歯科事務初心者です。

レセプトを行っていますが…レセプトが返戻されたため今月分に含めて再提出します。

今月分のレセプトより上に重ねてして編綴すればいいというのは分かっているのですが…同じ保険者番号の一番上にすればいいのか、医保の単独など保険者番号に関係なく分類の一番上にすればいいのか分かりません。

支払基金にも何度も電話していますし、先輩も退職してしまっていて、他のスタッフにも聞きにくくて困っています。


どなたか教えていただけないでしょうか?


香川県内の歯科医勤務です。

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A 回答 (2件)

返戻分(その他の月遅れ分を含む)は当月分に含めて編綴しますが、明細書の同区分(同種類・同保険者番号)の一番上に持ってきます。


つまり、種類毎にまとめて一番上に綴ります。
この基本だけ憶えておけば、まず大丈夫ですよ。
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この回答へのお礼

社保は同種類の中でも保険者番号が色々あって困っていたのですが助かりました。同種類の同保険者番号の上に重ねればいいのですね。ありがとうございました。

お礼日時:2011/06/09 22:04

神奈川県内の歯科医院勤務です。

返戻レセプトが今月も来院されている方のならその方の今月分の上に重ねれば良いと思います。来院されてなければ同じ保険者番号の上に重ねれば良いと思います。
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この回答へのお礼

丁寧にありがとうございました。助かりました。
同保険者番号の上に重ねればいいのですね。

お礼日時:2011/06/09 22:07

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Q社会保険の返戻レセプトの再提出方法

香川県内の歯科医院に勤めております。

先日退職した先輩から仕事を引き継いでレセプトを行うことになったのですが…教えていただいたことがどうであったのか不安になったため質問です。

社会保険の返戻レセプトがあり再提出しなければならないのですが…再提出のものと今月分のレセプトの並べ方が分かりません。

返戻レセプトを今月分のレセプトより上に並べて紐で結ぶというのは分かるのですが…

今月分の同じ保険者番号の一番上に返戻レセプトを持ってくればよいのか、それとも返戻レセプトが医保の単独なら保険者番号に関係なく医保の単独の一番上に返戻レセプトを持ってくればいいのか…


どちらであったのか自信がなくなってしまいました。先輩に連絡しても連絡がとれず困っています。

分かる方教えていただけないでしょうか。

全くの素人からはじめているため説明の仕方に間違いがあるかもしれませんがよろしくお願いします。

Aベストアンサー

いまさら遅いかもしれませんが、私のところでは、同じ番号の人と重ねて提出しています。上でも下でもかまいません。そのことに関して支払基金から何か言われたことはありませんよ。

Qレセプトの総括表と返戻について☆

レセプトの総括表で退職者の件数、点数を3件程誤って請求してしまったのですが、何か連絡とか来るんですか?
後、3月分のレセプトを今日提出したのですが、返戻はいつ頃届きますか?

Aベストアンサー

こんばんわw
補足ありがとうございました。

さて、内容が大体つかめましたので
回答します。

元・某審査支払機関の職員です。
(国保/社保は想像にお任せします)

既に修正済みの総括表は再作成されていますか?

国保連合会へ電話して下さい。
紙レセプトであれば、未だ事務担当者の所で
事務点検をされていますので、提出した状態のままで
レセプトがある筈です。

事務担当者からは、
(1)差し替えした総括を送って下さい!って言われるか?
(2)現物の総括表の数字を直しに来て下さいって言われるか?
(3)当月の処理が最終的に終わって支払い額が確定した段階で
   連合会で事務処理後に確定した診療報酬の支払額で
   宜しいでしょうか?って聞かれるはずです。

処理は、上記のいずれかになると思います。

審査支払機関は総括表も含めて、ここのレセプトの出来は
どうなのか?医療機関に対し査定(ランク付け)していますので、
次月以降はご注意された方が宜しいか?と思います。

総括表の数字が毎月毎月、入り繰りとかで違うと
事務的に注意しなければいけない医療機関の候補として
挙がります。

また返戻・増減点連絡書の類は、今月提出した分であれば
通常 G/W明けに国保連合会から普通郵便で発送される筈です。

通常月であれば大体 月初 7~8日頃の発送になります。
ご参考までに。

都道府県に依っては、基金新報や連合会独自の発送物(印刷物)を
増減点連絡書と共に同封している場合がありますので
都道府県によってはそういうものにお知らせされている場合が
あります。

書かれてなくても、電話すれば大抵は○月○日にこちらから
発送します~って答えてくれると思いますよ

こんばんわw
補足ありがとうございました。

さて、内容が大体つかめましたので
回答します。

元・某審査支払機関の職員です。
(国保/社保は想像にお任せします)

既に修正済みの総括表は再作成されていますか?

国保連合会へ電話して下さい。
紙レセプトであれば、未だ事務担当者の所で
事務点検をされていますので、提出した状態のままで
レセプトがある筈です。

事務担当者からは、
(1)差し替えした総括を送って下さい!って言われるか?
(2)現物の総括表の数字を直しに来て下さい...続きを読む

Q返戻のレセプト 月の途中で保険変更の場合

返戻のレセプトの提出の仕方について教えてください。
月途中 社保から社家にかわっていました。

社保で、4/10と4/16分を請求したレセプトが、4/15から社家に加入ということで返戻になりました。4/10分を社保、4/16分を社家で請求し直したいのですが、返戻のレセプト用紙はどちらに使ったらよろしいのでしょうか?
社保→国保なら 返戻レセに社保分を記入しなおし提出し 国保分を 月遅れ分として 当月FDに入れて請求しているのですが 初めてなので分かりません。
どのような処理をすればよいか教えてください。よろしくお願いいたします。

Aベストアンサー

参考意見です。
こんばんは。まず、FD提出とのことで、紙の提出は返戻レセのみなのですよね。
まず、どちらに使ったらいいかとのことで、社保の返戻レセは4月10日の社保の分で診察料やその他診療内容を1日減らして訂正して提出し、16日の家族分はあなたが国保の訂正をして提出している要領で同じように月遅れでFDに入れ提出してはいかがですか。
コンピューターの4月分を社保と家族にわけて訂正する必要がありますね。
市町村により違いがあるため、一度社保の基金に提出方法を問い合わせてみては??

Q医療機関での保険の確認・月の途中で保険に変更のあった患者の場合

月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか?
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか?
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?

例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。

よろしくお願いします。

Aベストアンサー

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
(電話などの問い合わせはなかったですね)

○保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
(請求してから4~5ヶ月先orそれ以上)
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。

その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数1日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して1ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。(後処理が楽)


私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。(1人で)
(世の中不況になると、医療機関も不況になる)
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
(今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか?)

回答になったでしょうか。

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思...続きを読む

Q施設入所者が病院にかかる際の医療費について

老人保健施設に入所している者は検査代が全額自己負担というのは本当でしょうか。
父(90才)が血尿が出たと施設から連絡があり、施設が指定した泌尿器科の個人病院で診察を受けました。その病院での初回の支払い額の内訳を確認したところ、検査代は保険がきかないので全額自己負担と言われました。
父は(1)老人保健法:医療受給者症(1割負担との記載あり)
  (2)国民健康保険被保険者証
  (3)介護保険被保険者証
を持っており、病院側も1割負担が可能なものは1割負担にしているが
検査は保険がきかないと決まっていると言って、厚労省が決めたものだというリストを見せられました。コピーを依頼すると父とは違う施設の書類だからと断られました。そして、この件については施設から説明を受けるように病院の受付の方から言われました。
役所の介護保険係に問い合わせたところ「検査は医療行為のひとつで保険がきくはずですよ」との回答でした。
初回検査内容は聞けなかったのですが、次回する予定の検査は「点滴排泄腎盂検査(レントゲン)」「膀胱鏡」です。これについても病院受付で「全額自己負担ですから1万円以上はかかります」と予告されています。
当方も年金生活で毎月の施設代だけでも苦しく、高齢者のため病気にかかることは仕方ないのですが、今回の件は合点がいかなく、病院側が言っていることが本当に正しいのか教えて頂きたく質問させて頂きました。よろしくお願いします。ちなみに血尿が出てからこれらの検査をするまでの期間は20日間もあり、未だに病名も処置もなされていません。急を要しないとの医師の判断なのでしょうが、この点でも不安に感じています。

老人保健施設に入所している者は検査代が全額自己負担というのは本当でしょうか。
父(90才)が血尿が出たと施設から連絡があり、施設が指定した泌尿器科の個人病院で診察を受けました。その病院での初回の支払い額の内訳を確認したところ、検査代は保険がきかないので全額自己負担と言われました。
父は(1)老人保健法:医療受給者症(1割負担との記載あり)
  (2)国民健康保険被保険者証
  (3)介護保険被保険者証
を持っており、病院側も1割負担が可能なものは1割負担にしているが
検査は保険がきか...続きを読む

Aベストアンサー

細かな規定があって非常に説明しにくいので
少し整理して、細かな例外を省いて「原則」を
説明します。

老人保健施設:常勤の医師がいる
→入所中の基本的な医療は老健で担うことになっている
(入所中の医療も介護報酬に含まれているということ)
→外部の医療機関に受診した場合、定められた医療行為(例えば緊急度の高い手術など)以外は医療保険で請求できず、施設側の負担となる

特別養護老人ホーム:医師の配置義務はあるが非常勤でよい(嘱託医として入所者の健康管理を行う)
→日常療養上の医療は施設の医師が行う
→嘱託医の専門外科目への通院や入院加療が必要な場合の医療費は医療保険から支給される

このように、同じ介護保険を利用する施設であっても、医療に関するスタンスは大きく異なります。介護保険係へのお問い合わせの際に、この点が正確に伝わらないと、回答は異なってきます。

補足でおっしゃっている
・「介護保険を使っていると」医療保険を使える物と使えない物がある
・「施設入所者」の医療費は介護保険から賄われる
→あくまで「老人保健施設に入所中は」「老人保健施設入所者」ととらえる必要があります

病院側が「検査は保険がきかないと決まっている」といったとすればこれは誤解を招く表現ですが、正確に言えば
「老健入所中の方が老健外の医療機関で受ける殆どの検査は保険請求が出来ず、原則施設側の負担である」となるでしょう。

参考
「介護老人保健施設入所者に係る往診及び通院(対診)について」(平成12年3月31日老企第59号)
http://www2.airnet.ne.jp/fno/Acrobat/rouki20000331_59gou.pdf


ここからは私見です。
受診した病院が老健の併設病院だと扱いは別ですし、本人やご家族が強く検査を望んだ場合などは微妙なところですが、今回の件に関して言えば老健側の説明不足(または理解不足)が大きな原因のように感じます。

まずは施設の相談員とよく話をなさることと、お父様の次回受診については、現在の病状の説明を受け、受診や検査の緊急性を医師に確認してから判断されるといいと思います。

細かな規定があって非常に説明しにくいので
少し整理して、細かな例外を省いて「原則」を
説明します。

老人保健施設:常勤の医師がいる
→入所中の基本的な医療は老健で担うことになっている
(入所中の医療も介護報酬に含まれているということ)
→外部の医療機関に受診した場合、定められた医療行為(例えば緊急度の高い手術など)以外は医療保険で請求できず、施設側の負担となる

特別養護老人ホーム:医師の配置義務はあるが非常勤でよい(嘱託医として入所者の健康管理を行う)
→日常療養上の医療...続きを読む

Q労災の請求手続きについてお伺いします。

私は労災指定病院に勤務しており、医事を担当しています。今月、外来で労災扱いの患者さんがおります。会社より5号用紙を提出してもらい、あとはこ ちらで手続きして労働基準局に提出すればいいのですが、うちは労災指定病院とはいっても患者数も少なく私は初めて扱います。

上司も経験が無いようで詳しく流れがわかりません。

私がやるべきことは、
請求用紙様式1号34700に記入、内訳書様式3号34703を作成し、5号用紙34580と一緒に労働基準監督署に提出することでよろしいでしょうか?

様式ですが、請求書で、検査に要した費用請求書(指定医療機関用)とありますが、そちらはどのようにつかうのでしょうか?

診療内容は、実日数3日で、初診が処方とレントゲンを、再診2回が処方と診察です。この再診の場合は、再診料実費の他に外来管理加算は算定できますか?特例とは、処置など通常算定出来ない場合の時だと思うので、処方のみの場合は算定出来ると解釈していますが…

わからないことだらけです。質問ばかりでお恥ずかしいですが、どうかよろしくお願いします。

Aベストアンサー

労災保険請求は健康保険請求と手順はほぼ同じで、違うのは労災保険特有の算定と請求先です。
労災指定病院が労災患者より5号を受け付けると、本来労災患者が請求する労災保険の代理請求権が病院に移ります。このため労災一連の診療費は患者へは請求しません。

翌月10日までのレセプト請求期間に労災分をわけて、労災指定の請求書様式と5号用紙を労働局へ送付しますが、各労働局で送付先を指定していますので(労災保険情報センター等)確認して送付してください。

再診料と外来管理加算についてはお見込のとおりと思われます。

参考URL:http://www.rousai-ric.or.jp/tabid/217/Default.aspx#03

Q外来迅速検体検査加算の対象になる検査

外来迅速検体検査加算の対象になる検査を行って、同時に院外に提出する検査を行った場合は、外迅検は取れますか?

よろしくお願いします!

Aベストアンサー

外来迅速検体検査加算が算定できる検査については全て結果が判明することが必要となりますから院内検査が原則です

外来迅速検体検査加算が算定できる検査 以外であれば院外検査があっても算定可能です

参考URL:http://20.iryoujimu1.com/h20-23.html

Q調剤薬局にお勤めの方(返戻関係)

調剤薬局に勤務しています

社会保険と子育て支援医療の公費を持つ患者さんで
資格喪失後の社会保険を使われたので返戻がありました

そのような場合、社会保険と、子育て支援は国保なので別になると思いますが
両方に再請求しなければならないのでしょうか?

Aベストアンサー

おはようございます。
補足いただきありがとうございます。

今月のレセプト請求に間に合わせる為に質問を
頂いていたのならば、回答が遅れてすいません。

以下回答と確認の為の補足を頂けるとありがたいです。

京都府の子育て支援医療(公費43~45)について
京都国保連(国保連合会)のHP等見ると・・・請求については
○乳と同じで社会保険の保険者番号を書く様にはなっていないので・・・
社保のみ再請求とおもわれますが・・・。

【以下・・・補足願います】
(1)調剤薬局の窓口では患者負担の1割~3割分の何れかについては徴収せず、
子育て支援医療に請求する形の請求形態ですよね~?

(2)協会けんぽの資格喪失後、患者さんの新しい有効な保険証は確認出来ていますか?
その新しい資格は何処の所属は何処ですか?同じ社会保険ですか・・・?
それとも国民健康保険(国保)ですか?

参考URL:http://www.kyoto-kokuhoren.or.jp/medical/pdf/2010_kosodateshien.pdf

Q社会保険、返戻の問い合わせは?

調剤薬局に勤務しています
社会保険から返戻があって、それについて問い合わせをしたいときは
社会保険事務所に聞けば良いのでしょうか?それとも協会けんぽ?
違いがいまひとつわからないので教えていただきたいです

Aベストアンサー

どのような内容でしょうか?

支払基金でわかるのはあくまでもレセプトの内容についてです。審査関係等…。

資格関係(資格喪失後の受診)や、保険者番号誤り等の個人情報は支払基金ではわかりません。

返戻用紙に支払基金の印字があれば支払基金からの返戻ですが、それ以外は保険者からの返戻です。

調剤ならおそらく資格関係だと思いますので、協会けんぽがいいと思います。

Q成年後見人の申請に必要な診断書と鑑定にかかる費用

父が倒れて重度の認知症になってしまい、現在施設に入院しております。
拘束帯を着けなければならない状態のため、入院費が月10万円とかなり高額です。
しかしながら、両親の蓄えはほとんどなく、貰える年金も僅かなため、とてもではありませんがこのまま入院費を払い続けるのは不可能です。
また、私の収入では、父の入院費を払い、年老いた母の生活費を工面することも無理です。

ですので、母に生活保護を申請してもらうしかないと考え、役所に相談に行ったのですが、父が持っている僅かな株を処分しなければ申請はできないと言われました。
ところが、父の株を処分するには、成年後見人制度を利用しなければならないようなので、その手続きについて調べたところ、医師に診断書を書いてもらい、なおかつ認知症の度合いについて鑑定を依頼しなければならないようです。

しかし、それにかかる費用は、診断書の作成だけで52500円、鑑定料あわせて10万円以上もかかるらしいですが、父の入院費だけでかつかつなのに、とてもそんなお金を用立てることはできません。
父の株を処分したとしても、この費用分も出ないでしょう。
成年後見人制度を利用するのにあたっては、この診断書料と鑑定料の支払いは絶対条件なのでしょうか?

どうしたらよいのかとても困っています。
成年後見人として認められるまでは数カ月が必要だそうです。
時間が経てば経つほど、お金が無くなっていきます。
何か良い方法はないでしょうか?

父が倒れて重度の認知症になってしまい、現在施設に入院しております。
拘束帯を着けなければならない状態のため、入院費が月10万円とかなり高額です。
しかしながら、両親の蓄えはほとんどなく、貰える年金も僅かなため、とてもではありませんがこのまま入院費を払い続けるのは不可能です。
また、私の収入では、父の入院費を払い、年老いた母の生活費を工面することも無理です。

ですので、母に生活保護を申請してもらうしかないと考え、役所に相談に行ったのですが、父が持っている僅かな株を処分しなければ申...続きを読む

Aベストアンサー

 成年後見の申立てに当たって,診断書の提出は必須です。家庭裁判所は医療機関ではありませんので,医学的な要件を直接判断することはできません。しかし,鑑定料は必ずしも必須ではありません。原則は鑑定ですが,診断書で明らかな場合には鑑定は省略されます。(家事審判規則24条)

 鑑定料の支払いを免れるためには,精神科の専門医に,しっかりした診断書を書いてもらう必要があります。内科とか整形外科の医師の診断書を出すと,鑑定をいわれることが多いようです。

 生活保護の受給については,役所ではなく,生活保護の申請援助をしている民間の機関(NPOなど)にも相談されるのがいいと思います。最近は,不正受給問題がうるさくいわれているように,民間の機関には,怪しげなところもあるのですが,きちんとしたところであれば,それなりの方法を考えてくれます。少なくとも,お父さんと分けて,お母さんだけの生活保護を申請する方法があるはずです。

 さらに,お父さんの医療費の問題についても,行政からの補助が受けられる可能性があります。どのような制度があるかは,自治体ごとに違いがあって,よく分かりませんので,これも早く相談されるのがいいと思います。

 加えて,成年後見の申立てについては,法テラスにも相談してみてください。一般に訴訟費用の立て替えをしてくれるのですが,後見申立て費用の立て替えができるかどうかは分かりません。それから,成年後見センター・リーガルサポートというところもあります。こちらは司法書士の関係団体で,成年後見を専門に扱っています。

 ともあれ,現状では,活用できるものは,できるだけ活用するということが肝要ではないかと思います。

 成年後見の申立てに当たって,診断書の提出は必須です。家庭裁判所は医療機関ではありませんので,医学的な要件を直接判断することはできません。しかし,鑑定料は必ずしも必須ではありません。原則は鑑定ですが,診断書で明らかな場合には鑑定は省略されます。(家事審判規則24条)

 鑑定料の支払いを免れるためには,精神科の専門医に,しっかりした診断書を書いてもらう必要があります。内科とか整形外科の医師の診断書を出すと,鑑定をいわれることが多いようです。

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