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先日、自宅にて子供を抱えようとしたところ腰に激痛が走り(恐らくギックリ腰(中度))整骨院に通うこととしました。会社の団体保険に加入しているため、後日担当者にこの旨を伝えたところ、ギックリ腰、腰痛等は対象外ではないかと言われました。聞くところによると、重い物をもった際によろけ腰を打撲・捻挫などであれば良いとのことでしたが、このような場合どうなんでしょうか?確かに慢性腰痛であれば理解もできまが、急性腰痛などは適応されると思うのですが。会社内であればこのような場合も適応(労災)できるとの感触も?
担当者がまだ不勉強で今ひとつ納得できないところがありまして、お詳しい方よろしくお願いします。

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A 回答 (2件)

 要領を得ない説明ですみませんでした。

ポイントを押さえられていないような印象がありましたので、再度説明させていただきます。

 まず、傷害保険の対象となるためには、事故の3要件がそろわなければならないことを押さえてください。「急激」「偶然」「外来」これらの、いずれが欠けてもダメなのです。

 ひとつ目の「急激」とは、平たく言ってしまえば「変化が頭や身体で理解したり認識できるほどゆっくりでなく、突然出来事が起こる」ことです。買ったばかりの新しい靴を履いていると、いわゆる「靴擦れ」を起こしたりすることがありますね。これは、「なんかだんだん痛くなってきた」という変化が普通の人間なら認識し得ることで、こういったものは外見上や症状が傷害であっても急激に起こったわけではないので、傷害保険の給付対象になりません。しもやけも先の回答で説明しましたとおりです。

 次に「偶然」についてですが、これは「全く予想もつかない」ことを意味します。日常生活の中でよく「こんなことしてたらカラダ壊すだろうな、きっと」とつぶやくような場面は誰でも経験するとおもいますが、このように、ある程度経験的に予測して「あ、やっぱり・・・」となる出来事は、傷害保険でいう「偶然」に該当しません(当然そうなっておかしくないことを「必然」という)。普通なら転ぶようなところでもないのに、たまたま足がもつれて転んでしまったような場合は「偶然」になります。

 そして最後に最も重要なポイントは「外来」つまり、身体の内部で起こったものでないこと。普通はギックリ腰や腰痛というのは、身体に何かがぶつかったり、圧力を受けて生じるものではなく、自分の意思で自発的に何かをした(何かの目的に筋力を使ったりの)結果生じるものですから、これは「外来」による傷害とはなりません。たまたま頭上から人が降ってきて下敷きになってギックリ腰や腰痛になったとしたら立派に該当しますが、「重い物→持ち上げる→筋力を使う→身体のどこかに無理が生じる→限界に達する→結果として痛む」というプロセスはあくまで個人の意思が働いていたことによる原因なのでダメなのです。

 さて、先の#1の回答に「重い物を持ったこと自体は問題にならず」と説明しましたが、これは「子供を抱えようとしてよろけて」ということ自体も同様に問題にならない(原因と結び付けて考えない)ことを意味します。何を抱えようが、何を引きずろうが、何をしようが、その行為自体は「偶然」ではありませんね。会社内の仕事で重い荷物を持ったとしても、その行為をその人の意思で行っている限りは「偶然」になり得ないのです。

 ひとつ面白い事例を紹介しましょう。椅子に座っていて、突然キャスタが折れてビックリして、条件反射で身体が起き上がろうとしたからギックリ腰になっていた、というようなケースならどうでしょうか。この場合、何らかの圧力なり力を受けた事実がないので「外来」が欠如し対象外になると思われます。
 しかし実際は対象になります。力を受けたのが「負の力」であっても「正の力」と同様に解釈されます。キャスタが折れた瞬間、椅子がガクンと下がって無重力(つまり引っ張りとか離れるという負の力)の影響があったと考えれば理解できますね。こうして、「急激」且つ「偶然」な「外来」による事故としてOKになります。

 このように、3要件の全てがそろわないと傷害保険の給付対象とならないのです。どうでしょうか。何となく理解できてきましたでしょうか。
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 まず、結論から申し上げますが、ギックリ腰、腰痛などは対象となりません。



 傷害保険に限らず、損害保険の支払い要件となる事故の原因は「急激」「偶然」「外来」の3要件を満たしていなければならないのです。

 ご質問の例では、「子供を抱えようとした」とありますが、この動作は「偶然」の定義に含まれないため対象外となります。
 子供を抱えようとする動作がなければ「偶然」を満たしますが、単にギックリ腰になっただけであれば「外部」による原因がないため、やはり対象外となります。

 重い物を持った際によろけて腰を打撲・捻挫した場合については、重い物を持ったこと自体は問題とならず、よろけて腰を打撲した「偶然」性と「急激」であったこと、さらに、何かにぶつかった事実があるので「外来」の衝撃が原因となり、保険金支払いの要件を満たします。

 「急激」の定義が今ひとつわかりにくいかもしれませんが、しもやけなど外見上は傷害であっても、時間をかけて進行する症状は対象となりません。

 余談ですが、大量のガスなどを一時的に吸ってしまって中毒となった場合は、実は傷害保険の支払い対象となります。これは知っておくといいと思います。
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この回答へのお礼

なるほど!!この場合重い物を持ったこと自体は問題でないとすると、子供を抱えようとしてよろけ・・・であれば要件を満たすこととなるんですかね。それと、例えばこれが会社内の作業中であれば物を持ってギックリ腰になったりしたらどうなるのでしょうか。参考までに教えてください。

お礼日時:2004/01/16 12:14

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Aベストアンサー

急激、偶然は問題ないとして、「外来」が問題になります。

「外来」というのは、原因が「内因」ではないもの、つまり、もともとの「欠陥」とか「不具合」が原因ではないというのが要件です。

「くしゃみ」そのものは外来で良いのですが、椎間板ヘルニアという「病気」あるいは「傷害」が「くしゃみ」程度で発症するのは、もともと、椎間板そのものが「加齢」などによりヒビが入るなどの変性をしていて、その隙間から椎間板の中心にある「髄核」が飛び出して、脊髄や神経根を圧迫したというのが医学の常識だからです。(内因がなければ、くしゃみ程度で椎間板ヘルニアにはならない)

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Aベストアンサー

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Aベストアンサー

腰が痛いのは本当に辛いですね。
早く回復することを心からお祈りしております。

不慮の事故(屋根から落下)が怪我(ヘルニア)の直接原因であれば当然保障されます。

今回はその因果関係がデリケートな部分ですね。

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Aベストアンサー

こんにちは 
日々の業務で月60件の傷害保険金の請求を申請していますが
保険会社の回答で間違い有りません

今週も2件 手・足の指の骨折の方がいましたが
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のお支払いです

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ギブス期間プラス実通院日数は出ます

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私の場合、2ヶ月を跨いでの入院でしたので、高額医療だった1か月分のみ返金対象となり、72300円に満たなかった2ヶ月目は対象にはなりませんでした。

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術後3ヶ月ですが、つらい激痛と痺れがうその様に無くなりつつあります。jirowata2001さん、頑張って下さいね♪

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明日病院へ行こうと思うのですがどこにいくのがいいでしょうか?
ただの腰痛だと思いますか?なんなんでしょうか(´・ω・`)

Aベストアンサー

>腰痛がひどい。。整骨院?整形外科?
>明日病院へ行こうと思うのですがどこにいくのがいいでしょうか?

まず整骨院は病院ではありません。柔道整復師という国家資格ですが、この資格は “ケガ” を治療する資格です。ケガとは具体的に、打撲、捻挫、挫傷です。発生原因で言えば、転んだ、ぶつけた、交通事故、などでさらに “急性期” に限ります。ですから、知らないうちにとか、特別きっかけが無いものはもちろん、持病や慢性のもは治療の範疇から外れます。

“いい” “悪い” の評価をする前に、肩コリ、慢性腰痛に関しては評価の対象になりません。

整骨院は健康保険が使用できますが、もちろんケガのみの適応です。歯医者でインプラントに保険が使えないのと同じことです。しかし多くの整骨院は、このシステムを悪用して不正を働いています。その金額は毎年、なんと4000億円です。このお金は全て、我々が納めた保険料です。整骨院はケガの治療するところですから、ほとんど行く機会はないと思いますが、行かれる際は注意されてください。


さて、今回の貴方のケースですが、二年前の症状と同じですか?違うのならもちろん整形外科に行かれた方が良いと思いますし、同じでも二年も経てば腰の状態はそれなりの変化があります。定期検査の意味も含めて、もう一度レントゲンの検査をお勧めします。法律によりレントゲンは病院でしか撮れませんので、やはり整骨院より整形外科に分があります。ただレントゲンは、4枚撮るところをお選びになってください。二枚では不十分ですから、そういうところであれば病院を変えてみてもいいと思います。

ちなみに腰痛疾患に対してCTはあまり使いません。この症状であればMRIも必要ないと思います。足に症状があったり、治療でなかなかよくならないのであれば、MRIも考えてみてもいいかもしれません。


>ただの腰痛だと思いますか?なんなんでしょうか(´・ω・`)

腰痛と一口に言っても、その種類は色々あります。変形性腰椎症、腰椎椎間板症、分離症、辷り症などなどです。足にも症状があれば、ヘルニアや脊柱管狭窄症なども対象に入ってきます。これらはレントゲンでなければわかりません。またお薬が非常に良く効きますから、やはり病院がいいですね。


原因が分かった上で、早く痛みを取りたいのなら鍼をお勧めします。鍼は揉んだり、押したり、捻ったりはしないので、実は体に一番やさしい治療方法になります。治療の持続効果も長いので、お勧めの治療方法です。治療はお薬との相乗効果も期待できますし、病院と並行して行った方がいいと思います。



すいませんかなり長くなりました・・・
ご参考になれば幸いです。お大事にされてください。

>腰痛がひどい。。整骨院?整形外科?
>明日病院へ行こうと思うのですがどこにいくのがいいでしょうか?

まず整骨院は病院ではありません。柔道整復師という国家資格ですが、この資格は “ケガ” を治療する資格です。ケガとは具体的に、打撲、捻挫、挫傷です。発生原因で言えば、転んだ、ぶつけた、交通事故、などでさらに “急性期” に限ります。ですから、知らないうちにとか、特別きっかけが無いものはもちろん、持病や慢性のもは治療の範疇から外れます。

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