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初質問です。
医療事務の勉強をしています。臀部に長径4cmの膿瘍3ヶ所。皮膚切開術で算定するのですが、その場合、膿瘍箇所を全て合算して、長径10センチ以上で算定してよいのでしょうか?その場合、摘要欄には、皮膚切開術(長径12センチ)?それとも皮膚切開術(長径10センチ以上)でしょうか?

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A 回答 (1件)

こちらは現在行われている在宅試験の試験問題ですね。



公の場で質問されると不正行為になりますのでやめましょう。
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Q医療における休日加算・時間外加算について

最近は日曜日や平日も夜9時くらいまで診療している医療機関があります。
日曜日に通常に診療している(標榜)医療機関や
平日も18時以降(22時とか)の診療を標榜している医療機関にかかった場合
休日診療加算や時間外加算が算定できるのかどうかを教えて頂きたく投稿しました。

医療機関によって「算定する」「算定しない」がばらばらであるように思えます。
法的なしばりはあるのでしょうか?
それとも医療機関独自に決めることができるのでしょうか?
ご教示頂ければ幸いです。

例を挙げるととある医療機関では
「ウチが22時まで診療していると標榜しているので、それまでに診療した場合は時間外加算などは算定しません」とおっしゃいました。
しかし別の処では「19時迄の標榜」に対し、その時間内でも18時過ぎると時間外加算を算定しています。
しかし救急病院では多分、日祝や深夜など「いつでも」と標榜(といえるのか?)と解釈しても
その場合は加算が算定されているのではと思います。

浅薄な質問で失礼かと存じますが、宜しくお願い致します。

Aベストアンサー

A000初診料
・・・
→時間外加算の取り扱い(注5)
ア ・・・ただし、・・・その表示する診療時間以外の時間を持って時間外として取り扱う。
イ アにより、時間外とされる場合においても、当該保険医療機関が常態として診療応需の体制を取り、診療時間内と同様の取り扱いでs人量を行っているときは、時間外の取り扱いとしない
(平24保医発0305・1)
・・・
→時間外加算の特例
当該特例の適用を受ける医療機関とは、・・・
(1)地域医療支援病院
(2)救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院、または救急診療所
・・・
(平24保医発0305・1)


なので、原則的には標榜時間内は時間外の対象となりませんが、救急病院等特例の対象となる医療機関は午後18時以降は時間外を算定してよいことになっています。

あと、小児科も特例があり標榜時間内でも算定できます。

Qアテロームをとったときの点数について教えてください。

私はアテローム体質です。とてもたくさんあるので、去年から1回のオペで、数個ずつ取るオペをしています。形成外科でやっているのですが、一回に5個取っても3個取っても、請求金額があまり変わらないので、不思議に思っています。場所もおなかだけのときや、脇とおなかのときも同じような金額でした。傷を縫うと、傷の大きさで請求がかわると思うのですが、アテロームを取るときはどのような請求方法になるんでしょうか?素朴な疑問なのですが、教えてください。

Aベストアンサー

医療事務を勉強中の者です。アテロームの場合、「皮膚、皮下腫瘍摘出術」という手術の点数で算定すると習いました。これは切開した長さ、及び露出部か露出部以外かによって点数が違います。何個取ったかは関係ないようです。
「近接密生しているいぼ及び皮膚腫瘍等については1個として取り扱い、他の手術等の点数と著しい不均衡を生じないようにする。」とあります。(医学通信社 診療点数早見表より)
脇とおなかが近接密生しているのか?はわかりませんが、確かに複数箇所切ったときにそれぞれ算定しているとけっこうな点数になりそうです。

Q公費医療負担制度について

日本の国民は国民皆保険制度により健康保険、国民健康保険、公費負担医療制度のいずれかに加入しなくてはならず、
たとえば生活保護をうけているものは公費により医療費を賄っているので、医療保険に加入できないということを文献により知りました。
しかしまた文献には公費負担医療のなかで、たとえば生活保護法などには公費による給付の割合が「保険で給付された費用を差し引いた残りの費用を給付」とありました。
この「保険で給付された費用」の「保険」とは何のことなのでしょうか?公費を受けているから医療保険に加入できないとすると、一体どこからの保険なのでしょうか?

どなたかご教授のほどよろしくお願いします。

Aベストアンサー

 医療保障制度は大きく「医療保険」と「公費負担医療」に分けられます。公費負担医療は種類が多様で、医療保険との関係も様々です。戦傷病や新感染症などは医療保険に代わり全額を公費で負担しますし、生活保護や母子保健などは医療保険(社保・国保など)を先に適用してから自己負担部分を公費負担するものです。

 生活保護は「保険給付優先」です。#1の方が説明しておられるように社会保険との併給はあり得るため、その場合はまず7割部分を社会保険が給付し、残る3割を生活保護の医療扶助が見ることとなります。ただし、国保については生活保護適用と共に受給資格を失うため、国保と生保の併給はあり得ません。

 基本的な考え方として、個人や企業が払う保険料、公費、そして老人医療の場合は保険者拠出金など、多くの人によって支えられる医療保険こそが、医療保障制度の根幹です。公費負担医療はそのスキマというか、戦傷病など何らかの理由により国や自治体が責任をもって医療を引き受けたり、生活保護など福祉的観点から助成を行ったりするものです。つまり、公的に負うべき責任の度合いによって、全額公費負担するか、医療保険優先で自己負担金に着目して公費負担するかが分かれていると考えて良いでしょう。

 医療保障制度は大きく「医療保険」と「公費負担医療」に分けられます。公費負担医療は種類が多様で、医療保険との関係も様々です。戦傷病や新感染症などは医療保険に代わり全額を公費で負担しますし、生活保護や母子保健などは医療保険(社保・国保など)を先に適用してから自己負担部分を公費負担するものです。

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Q爪甲除去の点数加算について

足親指の爪が剥がれ、近所のIクリニックへ通院しました。
完全に爪が無い状態なので、処置は消毒のみでした。
トゲや異物除去もありません。

ところが、請求証では爪甲除去(麻酔を要しない)の点数が加算されていました。
爪が剥がれた傷なので、加点するのが常識でしょうか?

回答よろしくお願いいたします。

Aベストアンサー

こんばんは。

診療報酬明細を貰ったと思いますが、「爪甲除去」は、

(1)手術の項目に640点算定されてますか?
  (参考URL 第10部 手術⇒第2款 筋骨格系・四肢・体幹⇒K089)
(2)処置の項目に45点算定されてますか?
  (参考URL 第9部 処置⇒J001-7)
完全に爪がない状態の処置を、(1)で算定されてれば、おかしいと思います。(2)でも爪甲除去で算定してるのはおかしいです。

処置の項目の創傷処置45点で算定すべきだと思います。
  (参考URL 第9部 処置⇒J000)

あなたの傷病名は、「足母指爪剥離」ではないかと思いますが、通院されたクリニックでは、傷病名で
爪甲除去術を算定しています。

参考URL:http://shirobon.net/22/ika_2_10/i_m_2_10.htm

Q爪を切っただけで診療費5000円?

数年前から足の親指の陥入爪(巻き爪)がクセになってしまっており、
最近はほとんどなかったのですが、昨日になって久しぶりに痛んできたため、
我慢できず、いつもの地元の医院ではなく職場近くのクリニックへ行きました。

診察はいつも通り、左足の親指の爪が皮膚の下に入り込んでしまっているので、
それを除去するとのことで、特に麻酔もすることもなく、
巻き爪用の爪切り(ニッパーのような)で爪を切り落とし、
とりあえずは痛みの根本になっているところは除去してもらいました。
その後、軽く消毒し、絆創膏を巻いて5分程度で処置終了。

で、いざ会計の段になってその額を見てびっくり。「5020円」とのこと。
もちろん、保険には入っているので3割負担なのですが、それでもこの価格。
今まで同じように地元で処置をしてもらっても1000円を少し超える程度だったのに、
これで5000円とは・・・
領収書を見ると、点数の欄の「手術」の項目で約1400点とあるわけで。
爪を切るだけなら「手術」ではなく「処置」なのでは、と。
あれだけで手術なのか…と思いつつ、
受付で「これは少し高すぎるように思うのですが・・・」と伝えると、
再び診察室に通されて、医師から説明が。

「他所の医者がどうかわからないけど、あれは簡易手術と言って・・・」
「手術というのは、例え刺さったトゲを一本抜くだけでも項目的には手術になるんですよ」と。

結局のところいまいち腑には落ちなかったのですが、
それ以上ごね手も仕方ないので、しっかりと精算はしたのですが。。。
今までこんなにお金を取られることもなかったので正直驚きました。

これって普通なんでしょうか?
診療費などに詳しい方のご助言を頂戴したく存じます。

数年前から足の親指の陥入爪(巻き爪)がクセになってしまっており、
最近はほとんどなかったのですが、昨日になって久しぶりに痛んできたため、
我慢できず、いつもの地元の医院ではなく職場近くのクリニックへ行きました。

診察はいつも通り、左足の親指の爪が皮膚の下に入り込んでしまっているので、
それを除去するとのことで、特に麻酔もすることもなく、
巻き爪用の爪切り(ニッパーのような)で爪を切り落とし、
とりあえずは痛みの根本になっているところは除去してもらいました。
その後、軽く消毒し、...続きを読む

Aベストアンサー

ごもっともなお考えだと思います

お書きの内容では
J000創傷処置 1 100平方センチメートル未満 45点
J001-7爪甲除去(麻酔を要しないもの) 45点
K089爪甲除去術 640点
重く考えても
K090ひょう疽手術 1 軟部組織のもの 990点
とされることが多く
陥入爪手術とするのは過剰算定の可能性があると思います

納得されておられないのであれば先の医院に保険者(保険組合など)への問い合わせをしてもいいか確認なさってみてはいかがでしょう

参考URL:http://iryoujimu1.com/iryoujimukouza10-16.shtm

Qシーネとギプスの違い

シーネ固定と、ギプス固定の違いを教えてください。よく、看護婦さんがシーネ巻き変え、とか言ってますけど、どういうことなのかなぁと思いまして。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

医用画像解析の研究者です。
以前病院に勤務しておりました。

シーネは、骨折の際、患部の固定を行うための添え木のことをさします。
医療では副子と呼びます。
ボール紙・木・竹・金属板・針金・ギプスなどが材料に用いられます。
一般的には、ハシゴ状の針金に包帯を巻いたラダーシーネ、アルミ板にウレタンを貼り付けたアルミシーネを多く使用しています。

ギプス(Gips)はドイツ語の「石膏」から来た言葉で、患部全体を覆います。
最近は、石膏ではなくプラスチック製を多く使用しています。
軽く、X線写真診断にも影響が少ないすぐれものです。
半分に切って蓋のようにしたギプスシャーレなんて言うのもあります。

一般に、シーネ固定は単純な骨折や捻挫、手先、足先、首、鼻など、比較的短期間の固定に用いられます。
ギプス固定は、2関節以上にまたがる固定、複雑骨折や重篤な捻挫、靭帯損傷など、長期にわたっての固定に多く用います。

Q医療費算定:気管支喘息病名と非特異的IgE

医療費算定の話です。気管支喘息病名があると、アレルギー疾患は自明と解釈され、非特異的IgE測定は不要のため査定されると聞いたのですが、そういうことはありますか?あくまで実際の臨床判断ではなく、保険請求上のこととしてお願いします。

Aベストアンサー

医療機関でレセプト点検を専門でやっております。

ローカルルールとしてあるかは分かりませんが。

一般的に、そのようなことは聞いたことはありません。

非特異的IgEと特異的IgEの検査いずれも
・・アレルギー疾患(気管支喘息、蕁麻疹、アトピー性皮膚炎等)が適応病名になっております。

請求の時期ですね!
お互い頑張りましょう。

Q医療事務、創傷処理の算定方法について

創傷処理の算定について質問です。
頭部・手の甲・手の指・足の甲・足の裏、それぞれの部位で創傷処理を行った場合、骨に達するとカルテに記載してあれば「達する」の方で算定してもいいのでしょうか?
課長は、この部位は全部すぐ骨に達するし、筋肉と呼べるものがないから「達する」と記載されていても「達しない」しか算定できないというのです。今まで全て「達しない」で算定していました。
ただインターネットで調べてみると、「達する」で算定できるような感じのことが書いてあったため、分からなくなってます。医師も「達するから」、とわざわざいってくれてるのですが・・・。

骨に達するのと、筋肉臓器に達するではやはり違うのでしょうか?
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

レセプトをチェックするエリアの人によって正直考え方が違うのです。
本来なら達するとして良いですが、もしかしたらあなたの病院の地域のチェックする人は達しない扱う人なのかもしれません。
ただ、本来は病院の収益につながるものですし、認められなければ後から直せばよいのですから「達する」として計算したほうがよいでしょう。

個人的には達する傷と達しない傷で金額が違うと、事故などの賠償金や慰謝料、診断書の治癒期間にも影響することなのでカルテに達すると書いてあっても事務が変更するのは正しいこととは思いません。

Q国民健康保険と医療券

生活保護になると医療費は医療券が支給されるそうですが、
生活保護となったまま、国民健康保険に加入し続けることはできるのでしょうか。

医療費の面では損をすると思いますが、お判りのの方がいましたら教えてください。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

こんにちは。
追加でいただいたご質問に回答致します。


>1.まず、医療券とはどういうものなのでしょうか。

患者氏名・住所、公費負担者/受給者番号、有効期間、指定医療機関名
などが記載されています。調剤薬局用は調剤券といいます。
ほとんどの自治体でA4サイズ1枚で、医療機関・薬局ごとの発行です。
単発の受診は受診日までの有効期限のこともありますが、継続して
受診する場合は月ごとの発行です。
様式は自治体によって多少異なりますが、内容は変わりませんので、
ご参考に神奈川県の様式ですがご覧になってみてください。
http://www.pref.kanagawa.jp/uploaded/attachment/4203.pdf
また、同じ医療機関に同じ福祉事務所から複数の患者さんの医療券が
発行される場合、リスト形式で1枚にまとめられていることも多いです。
(つまり、この場合は必ず郵送されてくることになります)


>医療券というのは生保を受けている個人が特定できる名前等が書いて
あって、それを福祉事務所から医療機関に渡すものなのでしょうか。

はい、その通りです。
保険医療機関は診療報酬請求の際に、医療券に書かれている
氏名、生年月日、性別、公費負担者/受給者番号などを明細書に
記載しなくてはなりません。


>どの医療機関にかかるのかは、事前に福祉事務所で決められてしまう
のでしょうか。
それとも自分で通院する医療機関を書いてもいいものなのでしょうか。

生保指定医療機関であることを前提に患者さんご自身が決めた通院先・
薬局を福祉事務所が記載します。
稀に、福祉事務所が何らかの都合で通院先を変えるよう言ってくることが
あります。
元勤務先では、神奈川県の西から東京都心への通院が遠すぎるとの理由
で変更を促された患者さんがそれは嫌だということで、こちらから福祉
事務所へ「精神科治療の性質上、現時点での転院は好ましくない」旨の
意見書を出し、事なきを得たということがありました。


>自分で医療券を医療機関の指定しない状態で持っている事は
許されるものなのか

それはできないのです。突発的な受診の場合、受付で生保受給中と
伝えると、ほとんどの(生保指定)医療機関は会計保留し、福祉事務所へ
連絡し医療券を郵送してもらいます。
医療機関によっては、一旦全額を患者さんに請求し、後日改めて
医療券を提出してもらい返金するケースもあります。
また、福祉事務所からそうするよう言われることもあります。
「生活保護受給証明書」というものがありますので、福祉事務所に発行
依頼し持っておけば、会計保留になると思います。


>自分で医療券を管理しても良いものなのかどうか

医療券をご自身で医療機関に提出される場合、福祉事務所に
「○日に受診予定なので医療券発行を」と伝え、受け取った時から
受診日に医療機関に提出されるまでの間は管理するということに
なります。


>2.生保指定医療機関というのがあると聞きましたが、大抵の場合、
どこの医療機関でも使えるのでしょうか。

ほとんどの保険医療機関は生保指定医療機関になっています。


>3.生保の医療・通院に関して医療券の他にも書類があるとのこと
ですが、医療要否意見書というのは、医師の方が毎回記入するような
ものなのでしょうか。それとも医事課の方や看護師さん等の意見でも
良いものなのでしょうか。

これも様式は様々ですが内容は同じです。下記URLをご参照下さい。
http://www.pref.saitama.lg.jp/page/910-20091208-85.html
原則は医師の記入ですが、医師の指示の下に事務方で記入すること
も認められています。
初診時や福祉事務所が必要とする時に発行されます。


>医療要否意見書とはどういったものなのでしょうか。

医療扶助の決定に必要な書類、つまりはこれを根拠に医療券を発行
するという、事務的なものです。
継続的な受診の場合は、診療見込期間の欄に最長の「6ヵ月」などと
記入すれば、その間は自動的に医療券が発行されます。
そしてまた6ヵ月経過する頃に次の医療要否意見書が発行されます。
記入は1分あればできる、簡単なものです。
もっと簡略化された、事務連絡票というものもありますが、取扱は同じ
です。
無償で発行するよう法で定められていますが、生保指定医療機関に
なるということは、これらの作業も引き受けるということなので
ご心配なさらなくて大丈夫です。

文章能力がないもので、具合の悪い方に長文で申し訳ありません。
わかりにくいところや不足があれば、またおたずね下さいね。

こんにちは。
追加でいただいたご質問に回答致します。


>1.まず、医療券とはどういうものなのでしょうか。

患者氏名・住所、公費負担者/受給者番号、有効期間、指定医療機関名
などが記載されています。調剤薬局用は調剤券といいます。
ほとんどの自治体でA4サイズ1枚で、医療機関・薬局ごとの発行です。
単発の受診は受診日までの有効期限のこともありますが、継続して
受診する場合は月ごとの発行です。
様式は自治体によって多少異なりますが、内容は変わりませんので、
ご参考に神奈川県の様式ですがご...続きを読む

Q皮膚腫瘍切除術(イボ切除)

いつもお世話になっております。

お伺いしたいのは、皮膚腫瘍切除術の点数です。

首やワキに小さなイボ(高齢の方にできるような小さなデキモノ)ができたので皮膚科で取ってもらうことにしました。小さなイボを取るだけなのですぐに済むと思っていたら後日、手術ということになりびっくりしています。手術の説明を受けてみると、皮膚腫瘍の疑いによる皮膚腫瘍切除術とのことです。
家に帰り、診療報酬点数表を見ても皮膚腫瘍切除術というのは載っていなかったのでお聞きしたいです。もしかして、皮膚悪性腫瘍切除術のことですか?

Aベストアンサー

数年前整形外科でどうにもかゆくなるいぼを二つ取ってもらったら、なんか麻酔かけてはさみだがメスだかで下の皮膚ごとえぐり取られ、取ったのを検査に回されビビりました。
検査結果は表皮なんとかガンとかいうやつで、良性だから全然気にするなとの事でした。

その何年か後にまたいぼが出来てかゆくなったので、違う病院(外科)に行った所、麻酔はしましたが糸でギュッとしばって、数日したらぽろっと取れるからねとのこと。
前の時は検査に出したりしたんですが…と聞いてみたら、別に悪いのじゃないと思うからその必要はないと言われました。
値段も前の時の十分の一くらいで済みました。ホントに三日くらいでぽろっと落ちて、跡も残りませんでした。しばり口は痛かったですけどね。

ちなみに前の病院では行ったその場で手術でした。前の病院の先生は慎重な方だったんだなと思うことにして、また出来た時には、もう次の病院にすぐ行きました。
私のもそれこそ高齢になると出来やすいいぼらしく、まだ三十代んなのに残念ながら数年ごとに場所は違うけど出来るので、また次出来てもやっぱり二番目の病院に行くと思います。

さっきも書きましたが、悪性かどうかは検査してみてわかる事ではないでしょうか。お腹の中に出来る腫瘍でもそうですよね。

数年前整形外科でどうにもかゆくなるいぼを二つ取ってもらったら、なんか麻酔かけてはさみだがメスだかで下の皮膚ごとえぐり取られ、取ったのを検査に回されビビりました。
検査結果は表皮なんとかガンとかいうやつで、良性だから全然気にするなとの事でした。

その何年か後にまたいぼが出来てかゆくなったので、違う病院(外科)に行った所、麻酔はしましたが糸でギュッとしばって、数日したらぽろっと取れるからねとのこと。
前の時は検査に出したりしたんですが…と聞いてみたら、別に悪いのじゃないと思うから...続きを読む


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