告知義務違反の調査

生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順を教えて下さい。

例えば、提出書類の何に疑問を感じた場合調査するのか？とか
疑問などなくても必ず調査はするものなのか？とか

調査する場合、診断書が出された病院の履歴は当然調べると思いますが
そこが別の病院からの紹介だった場合、紹介した方の病院の履歴も調べますよね？
そこが初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか？

保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事があるのですが
それは、最初からソレを調べるのでしょうか？
それとも、何か疑わしいと思う部分があり徹底的に調査する場合にのみ調べるのですか？

保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要があるらしいですが
それは、契約している保険会社から同意書が送られてくるのですか？
それとも、保険金の請求を行う際に書いた同意書でまかなわれるのですか？


例えば、妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し
切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合
妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか？

No.2 ベストアンサー 回答者： rokutaro36 回答日時： 2012/06/02 13:17

（Ｑ）その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある

切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか？
（Ａ）それは、保険会社がどのように判断するか、
という問題なのですよ。

妊娠していれば、保険に契約できないということはないのです。
なので……
妊娠を告知しないで契約して、帝王切開になった人と
妊娠を告知して契約して、帝王切開になった人
（普通は、支払いを受けられません）
契約直後に妊娠して、帝王切開になった人
（問題なく、支払いを受けられます）
との間に、不公平が生じないようにすることが重要なのです。
保険会社は、その基準を持っていますが、公表していないので、
部外者には、判断できないのです。

質問者様の前回の手術が妊娠と無関係ならば、
たとえ、告知義務違反だとわかっていても、
保険会社は、支払い義務があります。

この回答への補足

度々のご返答ありがとうございます。

＞契約直後に妊娠して、帝王切開になった人
＞（問題なく、支払いを受けられます）

契約時に妊娠はしていたが数週が早く
生理も来ていたため(実際には生理ではなく不正出血だったのですが)
妊娠に気が付かず加入し、契約直後に妊娠の診断が下された場合はどうなりますか？

妊娠の診断を下されたのは契約直後ですが
契約した時には既に妊娠していた。
しかし、本人は妊娠に気が付いていないので
告知義務違反にはならないのでしょうか？


また、もう一つのケースとして
妊娠が発覚し、どうしても女性特約をつけた保険に加入したいが為に
保険会社には故意に妊娠の事実を隠し加入し
それを判られないように、何箇所も病院を変え初診を受ける(４箇所とか５箇所とか)
全ての病院で体調の不調を訴え受診し
全ての病院で妊娠の診断を下されたとして
保険会社はどこまで遡って調べるのでしょう？
もし、１０件も病院を変えていたとしたら１０件全部調べるのでしょうか？
その場合、どうやって受診した病院を割り出すのでしょう？

保険証の利用履歴をみれるのであれば可能かと思いましたが
見れないのであれば、１０件の病院を特定する事は不可能だと思うのですが？

補足日時：2012/06/02 13:45

この回答へのお礼

詳しく教えて頂いて有難うございました。
無事に問題解決しました。

お礼日時：2012/06/11 06:56

No.1 回答者： rokutaro36 回答日時： 2012/06/02 06:07

（Ｑ）調査対象

（Ａ）契約してから一定期間（例えば、１年）の保険金請求は、
全て調査すると思ってください。
それ以降は、疑わしい場合のみ調査します。
また、ピックアップ調査で、無作為に選んだ対象を調査します。
これは、保険会社の調査体制が正しく機能しているかどうかを
確かめるためです。

（Ｑ）紹介した方の病院の履歴も調べますよね？
（Ａ）はい。

（Ｑ）初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか？
（Ａ）ケースバイケースです。

（Ｑ）保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事がある
（Ａ）いいえ。調べません。
健康保険組合や国民健康保険は、調査に応じません。

（Ｑ）保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要がある
（Ａ）先に述べたように、健康保険の履歴は調べません。
ただし、病院のカルテなどを調べるので、保険金（給付金）を
請求したときに、個人情報開示の同意書にサインします。
一般的には、給付金の請求書と一体となっているので、拒否できません。

（Ｑ）妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し
切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合
妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか？
（Ａ）１００％ばれると思ってください。
そもそもカルテには、「妊娠○○週で……」と書かれますから、
それを見れば、契約申し込み時に妊娠していたかどうか、明らかです。
４週未満ならば、知らなかったで済む場合もあるでしょうが、
そうでなければ、妊娠に気が付かないということは、通常ありませんから。
診察を受けて、妊娠が判明すれば、母子手帳が支給されます。
なので、母子手帳を見れば、すべて分ることです。

この回答への補足

妊娠を隠して加入した医療保険ですが
加入直後に別の病気で入院＆手術をした際は保険金が支払われました。

その際、入院した病棟は産婦人科病棟でしたし
診断書の中で妊娠○○週と記載されていました。

ただ、その病気自体は妊娠とは関係のないものでしたので支払われたのかもしれませんが
妊娠の事実はあるのに支払われました。

その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある
切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか？

補足日時：2012/06/02 11:50