後予約についての確認に行っただけなのに診察室に入り説明を受けただけでやっぱり再診療、外来管理、時間外、医学管理で３９８点でした。受付けで思わず「高っ、金取るんかい」と思いましたが正直がっかりでした。  せっかく信頼できそうな先生を見つけたと思った矢先でしたのでなんとか自分を納得させたいと悩んでいます。

tokmei · Accepted Answer

再び♯1です。
補足拝読しました。
質問者様は二回目に受診したときに、胃酸を抑える薬をもらったんですよね。療養担当規則では、「初診料を算定した日から１ヶ月経過すれば、特定疾患に対して特定疾患治療管理料（225点）を算定できる」となっており、病名がついた日から１ヶ月ではないのです。質問者様は、一回目受診後１ヶ月経ち胃酸を抑える薬を処方されました。だから、理論的には合っているのです。あなたは、一回目に精神安定剤をもらい「引き続いて」１ヶ月後に胃酸を抑える薬をもらったので、計算方法は合っています。
そして、「電話ですむ話」と仰いますが、「電話再診料」も存在します。ご存知ならすみません、これには再診料のみしか計算できず、225点は算定できませんが、電話で医師に確認しても診察料は発生します。
でも、ただ確認しただけで目一杯も理論的にはあり得るとしても、それは医師の判断ですから何とも言えませんが、個人的にはオイオイぼったくりだよって思ってしまいますが…。
こればかりは、病院の判断なので、嫌なら病院を変えたりする他はありません。いい先生だからもったいないですよね。

tokmei · Answer

まず
疑い病名で薬は絶対出せません。「胃炎の疑い」で胃酸を抑える薬は出せない。薬が処方された以上は必ず確定病名が要るのです。レセプトに「胃炎」と記載されるでしょう。あなたは、症状を和らげるために薬をもらいに受診した。しかも１ヶ月症状が持続したから再度受診したのです。
225点は「初診料を算定した日から１ヶ月経過したら算定できる」わけですから、確定病名がついているに従い225点も特定疾患処方管理加算も算定されたのです。
もし225点も18点（或いは65点）も算定されたくなければ、薬をもらわないことです。薬を出されたということは、例え疑いであったとしても、確定病名をつけなければならないからです。理論的にはどちらも算定できます。
でも、良心的な病院なら、一割負担の後期高齢者とか、負担免除でない患者様なら、三割負担だとかなり高いので臨機応変に病名を特定疾患に該当する意外の病名をつけて225を計算しなかったりするところもあります。あなたの場合は運だったか、あるいは、症状的にやむを得なかったのでしょう。
参考になれば幸いです。

医学管理料

再び♯1です。

まず

この回答への補足

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