医療保険について質問です。

医療保険について質問です。

知り合いの話なのですが、５年前医療保険に加入しました。
保険加入時の告知で、当時前立腺がんの腫瘍マーカーの検査数値ＰＳＡが7.0で
（PSA数値の基準値は4.5ng/mlまで　4.1ng/ml～10ng/mlはグレーゾーンで、若干高めの値になりますが、前立腺肥大症など他の病気の可能性があります。1.0以上だとガンが疑われるそうです）
告知し忘れていました。

その後１年半経って、保険加入時に通っていた病院ではなく
紹介状を書いてもらった大きな病院で検査をして、前立腺がんが判明し放射線治療を受けました。

放射線の量は60グレイだったので、保険支払い適用なのですが、
やはり告知義務違反に問われるかもしれないので
今回の請求は見送ろうか悩んでいるそうです。

病院が違えば、診断書上の初診日は加入後ということになるし、
大丈夫かもしれないと思うのですがどうでしょうか？
また、一度告知義務違反とレッテルを貼られてしまうと、今後どのようなデメリットがあるのでしょうか？

グレーゾーンだったら告知しておけばスッキリしたと思うのですが、忘れていたので後のまつりです。

ちなみに、手術から４年経っていますが、保険会社からは診断書が出れば４年前でも保険請求できます。
と言われたそうです。

No.1 ベストアンサー 回答者： rokutaro36 回答日時： 2010/07/16 21:08

（Ｑ）病院が違えば、診断書上の初診日は加入後ということになるし、

大丈夫かもしれないと思うのですがどうでしょうか？
（Ａ）ということには、なりません。
最初の病院をＡ病院、治療を受けたのがＢ病院とします。
Ａ病院からＢ病院へ紹介状が出ています。
紹介状には、診察日などが書かれています。
Ｂ病院では、この紹介状を丸ごとカルテに保存してあります。
保険会社がＢ病院のカルテを調べれば、初診日も明らかになります。

また、Ｂ病院が診断書を書くときに、Ａ病院から紹介があったこと、
Ａ病院の初診日は何時なのかも書かれます。

給付金の申請には、個人情報開示の同意書と一体になっているので、
保険会社は、病院のカルテを調べることができます。

（Ｑ）一度告知義務違反とレッテルを貼られてしまうと、
今後どのようなデメリットがあるのでしょうか？
（Ａ）告知義務違反となれば……
その保険会社の保険には、契約できないことになります。
また、契約解除となります。
支払った保険料は戻ってきません。
告知義務違反をしたことは、他社にはわかりません。

現実には、法律上の時効の問題もあるので、
契約を継続できるのか、解除になるのか、単純には言えませんが、
今回の件が支払われないことだけは、間違いありません。
さらに言えば、告知義務違反とわかっていて、給付金の請求をすることは、
悪くすると、詐欺行為です。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
勉強になりました。

知人も、いろいろと面倒なことになりそうだから、と請求はしないつもり
だと言ってきました。

保険って、加入は簡単に出来ても、請求は難しいんですね。
いろいろな条件にぴったり合っていないと出ないし。
（通院のみではダメとか、所定の手術でないとダメとか、今回のように言い忘れていた告知があったら
契約解除！とか）

医療は保険に入らず、入ったつもりで貯蓄するべしって言う人がいますが、そんな意見が正しくも思えてくるような出来事でした。

お礼日時：2010/07/18 09:52