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昨年11月に申請手続きをした保険(障害給付金)の支払い可否が
まだ決まりません。
こんなに時間のかかるものなのでしょうか?

昨年5月に怪我をして、入院・治療等、行ったものの全快せず、
11月中旬に身体障害者手帳の交付を受けたので、生命保険の
障害給付金の申請手続きを行いました。

12月末に当人は他界してしまったのですが、今年1月上旬になって
初めて調査員の方から連絡があり、訪問ヒアリングを受けました。

その後、2月上旬にも再度調査員の方の訪問ヒアリングが
あったのですが、それ以降は、
「医療機関へ調査中につき、支払い可否が遅れます」という旨の
書面が毎月届くのみで、5ヶ月経った今も支払い可否が決定しません。

一度、2月の末に書面が届いた際に、電話でいつ頃確定するのか目処を
聞かせて欲しいと問い合わせを行ったところ、
医療機関への確認が終わらないため、目処が立てられないと言われて
しまいました。

今まで他の特約類は、申請後1週間程度で支払い可否が決定してきたので
これはあまりにも時間がかかりすぎていると思います。

ケースバイケースだとは思うのですが、可否決定までにこんなに時間が
かかるものなのでしょうか?

実体験などありましたらお聞かせください。

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A 回答 (2件)

おっしゃる通り、ケースバイケースです。



数日で支払いに至る例もあれば、半年ほどかかる場合もあります。

尚、必要以上に日数がかかった場合、保険会社は遅延利息を
支払うことになっています。

今回の場合、何が原因で遅れているのかわかりませんが、
ご本人がお亡くなりになっているので、ご本人に確かめることができない
ということが、ネックになっているとも考えられます。

尚、身体障害者手帳と生命保険に障害給付金とは、基準が異なるので、
手帳が交付されたから、障害給付金が支払われるとは限りません。

ご参考になれば、幸いです。
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この回答へのお礼

早速の回答ありがとうございます。
半年かかるケースもあると分かり、少し安心しました。

お礼日時:2010/04/03 19:19

こんばんは



保険会社曰く、遅れている理由が
>医療機関への確認が終わらないため
とのことなので、(1)かかりつけ医 (2)過去の治療先 (3)保険会社提携の顧問医 のいずれかに照会をしていると思われます。

(1)(2)のいずれかであれば、vivittyさんから該当の医療機関へ「早く保険会社へ回答してほしい」旨、催促すれば多少でも早まる可能性があります。
保険会社へ、自分も催促してみるので、照会先医療機関を教えてほしいと問い合わせる方法もあります。
    • good
    • 1
この回答へのお礼

以前調査員の方に確認を取ったところ、(1)(2)からの
回答は既に出ているということでした。
(3)について確認してみようと思います。

回答ありがとうございました。

お礼日時:2010/04/06 05:42

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あくまでも参考までに様々なケースを知りたいと思い質問させていただきました。

今までに保険金請求をした事がある方。
請求書類の送付から保険金の入金まで、どのくらいかかったか教えて下さい。

宜しくお願い致します。

生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
保険担当者と話をし、また保険支払いの方とも確認してますので。
それ決まっているらしいですわ。

ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
(って感じで受け取ってます)

損保はダメですね。交通事故は長いことかかりますね。
ホント・・・ふざけるな!って感じですわ。

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Aベストアンサー

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関係のある疾病に関しては、治療期間等も調べますので
独自で個人情報を得てるのではなく、
被保険者が記入した同意書を持参し、面談をしているわけです。

医療機関のカルテ保管は5年ですから、5年前のカルテを保管している医療機関がほとんです。

質問者様が、おっしゃられている、
医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

その後、診察に行かないということを前提にするのであれば
カルテもその後空白となるわけですから、
患者側がこなくなったとしか先生もいいようがありません。

また、近医模索もしますので、
完治しておらず、近所の違う病院にいっても
経歴があれば、全て確認するということになります。

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

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よろしくお願いいたします。

生命保険の支払に詳しい方、教えてくださいませ。

今、S生命へ入院・手術の給付金の請求をしています。
加入2年以内の疾病で請求のため、医療調査等はされるのかな、と思っておりましたが、
請求書類を提出後2週間、何の連絡もなかったので、代理店を経由し確認したら、まだ
書類に手をつけておらず今日取りかかります、と言われたようです。
理由は入院の支払が立て込んでいたから、ということ・・・。
不払い等が問題になっている現状で、2週間放置、はかなりびっくりしました。

生命保険の会社...続きを読む

Aベストアンサー

まずは無事の退院、おめでとうございます。
さて、2週間も給付書類に限らず、お客様から戴いた書類を放置すれば
それは職務怠慢以外の何者でもありません。
保険会社が怠慢ではなく代理店が怠慢だったと思われます。
我々、代理店は「速やかに手続きを行う」ことは義務であり、当然
当該代理店は処分の対象になります。
是非、コールセンターに直接お電話をなさってみては、いかがでしょう?
書類の到着日など、確認なさってみると保険会社の問題では無いと
思います。

さて、加入から2年以内のご請求という事ですので、実際、調査が入る
可能性はありますが、診断書である程度の判断をしておりますので
必ずしも遅いとは限りません。
但し、通常は担当者から1ヶ月程度掛かる可能性もあるという話は
あっても保険会社から直接、遅くなりますよという通知が来ないのが
普通です。
また通常の約款に記載されている支払日より遅れた分に関しては所定の
遅延利息が付帯されますので受取額は若干多くなります。

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保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事があるのですが
それは、最初からソレを調べるのでしょうか?
それとも、何か疑わしいと思う部分があり徹底的に調査する場合にのみ調べるのですか?

保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要があるらしいですが
それは、契約している保険会社から同意書が送られてくるのですか?
それとも、保険金の請求を行う際に書いた同意書でまかなわれるのですか?


例えば、妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し
切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合
妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか?

Aベストアンサー

(Q)その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある
切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか?
(A)それは、保険会社がどのように判断するか、
という問題なのですよ。

妊娠していれば、保険に契約できないということはないのです。
なので……
妊娠を告知しないで契約して、帝王切開になった人と
妊娠を告知して契約して、帝王切開になった人
(普通は、支払いを受けられません)
契約直後に妊娠して、帝王切開になった人
(問題なく、支払いを受けられます)
との間に、不公平が生じないようにすることが重要なのです。
保険会社は、その基準を持っていますが、公表していないので、
部外者には、判断できないのです。

質問者様の前回の手術が妊娠と無関係ならば、
たとえ、告知義務違反だとわかっていても、
保険会社は、支払い義務があります。

Q加入後間もないので調査? 第一生命

いつもお世話になっております。

4月~5月にかけて脳下垂体腫瘍摘出術で23日ほど入院して
おりました。
この病気の初診、及び告知は2/1です。

今の保険(第一生命の終身養老保険・当方30歳女)に
加入したのが昨年の7月と確かに間もないのですが、
信頼していた担当の方から、何事もなく事は運んで
保険金が振り込まれる予定だったけれども、
会社のほうから調査を入れることになったらしい。
(担当員の管轄外らしいです。)
こんなことになって申し訳ないのですが、第一生命が
委託した会社の者が私の話をききに自宅にくるとの
こと。
今週末いらっしゃいます。

今回は偏頭痛の治療でいった病院で腫瘍がみつかり、大きな病院に移っているので、どちらの担当医にもすでに
話をききにいっていると思う、うーん、とのこと。

偏頭痛とその腫瘍の因果関係はないはずなので、(調べたけど専門的すぎて省略)
これで保険金がおりなかったら、悲しいし私にとっては
痛すぎます(涙)。

何か事前に御意見をききたく、質問した次第です。
やましいことをしたわけでないので、そのまま来るのを
待つだけなんですけれども・・・m(_ _)m

いつもお世話になっております。

4月~5月にかけて脳下垂体腫瘍摘出術で23日ほど入院して
おりました。
この病気の初診、及び告知は2/1です。

今の保険(第一生命の終身養老保険・当方30歳女)に
加入したのが昨年の7月と確かに間もないのですが、
信頼していた担当の方から、何事もなく事は運んで
保険金が振り込まれる予定だったけれども、
会社のほうから調査を入れることになったらしい。
(担当員の管轄外らしいです。)
こんなことになって申し訳ないのですが、第一生命が
委託した会社の者...続きを読む

Aベストアンサー

保険会社の通常業務の範囲内だと考えます。

その契約時期や契約金額・支払金額等々より、数値的自動的に抽出された案件について、ルーティン作業として、調査が行われるだけですし、貴方が嘘をついていない限り、なんの問題もありません。

交通事故の場合なんか、職場の上司まで聴きにきました。(これには、さすがに抗議しましたが)

やましいことをしたわけではないとのことですので、安心して、粛々と事務をすすめてもらってください。

Q契約後2年以内の保険金の請求について

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気ですが糖尿病で、検査と食事療法の勉強目的で二週間ほど入院しました。
質問内容ですが、退院後昨年11月末に入院時の保険金を請求しているのですが、加入二年未満ということで、すんなり保険金がもらえません。二か月経過しようとしているのですが、こんなに時間がかかるものでしょうか?
また、保険金がもらえないまま保険料を払い続けなければならないのでしょうか?夫婦で加入しており、今回の請求額も8万円程度で、保険料を考えるとすぐにでも払ってもらいたい金額なのですが、「いつ払えるか調査が終わらないと払えない」としか言われておりません。

困ったときの保険だと思っていたのですが、すんなり貰えないことや、保険屋から納得いく説明がないこと、多額の保険金なら時間がかかることも納得できるのですが、8万円位でもこんなに時間がかかるものなのでしょうか?

詳しい方もしくは、経験のある方ご回答お願いいたします。

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気...続きを読む

Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメントの中で、発症が、契約日前である可能性を示すような
ことが書いてあると、告知義務違反または責任開始日前発病の
可能性が出てくるので、調査対象となります。

つまり……
糖尿病で言えば、過去の検査にひっかからず、
いきなり入院になったのは、なぜか?
不妊治療やポリープ切除、また、毎年の健康診断で
糖尿病のチェックがもれた理由は何か?
ということを調べます。

つまり、手術や健康診断で、血糖値のチェックをしなかったのか?
していたならば、異常がなかったのか、異常の指摘をしなかったのか、
それとも、告知漏れなのか……
ということをチェックします。
などなど、徹底的に調べます。

カルテや医師の聴き取り調査をするので、1ヶ月、2ヶ月という日数は
あっという間にかかります。
一つには、カルテを調査される病院や聞き取りをされる医師にとって、
何のメリットもないので、病院や医師の都合に合わせるからです。
そういうことは、月に1度とか、毎月第一、第三金曜日の……
という決め方をしている病院や医師もいます。
なので、実際の調査は10分でも、面談予約が2週間先、一ヶ月先
ということが起きるので、調査全体では、1ヶ月、2ヶ月かかる
ということが普通に起きます。

契約後2年以内というのは、契約後2年を経過すれば、告知義務違反や
責任開始日前発病で、契約を解除する、また、
支払いの拒否をできないからです。
従って、2年を経過していれば、よほど悪質で、故意と見なされる
場合を除いて、調査をしたりしません。

契約者にとっては、自分が疑われているようで、不快でしょうが、
現実問題として、告知義務違反がなくならないので、
どうして、調査をしなければならないのです。

審査担当者は、診断書や請求書しか見ていませんから、
質問者様が信用できる人間かどうか、という観点から物事を見ません。
あくまでも、全てを事務的に処理します。

ご参考になれば、幸いです。

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメント...続きを読む

Q保険金請求の際の調査って?

初めて質問させていただきます。
これは保険会社によって違いがあるかと思いますので、
どこでも構わないのでもしご存知の方がいらっしゃいましたら教えて下さい。

例えばのケースですが、
・契約前に関節が痛く、病院にいったことがあるが、完治しなかった。

・それから半年後、生命保険の契約をした。その時に関節の痛みはなかった。
またその際の「現在を含む最近3ヶ月間の健康状態」の告知欄には
半年前の通院のことは書く必要が無いと思われ書かなかった。

・その契約の後、痛みが再発して数日入院してしまった。
・入院給付金(例えば3万円くらい)を請求した。

そこで、、、

1.これは告知義務違反でしょうか?

2.給付金を請求した場合、保険会社はどのような調査を行うのでしょうか?
(健康保険組合に問い合わせとかもするのでしょうか?)

3.保険会社の調査は給付金の金額に関わらず、一律に行われているのでしょうか?

1.については個人的には違反の可能性があると思うのですが・・・

それよりも特に、2や3について知りたいです。
契約者が医療機関をいくつも変えていたりした場合には、
調査に相当の時間と費用がかかるはずです。
それを数万円の給付金のために保険会社が行うということは
非常に無駄があると思うのです。実際はどうなんでしょうか?

何かご存知の方教えて下さい。よろしくお願いします。

初めて質問させていただきます。
これは保険会社によって違いがあるかと思いますので、
どこでも構わないのでもしご存知の方がいらっしゃいましたら教えて下さい。

例えばのケースですが、
・契約前に関節が痛く、病院にいったことがあるが、完治しなかった。

・それから半年後、生命保険の契約をした。その時に関節の痛みはなかった。
またその際の「現在を含む最近3ヶ月間の健康状態」の告知欄には
半年前の通院のことは書く必要が無いと思われ書かなかった。

・その契約の後、痛みが再発して数...続きを読む

Aベストアンサー

おそらく調査はしないでしょうが、請求書には医療機関名などを書く欄があり、5万円以上だと医師の診断書の添付が必要になります。その内容がどうか? ということが心配です。
また、まったく調査しないというのではなく、毎月何件かを抜き出してチェックする、ということはあるでしょうから、それに当たらなければ、何の問題もない、ということになります。
請求額が少ない場合は自主申告になりますが、医療機関に治療の事実の有無程度は調査すると思います。

Q高度障害保険金の支払いについて

昨年末に父親が脳出血で倒れ、寝たきりになったため、七月末に医師に診断書を書いてもらい、外資系の生命保険と団信に高度障害給付金の請求をしました。
支払いの可否はどれくらいで連絡があるものでしょうか?
保険がおりなければもう住宅ローンを払うことが不可能なため、早めに家を売却する手続きをしたいと思っています。
経験のあるかた、生保関係の方などご回答お待ちしてます。

Aベストアンサー

まず、お見舞い申し上げます。

お支払いは早ければ2週間ぐらいでしょうか。
遅くなるとすれば、1~3ヶ月ほどと思いますが、原因は主に2つ考えれます。

(1)健康告知調査
 加入年数にもよりますが、今回ご請求された後遺障害診断書の記載内容に、加入時の健康告知に該当するもしくは、疑わせる内容が記載されていれば、病院などへ調査を行うため、時間がかかります。

(2)重度障害対象可否の判断
 後遺障害は、例えば労災や自賠責では、1~14級まであり、その内、重度障害は1・2級と3級の一部です。
 生命保険でも同様であり、ご請求の中には、重度障害状態に達しているか否か、微妙なケースがあり、その際はやはり医療調査などを行います。
 また、重度障害状態であったとして、その状態が固定であるか否か、今後の治療やリハビリなどで回復が不可能かについても、不明な場合は調査を行います。

 医療調査を行う場合、医療調査の同意書などを提出されることになるかと思いますが、一つ目の方法は、保険会社の担当が、病院に直接訪問して医師と面談し、ご病状をお伺いする場合と、病院宛にご病状に関する質問文を送付し、回答の返送を待つ場合です。
いずれも、医師のスケジュール次第で、郵送の方が時間がかかりますが、全国各地に審査拠点が無い場合は、後者になる場合が多いようです。

まず、お見舞い申し上げます。

お支払いは早ければ2週間ぐらいでしょうか。
遅くなるとすれば、1~3ヶ月ほどと思いますが、原因は主に2つ考えれます。

(1)健康告知調査
 加入年数にもよりますが、今回ご請求された後遺障害診断書の記載内容に、加入時の健康告知に該当するもしくは、疑わせる内容が記載されていれば、病院などへ調査を行うため、時間がかかります。

(2)重度障害対象可否の判断
 後遺障害は、例えば労災や自賠責では、1~14級まであり、その内、重度障害は1・2級と3級の一...続きを読む

Q納得できない高度障害について

数年前に父が脳腫瘍の手術を受け、その後遺症として右半身麻痺、失語症となってしまいました。保険会社から、医療費、入院保証などの支払いは受けました。その保険に「高度障害」という特約(?)が付いており、コールセンターで事情を説明すると、その程度では高度障害になりません・・とのこと。

最近になって、保険の更新のため来られた会社の人のアドバイスにより、高度障害の請求をしました。すると審査する方が来られ、また当時の医師にも話を聞きにいかれました。
で、高度障害とは認められないとの審査の結果が出ました。
高度障害はケースバイケースで判断されるらしいですが、おおよそ次のような状態です。

「眼視力を全く永久に失った状態や言語機能やそしゃく機能を全く永久に失った状態、両下肢とも足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失った状態など」


父の場合、「言語機能」と「右半身麻痺」がポイントでした。当時の診断書には「失語症」「右半身麻痺」と明記されています。

審査結果では「単語を発することができる」ため、該当しないとなっておりましたが、父は自分の孫の名前さえ言えません。「ごはん」も言えません。
(そしゃく機能は全く問題なく)こちらの問いに対して、「ああ」とか「おお」とかその程度の言葉はでてきます。

右半身(手足)は全く動きませんが、リハビリによって着替えは一人でできるようになっています。杖をついて何とか一人で歩ける状態です。

再度、審査をしてもらおうと思うのですが、何かよいアドバイスをいただけないでしょうか?

そもそも、医療費を請求した時点で保険会社として審査する義務はなかったのでしょうか?(退院後3ヶ月後、6ヶ月後の状態であれば、恐らく適用されていたと思います)
請求しなかった私が馬鹿だったのでしょうか?
よろしくお願いします。

数年前に父が脳腫瘍の手術を受け、その後遺症として右半身麻痺、失語症となってしまいました。保険会社から、医療費、入院保証などの支払いは受けました。その保険に「高度障害」という特約(?)が付いており、コールセンターで事情を説明すると、その程度では高度障害になりません・・とのこと。

最近になって、保険の更新のため来られた会社の人のアドバイスにより、高度障害の請求をしました。すると審査する方が来られ、また当時の医師にも話を聞きにいかれました。
で、高度障害とは認められないとの審査の...続きを読む

Aベストアンサー

大変ですね・・・・

さて、高度障害保障の件ですが、それは死亡保険に付いている高度障害保障で、高度障害時に死亡保険金と同額の保険金が貰えるというものですよね?(それとも、死亡保険に付いてなくて、他の保険に付いている高度障害保障ですか?)

死亡保障の高度障害保障についてですが、残念ながら、#2の方のおっしゃる通り、相当重度でないと高度障害状態にはなりませんので、再審査しても駄目です。(詳細は、お手元の保険約款をご覧ください。)両目失明とか、両肢不随とかその他の事項が書いてますが、その状態には当てはまっていないです。

>右半身(手足)は全く動きませんが、リハビリによって着替えは一人でできるようになっています。杖をついて何とか一人で歩ける状態です。

との事ですが、回復できるようなご病状でしたら、退院後3ヶ月くらいの時点でも、とても高度障害には認定されません。高度障害は、重度の障害状態で、回復見込みなく、ほぼ死亡状態に準じるので、死亡保険金と同額をお支払いする、とお考えください。

なお、ご加入の保険に、傷害特約や、介護保障が付いていたなら、その状態によって一時金や年金が出たものと推察されます。(その他、悪性脳腫瘍なら、ガン保険も。)

補足ですが、医療保険・死亡保険に多額入っていても、重度の要介護状態になったとき、医療保険は出ないわ、死亡保険は出ないわ、それなのに介護費用はかかって、なんの為に保険かけてきたの・・・・といった事になる方が少なからずいらっしゃいます。公的保障だけでは賄いきれないのが介護リスクです。


>そもそも、医療費を請求した時点で保険会社として審査する義務はなかったのでしょうか?

あなた様側から保険金請求しない限り、保険会社は対応しません。親切・身近な担当者がいれば、その方が、被保険者の加入保険を把握して、適切なアドバイスをして、給付漏れなきよう配慮できるのですが、通販の保険、担当者が辞めて宙ぶらりんの保険とかは、得てして請求漏れはあります。

なお、公的な障害状態と、保険会社の障害認定基準は、近いものの必ずしもリンクしてません。あくまでも保険給付適用上の障害認定基準は、給付手続きでの診断書に基づき、保険会社がご加入の約款での基準にて給付決定しますので念のため。

大変ですね・・・・

さて、高度障害保障の件ですが、それは死亡保険に付いている高度障害保障で、高度障害時に死亡保険金と同額の保険金が貰えるというものですよね?(それとも、死亡保険に付いてなくて、他の保険に付いている高度障害保障ですか?)

死亡保障の高度障害保障についてですが、残念ながら、#2の方のおっしゃる通り、相当重度でないと高度障害状態にはなりませんので、再審査しても駄目です。(詳細は、お手元の保険約款をご覧ください。)両目失明とか、両肢不随とかその他の事項が書いて...続きを読む


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