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歯科診療での歯科疾患管理料について教えて頂けないでしょうか?

昨日、以前から通っている歯科に定期検診に行きました。虫歯と歯石の有無を診てもらいました。
その結果、「虫歯はありますが、まだ削って埋めるほどではないですね。また次に診ましょう。
ただ、歯石はあるので除去しましょう。」と言われました。
それで、昨日は上の歯の歯石を除去してもらいました。

領収書を見ると、以下の点数が書いてありました。
初・再診料  185点
医学管理等 130点
検査      200点
処置      148点

この中で、医学管理等の130点が気になりました。
社会保険歯科診療報酬点数早見表(http://www.tokoyu-ndu.jp/koyu/hoken/20081001_hay …)によると、
医学管理の中で130点に該当するのは歯科疾患管理料(歯管)(1回目)だと思います。
また、厚労省の以下のページも拝見させて頂きました。
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/info/tsuc …

私は歯科医から管理計画書の説明を受けていませんし、同意もしていません。
また、昨日の時点では管理計画書などの文書も渡されていません。

このような場合でも、歯科疾患管理料の点数が発生するのでしょうか?
また、仮に2回目(来週末)の診察で、管理計画書を手渡された場合は、
2回目の診察でも医学管理の点数が追加発生するのでしょうか?
また、「患者の同意を得て」ということは、同意しなければ(事前に断っておけば)
点数は発生しないでしょうか?
申し訳ございませんが、教えて頂けないでしょうか?
仮に、「虫歯はありますが、まだ削って埋めるほどではないですね。また次に診ましょう。
」の一言が歯科疾患管理料に該当するとすれば、びっくりです・・・。


上の話とは別ですが、初診料が入っているのに、更に検査料も必要になるのはびっくりしました。検査料って200点も発生するんですね。

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A 回答 (3件)

お訪ねの130点歯科疾患管理料(略称「歯管」)についてお答えします。


歯周治療や虫歯治療には半ば強制的に歯管が着いてきます。
これは説明しない状況での治療は制限される或いはできないと言う国の方針からです。なので着けない事も不可能ではありませんが、場合によっては保険請求が出来なくなる処置が出て来るので、殆どマトモな治療が受けられないと考えてもかまいません。
また、歯医者側も責任が取れないので、同意を得られないという事になれば診療を拒否できると言う事にもなります。ただし、この場合でも初診料や検査料を初め、その時までの費用は請求できます。
つまり文章的には「同意」ですが、実際には説明を受けたという事にしか為り得ません。役人特有の言い回しに過ぎないのです。(こんな自分の首を締めるような法律を受けた歯科医師会が馬鹿なだけなのですが)

歯管の説明は月毎なので、基本的に同じ月の中で行なえば問題は無いです。また、国の指針では「15分以上の説明」とありますが、実際に、
患者さん初診時に説明だけで帰されて納得するか、
一回で話したことの全てを理解できるか(予防の実行が出来るか)
と言う事を考えれば、この指針は机上の空論ですから、実際には何回かに分けて、治療のつど説明した方が実効的です。
しかし初診時から場合によっては2~3回目くらいまでには一応の処置方針を建てて患者さんに説明し、同意を得る必要があります。

内容的に「虫歯はありますが、まだ削って埋めるほどではないですね。また次に診ましょう。ただ、歯石はあるので除去しましょう。」という説明を受けているので歯管の方は一応の体裁が整っているとも言えます。(この辺がお役所の仕事。でもこれでも医科の5分ルールに比べればはるかにマシです)しかし、治療のつどか最終日までにもう少し具体的なブラッシング指導や注意説明をして欲しい所です。
つまり、指導内容を満足するかどうか、それによって貴方がその歯医者を是とするか非とするかは自由です。それが医療機関を自由に選択する患者の権利なのですから。

文書の発行は説明後に作成、同意を得てコピーを渡すという手間から初診や月初めから数回の猶予があります。(2ヶ月目は発行無しに請求できますが、説明をする義務はあります。初診月の次の発行は3ヶ月目です。ただし、相談者様の場合は初診料を請求されているので、初診月になり、発行は義務です。)

従って、治療を始めて数回が経っていて文書の発行がなければ、歯医者が忘れている可能性もあるので請求してみましょう。それでも発行されなければその歯医者が所属して居る地元の歯科医師会に歯科医院の名前を言って通報してください。多くの場合それで発行されます。(あるいは負担金を返してくれるか)
歯医者が歯科医師会の所属していない場合や発行を渋る場合は県の保険課などに通報してください。
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この回答へのお礼

教えて頂きまして、ありがとうございました。

聞けば聞くほど、仰るようにバカな話ですね。普通に考えれば、治療の説明をするのは当然な気がしますが、これにもしっかりと点数が発生するなんて・・・。

次回、歯科で聞いてみます。

お礼日時:2010/01/25 21:07

書かれていますように、医学管理料は歯科疾患管理料(歯管)(1回目)だと思います。

また、検査は歯周基本検査で間違いないと思います。

保険のルール上、歯石があるというだけでは歯石除去は出来ません。歯周検査を行って歯石取りを行います。細い棒のようなもので、歯肉をチクチクやられたはずです。

また、その歯周検査の結果をふまえて歯科疾患管理料(歯管)(1回目)を算定しますが、患者さんへの「紙だし」が義務づけられています。

歯周検査200点は問題ない(これがないと歯石除去はできません)ですが、医学管理料の歯科疾患管理料(歯管)(1回目)を算定するには書類を患者さんに渡さないのはまずいと思います。
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この回答へのお礼

教えて頂きまして、ありがとうございました。

やはり紙が必要になりますよね・・・。次回に渡されて、次回も点数が発生すると思うと、なんかボッタクリにあうような気分です。
こんな事を言ったら怒られますが・・・。

お礼日時:2010/01/25 21:10

このやり取りが参考になるかと



http://www2.ha-channel-88.com/soudann/soudann-00 …

また保険のルールで検査がないと歯石除去はできません。
何故かと言うと歯科に限らず、現在の保険制度は予防には
適応外です。
ですので、必ず検査→歯肉炎などの病名がつく→スケーリング
という流れになります。
検査費用が高いと感じられるお気持ちはとてもわかるのですが
自費でスケーリングをすると5000円~2万円ぐらいします。
最近は保険が厳しいので自費でおこなう医院も出てきました。
患者さんのために保険を使って安く歯石を除去するための
料金ですので、検査料だけでなく総額で安く歯石を除去できている
と考えていただける良いのかなと思います。

http://www.ha-channel-88.com/sisyuubyou/scaling. …
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この回答へのお礼

教えて頂きまして、ありがとうございました。

やはり、その方も同じように不信に思われたんですね・・・。
自費で治療するよりはマシですが、なんか複雑な気持ちです。

お礼日時:2010/01/25 21:11

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Q歯科の保険点数について

上側の前歯(右)部分の差し歯がぐらぐらしてきたので歯科医で再度接着してもらいました。

治療内容は
1.完全に取れていなかったため、ぐらぐらしていた前歯を外す
2.前歯部分のレントゲン
 →結果、特に問題はありませんでした
3.治療内容についての相談
 →再度、土台から作り直すか、取ったものを再接着するだけにするか
 →時間がなかったため、再接着を選択
4.差し歯と接着する部分のクリーニング後、再接着
です。

初・再診料:218点
医学管理等:190点
検査:200点
画像診断:58点
処置:78点
歯冠修復および欠損補綴:61点
でした。

前に他の歯科で同じように差し歯を付け直してもらった時よりも高いと思ったのですが、この金額は妥当でしょうか?
項目ごとに教えていただけると大変助かります。

Aベストアンサー

実際の処置を見ていないので推定してみます。(違っていたらごめんなさいね)
項目ごとにも書いておきますから長くなります。

初・再診料
 初診料 218点
  初診時に算定される基本診療料です。

医学管理料
 歯管  110点 
  正式名称は「歯科疾患管理料」
  継続的な管理が必要な患者の口腔管理と疾患の再発防止、重症化予防等が目的。
  患者の同意と管理計画書の作成して患者へ文書で提供することが必要です。
  通常、再装着のみの1回では継続管理の必要が無いので算定できないけど、
  歯のクリーニングのため算定できます。(後述の歯清に必要です)
 実地指  80点
  正式名称は「歯科衛生実地指導料1」
  う蝕か歯周疾患に罹患している患者に歯科医の指示を受けた衛生士が
  15分以上の指導します。
  患者へ指導内容を文書で提供することが必要です。

検査
 P基検 200点
  正式名称は「歯周基本検査」で、20歯以上の点数(残存歯の数で点数は違います)
  歯周疾患の診断を目的に、歯周ポケット(1点以上)と歯の動揺度を測定します。
  これを算定しないと、歯のクリーニングや指導ができません。

画像診断
 X線  58点
  歯のレントゲンです。(ちなみにフィルムを使用しないデジタル加算です)

処置
 う蝕処置 18点
  再装着する歯にあるむし歯の部分を取る処置です。

 歯清 60点
  正式名称は「機械的歯面清掃加算」
  歯管を算定した患者さんに、切削回転器具と研磨ペーストを使用して
  歯垢などを取り除きます。
  これを算定するためには歯管の算定が必要

修復
 再着 45点
  とれた修復物の再装着を行う行為の点数です。

 材料 16点
  いわゆるセメントの点数です。

この処置が妥当かどうかは、歯のクリーニングと健診や指導をすることによって、
歯の健康を維持すると考えるなら、(指導や文書での提供の内容にもよりますけど)
至極まともな処置と思います。

実際の処置を見ていないので推定してみます。(違っていたらごめんなさいね)
項目ごとにも書いておきますから長くなります。

初・再診料
 初診料 218点
  初診時に算定される基本診療料です。

医学管理料
 歯管  110点 
  正式名称は「歯科疾患管理料」
  継続的な管理が必要な患者の口腔管理と疾患の再発防止、重症化予防等が目的。
  患者の同意と管理計画書の作成して患者へ文書で提供することが必要です。
  通常、再装着のみの1回では継続管理の必要が無いので算定できないけど、
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Q歯科画像診断(パノラマ)の点数について

先日歯科を受診(初診)し、レントゲンを撮影してもらったのですが、X線パノラマとして317点が算定されていました。
ネットで検索した所パノラマは317点になるということはわかったのですが、しろぼんねっとを見ても画像診断に317点という項目がなく、恐らく複数の点数を足したものだと思うのですが、その内訳が知りたいです。
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詳しい方いらっしゃいましたらよろしくお願いいたします。

※しろぼんは以下のページを参照しました。
http://shirobon.net/24/shika_2_4

Aベストアンサー

従来のレントゲンなら

診断料 125点 
撮影料180点 
フィルム料(15*30)12点

で合計317点

デジタルなら

診断料 125点 
撮影料182点 
電子画像管理 パノラマ 95点
で合計402点

Q歯科医院の点数と治療について

医療事務として働いてます、点数についてと治療方法について教えてください
まず、医学管理等の190点が取られました。歯科の医学管理とはなんですか?
内科だったらなぜこの点数が取られたのか分かるのですが、歯科については勉強してないのでわかりません

定期健診で行きましたが、明細書の点数は
初・再診 45点
医学管理等 190点
画像診断 402点
処置 326点

合計963点 2,890円
保険適用外 2,160円
合計 5,050円請求されました

4年前に開院した歯科医院で、当時は周りに歯科医院がたくさんあることもあってか
院長も院長夫人(歯科衛生士)も丁寧かつ親切でした
医療事務も一人しかおらず、3人で回していた時は雰囲気も治療も診察も
良かったのですが、2年前から初期からいた医療事務の人がいなくなって
受付は別の人に。歯科衛生士は60才に近いくらいの女性、院長夫人は産休でした
去年は出産を終えた院長夫人がいましたが、虫歯チェックは60近い人がやっており、
この人の馴れ馴れしい診察?検診?が嫌でした
(タメ語で話しかけてくるのが気に入りませんでした)
ただ、院長先生はいつも丁寧で優しい方だったので通院してました

そして昨日、検診のハガキが来たので行ったら、新人と見られる若い衛生士が2名、いつもの60近い衛生士のおばちゃん、受付は2名と医療従事者が5名もいました
初めて診察してくれた20代前半と見られる女性から虫歯菌のチェックといって
パッチを腕に貼られ、虫歯菌がいると判定。前回C1だったものが虫歯になっているので
再来週、麻酔を使って治療しましょう。とのこと

なぜ今日治療してくれない?なぜ来週ではなく再来週?
今日、治療してくれないのは閉院時間だったからだとは思いますが、この病院は
新規の患者として行ったときは当日、虫歯を治療してくれたのに、前回も虫歯が見つかったときは
来週と言われました。この時は15時に行ったので治療する時間はあったと思います
歯科医院はほぼ予約制だと分かってますが、次の患者がいるから当日治療してくれないのですか?

今回、虫歯が見つかったのに保険適用外の2160円が取られてましたが、事前の説明もなし
会計時も説明なし。
調べたら多分、フッ素だと思うんですが、虫歯が見つかってもフッ素するんですか?
他の歯を守るため?
「お菓子好きですよね?」と断定した言い方で聞かれ、私は本当に一切甘いものは食べないので「好きじゃないから食べてない」と答えると
「キシリトールガム噛んでますか?噛んでないですよね。」と言いながらガムの営業もさせられ
この若い衛生士のせいでうんざりして帰ってきました
(この衛生士もタメ語でした)

また、この歯科医院の午後の診察時間は14:30~19:45です
私が会計をしたのは19:30なのに診察室を掃除機かけてました
私の病院は19時まで患者を受け付けます。全員の患者の診察が終わるのに30分はかかると予想するので
掃除機は19:30ヵらかけますが、患者がいても掃除機をかけるのが普通なんでしょうか

長くなって愚痴になってしまいましたが、
・医学管理等 190点とはなんですか
・虫歯が見つかっても当日治療してくれないものですか

定期的に来てくれる患者は初診ではなく、再診で診ると院長から聞いたことがあります
院長先生が良い人なので変えたくないですが、衛生士が最悪なので歯医者を変えようかと迷ってます

医療事務として働いてます、点数についてと治療方法について教えてください
まず、医学管理等の190点が取られました。歯科の医学管理とはなんですか?
内科だったらなぜこの点数が取られたのか分かるのですが、歯科については勉強してないのでわかりません

定期健診で行きましたが、明細書の点数は
初・再診 45点
医学管理等 190点
画像診断 402点
処置 326点

合計963点 2,890円
保険適用外 2,160円
合計 5,050円請求されました

4年前に開院した歯科医院で、当時は周りに歯科医院がたくさ...続きを読む

Aベストアンサー

定期健診ですので検診は保険外となり、保険外での初診扱い。
その当日の処置および医学管理料等から保険診療となった例です。
検診当日からの診療ですので、初再診料の算定も無いないはずですがそれは知らなかったのでしょう。

さて、
医学管理料190点は歯科疾患管理料110点と歯科衛生実地指導料80点だと思います。
虫歯が見つかっても、緊急性がなければ後日改めて治療することはよくあることだと思います。

QSRPの費用

先日歯周病の治療としてSRP(ルートプレーニング)という治療を6回(1回4~6歯)に分けて受けました。
その費用が1回2400円ほどで、合計で15000円ほどしました(保険治療です)。
ただ後日ネットで検索しているとルートプレーニングの費用は保険治療で1歯180円とありました。
ということは合計は5000円ほどということになりますが、実際はどれくらするものなのでしょうか?

他にも今通院している歯医者は、以前通院していた歯医者よりもちょっとした治療でも高いので調べてみたくなりました。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

初・再診料:42点はこの点数です。
医学管理等:10点はお薬の薬剤情報提供料です。
投薬:85点:薬代、処方代でこのぐらいです。

処置:666点
はわかりません。連数表の括弧内は特別対応加算(昔で言う障がい者加算)ですから、一般の方は括弧の無い点数です。
4567番のSRPなら64+64+72+72点になります。

Q歯医者さんてどうやって儲けているのですか?

以前から疑問に思っていたんですが、歯科治療に行って根幹治療などをやってもらって一回あたり300円とか500円くらい払いますよね。これって3割負担だとすると歯医者さんに入るのは1000円から1800円位ですよね。治療の時間15分くらいかけるとすると時給4000円~7000円前後になります。

これで賃料とか設備投資などをして儲けがあるとは思えません。保険診療とかはボランティアのようなもので自費診療でしか儲からないと思うのですがどうなんでしょうか?

審美治療を積極的にやっているとかインプラントとかやればかなり儲けると思うのですが、積極的に自費診療をやっていない歯医者さんって、どうやって儲けているのでしょうか?

Aベストアンサー

歯医者は基本的に手を動かして治療して報酬を得ることしかできません。
どうしても回転率が悪く、また保険診療の報酬も安く抑えられています。
そういった事情がありますが、儲ける方法として以下の方法があります。

①自費診療率を上げる
だいたい利益(歯医者の収入になるお金)が6割以上になるような価格設定にしているので美味しいと言えば美味しいです。ぼったくりに聞こえるかもしれませんが、保険診療と違い成功報酬なので、患者が気に入らなければやり直しや返金のリスクがあります。

②勤務歯科医や衛生士を増やす
いわゆる薄利多売方式です。大きな医療法人はそういった方法で利益を上げています。さらに①を多くするシステムを上手く取り入れた一握りの歯医者こそが年収1億以上の成功者です。

③定期検診に力を入れる
保険診療中心で②ほど大きく儲けることはできませんが、定期検診とクリーニングは原価率が低く、衛生士に任せる仕事が多いのでそこそこ儲けることができます。
患者にとってもメリットが大きいので、今後広がってほしいモデルです。

④経費圧縮、税金対策
詳しくは割愛しますが、おそらく多くの個人歯科でやっている方法です。材料費が値上がりしている昨今、限界に近いところがあります。

⑤副業
私の行っている方法ですが、歯医者でそこそこ、副業でそこそこ稼いでいます。
歯医者は儲からないですが無くなる職業ではないので生活費や老後貯蓄。私の副業は先行き不透明なので贅沢するためのお金と思っています。

⑥粗悪治療
適当に治療して回転率を上げます。そういう歯医者はさっさと(以下略)

利益ギリギリですので急なキャンセルは非常に痛いです。経営を心配してくださるのであればキャンセルのない来院をお願いいたします。
歯医者にもよりますが午後2~3時前後は暇なので、その時間に来ていただくとさらに嬉しいです(笑)

歯医者は基本的に手を動かして治療して報酬を得ることしかできません。
どうしても回転率が悪く、また保険診療の報酬も安く抑えられています。
そういった事情がありますが、儲ける方法として以下の方法があります。

①自費診療率を上げる
だいたい利益(歯医者の収入になるお金)が6割以上になるような価格設定にしているので美味しいと言えば美味しいです。ぼったくりに聞こえるかもしれませんが、保険診療と違い成功報酬なので、患者が気に入らなければやり直しや返金のリスクがあります。

②勤務歯科医や衛生...続きを読む

Q歯医者で領収書(合計金額だけでなく明細のわかる領収書)をもらおうとすると嫌われる?

おはようございます。

私は昔から虫歯になりやすく歯医者さん通いは
毎回頭の痛い大問題です…
それだからこそきちんと診療内容を把握したいのに、説明してもらえなかったり、なかなかいい歯医者さんに出会えません…
(出会ったと思うと引越しになったり…)

で最近また歯医者さんのお世話になることになり、診療内容もさることながら、お金の面もきちんと把握しようと下記URLにある黄色いカードを見せて「会社からもらうように指示されていますが明細の入った領収書を頂く事は可能ですか?」と聞いてみました。

そうしたらものすごく態度が変わって「うちのような小さな歯医者がそんな事をしていたらつぶれてしまう!非常識じゃないか。どこの会社だ」と怒ってしまい、半年位かかると聞いていたのに3ヶ月位で終わってしまいました…(あと1本歯茎が臭うような気がしていた歯があったので聞いてみたら「よくみがいていないからです」と小さい歯ブラシを買わされて治療は終わりになりました。)

で質問なのですが、こういうお願いをするのは、そんなに怒るような非常識なことなのでしょうか?
また今後もこのようにお願いしたら嫌われてしまう可能性は大きいのでしょうか?
(100歩譲って嫌われてもいいけど、診療はきちんとやってほしいのですが…)

また私としては、こういう治療でいくらかかったと、きちんと紙に残せる歯医者さんがいれば(会った事ないけど)それは信頼のおける歯医者と考えていいんじゃないかと思っているのですが…

可能であれば、もらった事のあるかた、私のようにもらえなかったという経験者の方々のご意見、また領収書をだす医療関係の立場のかたからもご回答頂ければうれしいです。

http://www.jtuc-rengo.or.jp/new/wakaru/kurashi/iryou/ryousyu/index.html
~合計金額だけでなく明細のわかる領収書をもらう~

でわでわ…

おはようございます。

私は昔から虫歯になりやすく歯医者さん通いは
毎回頭の痛い大問題です…
それだからこそきちんと診療内容を把握したいのに、説明してもらえなかったり、なかなかいい歯医者さんに出会えません…
(出会ったと思うと引越しになったり…)

で最近また歯医者さんのお世話になることになり、診療内容もさることながら、お金の面もきちんと把握しようと下記URLにある黄色いカードを見せて「会社からもらうように指示されていますが明細の入った領収書を頂く事は可能ですか?」と聞いてみまし...続きを読む

Aベストアンサー

私も貰えませんでした。
歯医者さんの料金って、どうも不透明だな~と思っていたので、久しぶりに歯医者にかかり、あちこち治療をして長引くことになった際、
明細を下さいといったら、「ナイ」と言われました。
でも、私はどういった根拠でこの金額になったのか、それがわからないはずはないでしょ?
計算しているのだから、口頭でもかまわないので教えて下さいと言いました。
そしたらなんと、治療を担当した歯医者が自ら計算しに受付に現れ、電卓をたたきながら教えてくれました。
(割と立派な医院だったので、担当医自ら計算してるのか~ってびっくりしました。)
更に、近所のもう1件別の歯医者に行き、初診でこの程度の事をしたら、だいたいいくら位かかりますか?
と聞きに行き、あまり差がなさそうだったので、納得した上で治療の継続を決めました。
明細を聞いたのは初診の際、一度だけでしたが、その後金額が高くなる時は、「この処置が少し高いので・・・」等と受付の女の子が説明してくれました。

自分自身の経験を考えても、歯科で明細というのはなかなかないのかもしれませんね。
割と気に入った歯医者だったのですが、引越してしまい、また何かあったら新しく探さなくてはいけず、ちょっと憂鬱ですが、自分が何にお金を払ったか判らないのは嫌なので、多少敬遠されることになっても聞いていこうと思っています。

突然態度を変えて怒り出すなんて言うのは、どう考えてもおかしいに決まってます。
きちんとした明細書が出せるのか出せないのかは、私にはわかりませんが、口頭での説明ぐらいは出来ないわけはありませんから、診察に入る前に、だいたいいくらかかるのか、後で明細を貰えるのかを確認して、対応の良いところにかかると間違いないのかな~と思います。

私も貰えませんでした。
歯医者さんの料金って、どうも不透明だな~と思っていたので、久しぶりに歯医者にかかり、あちこち治療をして長引くことになった際、
明細を下さいといったら、「ナイ」と言われました。
でも、私はどういった根拠でこの金額になったのか、それがわからないはずはないでしょ?
計算しているのだから、口頭でもかまわないので教えて下さいと言いました。
そしたらなんと、治療を担当した歯医者が自ら計算しに受付に現れ、電卓をたたきながら教えてくれました。
(割と立派な医院だっ...続きを読む

Q歯科の診療明細書の項目名について教えて下さい。

初めて質問させて頂きます。宜しくお願い致します。

歯科の診療明細書の項目名について教えて頂きたいです。

治療内容は、歯の磨き過ぎで根元が削れているので、冷たいものがしみる2カ所を白っぽい樹脂のようなもの?で埋めただけで、すぐ治療は終わってしまいました。虫歯の治療はやっていません。

明細書の内容ですが…
 
再診42点明細書発行体制等加算1点スケーリング64点スケーリング(同時1/3顎超え)76点
う触歯即時充填形成240点、充填(複雑)296点、光重合型レジン充填材料(複雑)56点です。

う触歯即時充填形成っていうのは、虫歯治療のことではないのでしょうか???
不当請求ではないかと思って色々考えすぎて胃に穴があきそうです。

宜しくお願い致します。

Aベストアンサー

保険の解釈は、地域によって多少異なる場合もあるから参考程度にしてね

実質欠損(穴が開いている)があれば、これを1日で埋めた場合に
う触歯即時充填形成を準用します。

>歯の磨き過ぎで根元が削れている
この状態はくさび状欠損(WSD)といいますが、現在はむし歯が無い状態でも、
穴が開いた状態と思ってください。
保険での病名はWSDですが、処置としてはう触歯即時充填形成になります。

この他にも、歯が欠けたり、つめものがとれたり、かみ合わせで擦り減ったり、
つめた樹脂が摩耗してやりかえる場合など、むし歯が無くても穴があいた場合、
同様に準用して治療します。

おだいじになさってください。

Q診療報酬の不正請求を認知した場合、情報提供はどこに?

医療費通知の明細一覧と医療機関からの領収書に食い違いがありました。割増請求です。どこに情報提供すればいいのでしょうか?

Aベストアンサー

#4です。

国民健康保険の場合、国保連合会という組織で、医師の入った審査機構を作っており、そこで、レセプトのチェックをしています。

ただ、実際の患者さんを見ずに審査していますから、ご指摘の通り、ザルになっています。
だから、医療費通知で、患者の目でも見てもらおうというわけです。

レセプトは国保連合会から、お住まいの役場に戻ってきていますので、あなたの領収書とつきあわせると、違いがはっきりします。

あなたが支払った負担金も計算が違っているかもしれません。

もし虚偽の請求なら、立派な詐欺罪が成立しますので、刑事罰はもちろん、悪質だと医師免許にも影響しますし、国保健保の指定を取り消されると、患者激減で、廃業もありえます。

Q歯医者さんの治療費、妥当な金額でしょうか。

非常にくだらない質問で申し訳ありません。

半年程前 詰め物が取れて、ネットで評判が良いとされる歯科に現在もかかって
います。
2回の通院で、新しく詰めかえていただいたのですが、それ以降は歯周ポケットの
掃除とやらで毎週通院しています。
衛生士さん曰く、「虫歯・知覚過敏・歯周病等はなく、歯石の付きにくい歯」なの
だそうなのですが、ただ「歯周ポケット内は所々引っかかる」らしいのです。

その、3回目以降からは歯科医師との接触は一切なく、衛生士さん(?)や普段受付
に居るお姉さんが、いつも歯と歯の間を2~3分ゴリゴリするだけで終了です。
過去にも別の歯医者さんで歯周ポケットの掃除をしていただいたことはありますが、
そこでは麻酔注射を打って本格的に歯茎の中をキレイにしてもらってる意識がありま
した。
でも今の歯科では麻酔はおろか痛みも何もなく、ただ2~3分のゴリゴリ・・・だけです。

私が感じるに、毎回同じ治療なのに、費用がマチマチで・・・
ここ1ヶ月―。
安いとき(月初め)再診料/40点 処置188点=(3割負担)680円
高いとき(月の半ば)再診料/40点 医学管理/580点 検査/200点 処置/1748点
=(3割負担)7700円。 その他はだいたい2500円~3500円前後です。

高いなと感じたときも いつもと違う器具が出てきたり、特別に指導を受けたり、何か
検査されたり、注射や投薬・レントゲン撮影や、医師と言葉を交わした覚えも勿論
ありません。常に5分以内で衛生士さんの治療は終わります。
初めて5000円超の時、会計時に「少し高いなと感じるのでもう一度確認していただけ
ますか?」と聞いたことがあるのですが、でも「いいえ、間違ってませんよ」とさらっと言われ、
それ以上は何も聞けませんでした。

そこで質問なのですが、この治療費は妥当なのでしょうか?
また、歯周ポケットの掃除って こんな頻繁に長期間しなければならないものですか。
通常どの程度で「もう来なくていい」と言われ、1回の治療費はいくら位かかるもので
しょうか?
私は、詰め物が取れただけで、歯がしみたり虫歯や出血、痛みなど当初から自覚症状
は何もありません。
治療費が妥当なら、このままもう少し通院してみようと思うのですが、不当な額なら、
もう次からは行きたくないのが本音です。
それから、すべてを歯科衛生士さんに託しておられるのに、領収書にある「医学管理」や
「処置」などの点数は取れるものなのでしょうか。

ご伝授いただきたく、どうかよろしくお願いいたします。

非常にくだらない質問で申し訳ありません。

半年程前 詰め物が取れて、ネットで評判が良いとされる歯科に現在もかかって
います。
2回の通院で、新しく詰めかえていただいたのですが、それ以降は歯周ポケットの
掃除とやらで毎週通院しています。
衛生士さん曰く、「虫歯・知覚過敏・歯周病等はなく、歯石の付きにくい歯」なの
だそうなのですが、ただ「歯周ポケット内は所々引っかかる」らしいのです。

その、3回目以降からは歯科医師との接触は一切なく、衛生士さん(?)や普段受付
に居るお姉さん...続きを読む

Aベストアンサー

しつこいようですが、医学管理料だけに焦点を合わせてみたいと思います。

歯管(2回目以降)110点
機械的歯面清掃60点
歯科衛生実地指導料80点

これ以外にはあまり考えられません。
それでも250点ですのであとの330点は何なのでしょう?

しかも「歯と歯の間を2~3分ゴリゴリするだけ」ですので、いずれも算定できない(と思われる)医学管理料です。

歯管(2回目以降)は文書提供の必要はありませんが、歯科医師から何らかの口腔に関する説明などがあるべきです。

機械的歯面清掃は回転器具を使って歯を清掃した場合に算定できます。

歯科衛生実地指導料は口腔内を歯垢染め出し液で赤く染め出し、ブラッシング指導を受けた場合に算定します。また、文書提供があります。


他の先生が書かれているように、医学管理料は「月に1回」だとか「2ヶ月に1回」だとかいろいろ制約があり、同じような処置に見えて点数が変わるときはあります。

ですが、580点はどう考えてもおかしいと思います。

Q抜歯に1万円?!点数明細について教えてください

親知らずが4本生えており、下顎の親知らずの一部が欠けてしまい、先日歯医者にかかりました。
抜歯に至ったのですが、その保険点数の内容に納得がいかず、詳しい方分かりやすく教えてください。

初診でレントゲンや歯の状態(歯石の付着、歯周ポケットの深さ、全体の状態)を診ていただき、その結果、親知らずは4本ともとてもキレイに生えていて、医師には噛み合わせも全く問題なく抜歯よりは治療を勧められたのですが、また虫歯になる事を恐れて抜歯を希望しました。その他、歯石も付いておらず歯茎も正常、口腔内がとてもキレイで驚かれました。
欠けた部分に白い石膏のようなものを埋められました。
今後のスケジュールを立ててその時の支払いは3500円程でした。

【初診時の内容】
初・再診料 218 / 画像診断 402 / 処置 100 /医学管理等 190 / 検査 250 :計1160点 3480円

次回は抜歯になり、麻酔をかけられ簡単に歯茎が開いたそうで切開する必要もないとのことで、5分くらいグリグリされて傷みなくスポっと抜けました。ちょっと歯の根が深く先が2ミリ程反っていたそうです。
空いた穴に色んな消毒薬を詰められ縫合されることなく帰ってきました。
殺菌用の薬剤(スポンジのようなふわふわしたやつ)を層になるよう詰められたのですが、縫合していないのでポロポロ取れたりしました。
受付で抗生剤(ジスロマック)と鎮痛剤(ロキソニン)を処方され、会計で1万円近く請求されました。

事前にHPで金額等を調べていたのですが、大体5000円まででいけると聞いていたので、正直、とても驚き「え?!」と言ってしまいました。

とても簡単なケースの抜歯だったと思うのに、何故にこんなに高いのか不満です。
因みに負担率は3割ですので、保険適用になっています。

【抜歯当日の内容】
初・再診料 42 / 処置 1264 / 医学管理等 10 / 検査 150 / 投薬 243 / 手術 1150 :計2859点 保険診療分 9380円

この日は抜歯の説明→麻酔→抜歯→患部へ薬を詰められる→その日の過ごし方の説明、で終わりました。他の患者を診に行かれたりなどありましたが、それでも30分もかからず終了です。

点数の中で、「処置」「検査」「手術」における点数の根拠が分かりません。
ド素人の私が点数表で調べましたが、「処置」なら抜歯後の消毒などの事を指すとしたら22点、「検査」の請求がわかりません。「手術」なら歯は全て歯茎から真っすぐでていたので260点になるはずです。(1150点は埋伏歯と下顎智歯の場合のはず)

専門の方、どのように判断されますか?
教えてください。

親知らずが4本生えており、下顎の親知らずの一部が欠けてしまい、先日歯医者にかかりました。
抜歯に至ったのですが、その保険点数の内容に納得がいかず、詳しい方分かりやすく教えてください。

初診でレントゲンや歯の状態(歯石の付着、歯周ポケットの深さ、全体の状態)を診ていただき、その結果、親知らずは4本ともとてもキレイに生えていて、医師には噛み合わせも全く問題なく抜歯よりは治療を勧められたのですが、また虫歯になる事を恐れて抜歯を希望しました。その他、歯石も付いておらず歯茎も正常、口腔...続きを読む

Aベストアンサー

基本的に、実際の状況を拝見していないので、担当医への批判は不適切なので
好ましくないのですが、自分の意見を述べておきます。
ちなみに、申し訳ありませんが歯科医ではありません。
また、点数の推定は困難なの所もあるので、私の勘違いの場合はご容赦ください。



・初診時の画像診断と検査について

通常ならば問題ありません。
しかし、厳密にはもし主訴の親知らずの治療のみが希望なら、
「口腔内がとてもキレイ」という状態で歯周組織検査は不適切です。
よく初診時に「念のため全体を把握するためレントゲンと検査をします」
と言われると思いますが、検査や画像診断は病気の診断のために行うもの。
問診などによる患者からの申し出や、視診による異常が無い状況で、
「悪いところを見つける」や「状況を把握するため」の行為は健診です。
健診目的の画像診断や検査は保険診療では行ってはいけません。
個別指導(開設時や保険診療の不正が疑われる場合の行政による検査)では
頻繁に指導されますが、この不正請求はかなり横行しています。
(昔は一部で「パノラマを撮って旅行に行こう」が標語だったそうです)
ただし、パノラマは親知らずと神経の位置確認で必要かもしれません。




・初診時の処置について

処置100点ということですが、石膏のような充填だけならば普処18点、
充填物があって、それを除去したとしても16点です。
100点の処置内容の詳細が不明なので請求点数んは疑問があります。
除石(66点)か麻酔+覆髄(30+6+30点)でしょうか?
除石は「歯石がついていない」という説明から、不正請求です。
覆髄は、抜歯が前提の歯には不適当です。
できれば、詳細をご確認ください。



・初診時の医学管理について

おそらく、「歯科疾患管理料」110点+「歯科衛生実地指導料」80点です。
「歯科疾患管理料」は管理計画を作成・交付するきまりです。
「歯科衛生実地指導料」は、歯科医の指示を受けた衛生士によって15分以上
歯や歯肉の状況の説明・歯垢除去の指導・家庭での療養指導、等を行い、
やはり文書で提供することになっています。
これらの文書での交付や15分以上の指導はありましたか?
無ければ、やはり不正請求かもしれません。





・抜歯時の処置について

抜歯以外の処置は、特にされなかったのでしょうか?
1264点もの処置は理解しにくいのですが、例えば以下のように推定します。
  伝達麻酔     42点(通常は麻酔料で算定します)
  麻酔薬       6点(通常は麻酔料で算定します)
  圧迫床     680点(止血のための入れ歯みたいなもの)
  後出血処置   470点(出血が止まらず1日2回来院時に算定します)
  除石       66点(歯石除去の必要性がなければ不必要な処置です)
(これは、点数に合わせてむりに推定したものです)
他にも「歯肉弁側方移動術」770点や「(頬)小帯形成術」560点など、
高点数のものがありますが、処置された内容を聞く上ではありえません。
ちなみに、スポンジ状のものはテルプラグかスポンゼルだと思われますが、
圧迫床ではありませんのであしからず。



・抜歯時の医学管理等について

10点の点数算定は、医学管理には無いと思います。
「薬剤情報提供料」か「院内調剤加算」(通常は投薬で算定します)でしょうか?
ちなみに、「院内調剤加算」は常勤の薬剤師がいて、調剤技術基本料を算定した
場合の加算なので、通常の歯科ではほとんどありません。



・抜歯時の検査について

抜歯時に新たに検査する必要性は疑問です。その他の検査を行いましたか?
150点ならば「口腔病理判断料」でしょうか?
通常の抜歯ではほぼ算定されませんので、詳細をご確認ください。



・抜歯時の投薬について

処  方  料     42点
調  剤  料      9点
ジスロマック2錠×3日 60点×3
ロキソニン錠3錠×2日  6点×2
前述のように、通常は「薬剤情報提供料」はこちらで算定されますが、
その場合はロキソニン錠は頓服になるかもしれません。
この項目は問題無いと思います。



・抜歯時の手術について

ご指摘のように、手術は完全埋伏(骨性)及び水平智歯の算定なので、
歯の頭が見えている状態では算定できません。
また、難抜歯(470点)ですら「骨の開削又は歯根分離術」を行って
算定するものです。
骨や歯を削らないで抜歯したならば、親知らずでも260点です。
(注:まっすぐ生えていても、癒着などで削合したら難抜歯になります)



通常、単なる請求ミスかもしれませんので、このような指摘は担当医に対して
非常に失礼なり、重大なマナー違反と考えていますので、批判はあるでしょうが、
ご指摘のように、あまりにも疑問点が多いと思われます。
担当医に納得のいく説明を求めてください。
もし、単なる間違いなら、この段階で修正・返金がなされるはずです。

担当医が認めない場合は、あまり追及せずに証拠を集めておいてください。
悪質な場合、追及すると証拠の隠ぺいをするおそれがあります。
可能ならば、(パノラマをデジタル化されておられるくらいなので)
明細型の領収書が発行されるか確認してください。



長くなりましたが、おだいじになさってください。



余談ですが、ご指摘の22点は「口腔内外科後処置」と思われますが、
これは「顎骨に及ぶ腐骨除去」などの大手術に算定するので、
通常の単純な外科後処置は基本診療料(再診料など)に含まれますので、
埋伏歯の抜歯で算定されることはありません。
もし、説明ででてきたら、やはり不正請求を疑ってください。

基本的に、実際の状況を拝見していないので、担当医への批判は不適切なので
好ましくないのですが、自分の意見を述べておきます。
ちなみに、申し訳ありませんが歯科医ではありません。
また、点数の推定は困難なの所もあるので、私の勘違いの場合はご容赦ください。



・初診時の画像診断と検査について

通常ならば問題ありません。
しかし、厳密にはもし主訴の親知らずの治療のみが希望なら、
「口腔内がとてもキレイ」という状態で歯周組織検査は不適切です。
よく初診時に「念のため全体を把握するためレン...続きを読む


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