出産前後の痔にはご注意!

昨日、病院でうつ病と診断され、本日、会社を休んで療養しております。
現在、傷病手当金の申請を行おうと検討しておりますが、
会社から下記のようなことを言われました。

1.貴方の場合は、入社後、試用期間中(半年間)満たないため、休職することはできない。
  (欠勤なら可能)

2.貴方の場合は、入社後、試用期間中(半年間)満たないため、傷病手当金を申請しても
 審査が通らない可能性がある。ちなみに、会社が加入する健康保険組合の健康保険証は
 試用期間中(半年間)であっても、頂いております。

3.会社での仕事も過酷だったのはあるが、貴方の場合は、家族の介護も抱えており、
 仕事が理由でうつ病を発症したのではない場合、傷病手当金を申請しても
 審査が通らない可能性がある。

4.会社都合で退職してもらい、失業保険で対応してはどうか。
  今月末で退職をするため、退職時期を1カ月早い形で対応してはどうか。

と言われました。

上記を踏まえ、質問したい点としては、下記の通りです。

1. 休職半月ではなく、欠勤を4日以上した場合でも、傷病手当金の申請はできるのでしょうか?
  欠勤の場合においても、社会保険事務所側の審査に影響することはありますか?

2.入社後、試用期間中(半年間)内であっても、傷病手当金の申請はできるのでしょうか?
  また、試用期間中(半年間)内であっても、社会保険事務所側の審査に影響することはありますか?

3.会社の業務以外の理由で、発症した病気に対しても、傷病手当金の申請はできるのでしょうか?
  (交通事故等、加害者がいる場合は除く) 

特に、社会保険事務所側の審査判断基準について、詳細についてご回答お待ちしております。

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A 回答 (1件)

1. 休職半月ではなく、欠勤を4日以上した場合でも、傷病手当金の申請はできるのでしょうか?


  欠勤の場合においても、社会保険事務所側の審査に影響することはありますか?
→ 初診日以後、医師が労務不能と判断すれば、申請は認められると思います。
ちなみに、申請を受けて審査するのは健康保険組合です。社会保険事務所という名称の事務所は今は存在しません。旧社会保険庁が解体され、日本年金機構の設立と同時に、年金事務所に変更されています。

2.入社後、試用期間中(半年間)内であっても、傷病手当金の申請はできるのでしょうか?
  また、試用期間中(半年間)内であっても、社会保険事務所側の審査に影響することはありますか?
→ 健康保険証を受け取っているということは、被保険者の資格があるので、申請出来ます。

3.会社の業務以外の理由で、発症した病気に対しても、傷病手当金の申請はできるのでしょうか?
  (交通事故等、加害者がいる場合は除く) 
→ むしろ、業務以外の傷病の場合に、健康保険の傷病手当金を請求します。業務上の場合は、労災にて休業補償を申請します。

会社側の言い分は、全く根拠のない認識違いだと思います。

この回答への補足

ご回答有難うございます。

医師からの診断書等は既に頂いており、傷病手当金の申請書も既に記載して頂いている状態です。

ちなみに、今の会社に入ってからは5か月で、今の会社の健保組合における被保険者期間としても、5か月になります。
ただ、傷病手当金の申請が出来ても、被保険者期間が1年ないと受給できないという話を聞いたことがあり、申請したとしても、受給NGになる可能性を心配しております。

なお、前職から1日も間をあげずに、現在の会社で仕事をしており、現職の会社が加入する健保組合と前職が加入している健保組合が異なるものの、健保組合加入期間は1年以上経っている状態です。
このような場合においても、申請並びに受給資格はあると考えてよろしいでしょうか?

補足日時:2012/07/31 18:20
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Q傷病手当金が不支給になりました

昨年夏頃から不眠や無気力状態が続き「抑鬱状態」と診断されました。
昨年は騙し騙し出勤していましたが、今年2月頃から全く出勤できない
状態となり、会社とも相談した結果、3月末で退職となりました。
退職の手続き中に傷病手当金という制度を知り、休んでいた分も遡って
請求できると聞きましたので、退職後すぐに社会保険事務所で請求の
手続きを行いました。(健康保険の任意継続はしていません。国保に
切り替えました。)
しかし、なかなか支給されないため問い合わせたところ「不支給」と
なっている事が判明しました。
理由は「3月末に1日だけ出勤しているから」という事らしいのですが
どうも納得できません。
1日でも出勤してしまったら、傷病手当金はいただくことができないので
しょうか?
「この出社はあくまでも退職に伴う身辺整理であり、業務は行っていない」
という事であれば再度申請すれば通る可能性もある、と言われました。
この場合、素直にただ「身辺整理だった」という事を主張して申請し直せば
支給していただけるでしょうか。
(実際に、この日は身辺整理と退職に伴う手続きのための出社でしたが
期末で社内がバタバタしていたせいもあり、結局深夜まで会社にいました。
その辺も疑われているのでしょうか。)
もし、可能性が低いのであれば、傷病手当金は諦めて失業手当の手続き
をしてしまおうと考えています。
お詳しい方、ご意見お聞かせください。よろしくお願い致します。

昨年夏頃から不眠や無気力状態が続き「抑鬱状態」と診断されました。
昨年は騙し騙し出勤していましたが、今年2月頃から全く出勤できない
状態となり、会社とも相談した結果、3月末で退職となりました。
退職の手続き中に傷病手当金という制度を知り、休んでいた分も遡って
請求できると聞きましたので、退職後すぐに社会保険事務所で請求の
手続きを行いました。(健康保険の任意継続はしていません。国保に
切り替えました。)
しかし、なかなか支給されないため問い合わせたところ「不支給」と
なって...続きを読む

Aベストアンサー

退職後の分の傷病手当金の請求ですよね?

資格喪失後における傷病手当金の継続給付は、1年以上の社会保険加入期間があり、なおかつ退職時に傷病手当金を受給しているか、受給できる権利がある場合において、受給できるようになっています。

ご質問の場合は、退職時(3/31)に出勤してしまっており、傷病手当金は「労務不能である」という場合において支給されるものですから、3/31は残務整理とはいえ出勤してしまっていますので、「労務不能」とは言えません。
そのため、3/31の傷病手当金を受給していませんし、受給できる権利もありませんので、法的に考えると退職後の傷病手当金は受給できません。

退職後の傷病手当金が不支給と決定されてしまった原因です。


#1や#2の方は、ご質問のケースにおける退職後の傷病手当金を受給できると主張されていますが、法的には受給できないんですよ。

根拠となる条文を抜粋します。

第104条 被保険者の資格を喪失した日(任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日)の前日まで引き続き1年以上被保険者(任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)であった者(第106条において「1年以上被保険者であった者」という。)であって、その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。


となっています。
「その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、」となっていますので、退職時(つまり3/31のことを指します。)に傷病手当金を受給している場合が対象と明記されています。

>「この出社はあくまでも退職に伴う身辺整理であり、業務は行っていない」という事であれば再度申請すれば通る可能性もある、と言われました。

社会保険事務所としては、法律に基づいた決定を行っただけですので、法律上の解釈で考えればご質問のケースは「不支給」が妥当です。

社会保険事務所がおっしゃっているのは、「再審査請求」のことでしょうね。
社会保険事務所が「不支給」としたとしても、その決定に不服があるときは「不支給」であることを知った日より60日以内に、社会保険事務局内の社会保険審査官に対し、「再審査請求」を行うことができます。

この再審査請求を行うことにより、病気の症状などを総合的に考え、3/31も「労務不能」であり、あえて出社された場合においては、決定された「不支給」が「支給」に変更される裁決がなされることも十分ありえます。(もちろん変更されないケースもあります。)

社会保険事務所の担当者も、法律上としてはこういう決定をせざるを得ないが、上訴すれば判定がくつがえる可能性がありますとおっしゃりたかったのではないかと考えます。

おそらく、社会保険事務所から「不支給決定通知書」が送られてきているか、これから送られてくるはずですので、それを待ってから社会保険事務局に電話して「再審査請求」を行ってください。

法律上では「不支給」でも、総合的に考えて喪失後の継続給付を受給するについて「妥当」であれば、支給されるべきものですので、「再審査請求」してみてください。(保険者の決定は「不支給」で妥当ですが、私の心象としても再審査請求すれば「支給」になると思われますよ。)

なお、「再審査請求」は無料でしてもらえますよ。

退職後の分の傷病手当金の請求ですよね?

資格喪失後における傷病手当金の継続給付は、1年以上の社会保険加入期間があり、なおかつ退職時に傷病手当金を受給しているか、受給できる権利がある場合において、受給できるようになっています。

ご質問の場合は、退職時(3/31)に出勤してしまっており、傷病手当金は「労務不能である」という場合において支給されるものですから、3/31は残務整理とはいえ出勤してしまっていますので、「労務不能」とは言えません。
そのため、3/31の傷病手当金を受給していま...続きを読む

Q傷病手当金の申請と審査について

5月末で退職した派遣社員です。診断名は抑うつ症です。

退職後も健康保険からの傷病手当が受給できる要件(1年以上の加入・連続3日以上の欠勤・最終勤務日の欠勤)を満たしていることがわかったので、近々初回の請求をしようと思っています。

しかし組合に問合せをしたところ電話に出た担当者に「この条件では要件は満たしていても審査に通らないかもしれない」と言われ、不安になりました(病名や症状は伝えていません)。その「条件」というのは5月の勤務実態のことです。

5月は連続の休みが10日間(土日祝含む)、後は土日をはさんで3日間とか早退で、連続でずっと休んでいたわけではありません。有給消化後の無給の欠勤は合計で3日です。

4月以前については連続3日以上の休みがなく、受給要件を満たしていないので申請はできないとのことで、また5月の分についても結果として審査に合格しなければ退職後つまり6月以降は申請もできないということも言われました。

もともとの症状は半年前から継続して不眠・不定期の頭痛・下痢・微熱などで、派遣の身で休職などできず市販薬で対応していたのがその後悪化、心療内科で処方してもらった薬を服用して、医師の指示通りどうしても出勤が無理なときには自宅で静養していた、という感じです。病院には月二回ほどの通院と投薬を受けています。

はけんけんぽのHPには

「傷病手当金を受けている方が被保険者でなくなった場合は、条件によって継続して給付を受けられます」→「お仕事を終了したときに傷病手当金を受けているか、支給を受ける条件を満たしている場合は、期間が満了するまで支給されます」

とあるので、自分の場合「お仕事を終了したときに支給を受ける条件を満たして」いるので、初回の審査に通らなければその後申請できないという担当者の説明と矛盾しているように思えます。

そこでお聞きしたいのが
1)労務不能という医師の意見や受給要件を満たしていても、勤務実態などで不受理になる場合はあるのか?
2)ホームページの説明が正しいのか、もしくは自分の解釈が間違っていて担当者の言うことと矛盾はないのか?
3)医師に意見書を書いてもらう際に、捏造という意味ではなく「なるべく受給されやすいように」書いてくださいとお願いすることは許されないのか。

万一不受理になった場合、実態は不可能でも仕事を探すか失業保険の手続きをしないと生活が成り立ちません。審査から結果通知まで一ヶ月以上かかるとのことなので、その間生活への不安を抱えて過ごすのが怖くてたまりません。

身体的にも精神的にもこれから仕事をするのは正直キツいので、できるだけ受給審査に合格し、生活の不安を減らして療養に専念したいのです。

どなたか有識者・経験者のアドバイスを頂ければと思います。

5月末で退職した派遣社員です。診断名は抑うつ症です。

退職後も健康保険からの傷病手当が受給できる要件(1年以上の加入・連続3日以上の欠勤・最終勤務日の欠勤)を満たしていることがわかったので、近々初回の請求をしようと思っています。

しかし組合に問合せをしたところ電話に出た担当者に「この条件では要件は満たしていても審査に通らないかもしれない」と言われ、不安になりました(病名や症状は伝えていません)。その「条件」というのは5月の勤務実態のことです。

5月は連続の休みが10...続きを読む

Aベストアンサー

> 1)労務不能という医師の意見や受給要件を満たしていても、
> 勤務実態などで不受理になる場合はあるのか?

傷病手当金は、就労できなくて給料がもらえないとき、
健康保険から支払われる給付金です。

「就労できない」というキーワードに着目してほしいんですが、
実際は、休み休みですが就労してますよね?
つまり、就労できる状態であるわけです。

健康保険組合は、その点に着目されたのかもしれません。

医師は、通常は「休養が必要」とか書きますけど、
どのように書かれましたか?



> 2)ホームページの説明が正しいのか、
> もしくは自分の解釈が間違っていて担当者の言うことと矛盾はないのか?

審査に通らないだろう、という理由を聞きましたか?

ホームページは、「審査をする」くらいしか書いてませんが、
具体的に、どのような点で審査をするのか、
という細かな部分までは書かれていないと思います。



> 3)医師に意見書を書いてもらう際に、
> 捏造という意味ではなく「なるべく受給されやすいように」書いてくださいと
> お願いすることは許されないのか。

お医者様は、嘘の診断をすることは許されていません。

従って、質問者様の都合に合わせて虚偽を記載すると、
法律で罰せられてしまう可能性があるわけでして、
許されることではありません。

しかし、質問者様がお医者様に症状などを伝え、
お医者様がそれを踏まえ、診断を下す事は可能です。

> 1)労務不能という医師の意見や受給要件を満たしていても、
> 勤務実態などで不受理になる場合はあるのか?

傷病手当金は、就労できなくて給料がもらえないとき、
健康保険から支払われる給付金です。

「就労できない」というキーワードに着目してほしいんですが、
実際は、休み休みですが就労してますよね?
つまり、就労できる状態であるわけです。

健康保険組合は、その点に着目されたのかもしれません。

医師は、通常は「休養が必要」とか書きますけど、
どのように書かれましたか?

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Q傷病手当金の審査期間について

傷病手当金の審査期間について質問です。
通常1回目の申請が受理されるまでに3~5週くらいかかると聞きました。
私はうつ病で2009年11月16日から休職しています。会社から「健康保険協会に書類を提出した。」と連絡を受けたのが2009年12月の初めなのですが、それから今日まで何の連絡もありません。
受理されたのかされないのか、確認する手段はありますか?
それとも普通はもう少し時間がかかるものなのでしょうか。
休職してから2ヶ月がたとうとしているので不安になっています。
回答よろしくお願いします。

Aベストアンサー

1回目、2回目でなく、月1回は、必ず提出してください。でないと、月1の給与ペースで受け取れなくなりますよ。
傷病金の申請は、月単位だったと記憶しています。
結果がわからない不安はわかりますが、月初にはまず、前月の分を申請しましよう。
ただでさえ、医者に書類を書いていただかないといけないので、依頼しても2,3日から一週間位かかるので。。申請はこまめに行ってくださいね。。

Q傷病手当金の不支給について

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。
その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷病手当請求書には医師から5月6月ともに労務不能であった期間として記載してもらっていました。
そして現在もうつ病により病院に通い、働くことができないでいます。
この健康保険組合による判断は何をもってなされているのでしょうか?
私自身は医師からまだ働くことは止められています。
それでも不支給ということは、「働け」ということなのでしょうか?

また、この決定に不服がある場合、社会保険審査官に対し審査の請求ができるとおもうのですが、この場合審査の請求を行ったとして、再び支給されることはあるのでしょうか?

現在治療のため失業保険の受給も延長しています。傷病手当金の支給がないと生活していくのがしんどくなります。よろしくお願いします。

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。
その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷...続きを読む

Aベストアンサー

これは審査請求を行ったほうが良い、典型的なケースですね。

医師は「労務不能」と判断しているのに「保険者」(健康保険組合のこと)は「労務可能」としているので、相反する結果となってしまっています。

傷病名から考えると、たしかに労務不能かどうかを判断することは、非常に難しいケースではあるのですが、事実上において「労務不能」であるのであれば支給されるべきものとなるでしょう。

「保険者」の判断が誤っているような気がしてなりません。

そのため、社会保険審査官に対して審査請求をしてみてください。
おそらく支給するように社会保険審査官から保険者に決定謄本が渡されるものと思われます。

もし、この審査請求でも「不支給」となってしまったのであれば、症状から考えて「労務可能」と判断されたものと考えたほうがよいでしょう。

なお、この審査請求の結果を不服とする場合においても、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、再度審査請求することが可能であることも申し添えておきます。

Q傷病手当金請求書…認められたと分かるのはいつ??・他

こんにちは。
勤めていた会社が請求書の記入に渋っていたのですが、なんとか8月20日~9月20日までの休職期間分の、第1回申請(提出)を10月中旬に行ないました。
社会保険事務所の方で、この申請が認められた(または、認められない)という事前の報告はあるものなのでしょうか?振込みがあれば、認められたという事で判断するのでしょうか?
また、その後は会社を辞め、継続するより半分の金額で済む、国保を選択しましたが、傷病手当金の申請は出来るという事なので、暫くはお世話になるつもりです。
第2回目以降の書き方で、現在は国保でも、請求書には前の会社の社会保険証の番号・記号を記入するのでしょうか?(事業所の名称・業務の種別も記入する欄がありますが…)
教えて下さい。お願いします!

Aベストアンサー

こんにちは。
現在勤め先にて、ご質問のような事務手続きを担当している者です。
Q1.社会保険事務所の方で、この申請が認められた(または、認められない)という事前の報告はあるものなのでしょうか?振込みがあれば、認められたという事で判断するのでしょうか?
認定の通知というものは来ません。
社会保険事務所のほうで、請求した金額の振込手続きが取れる見通しがつきましたら「健康保険傷病手当金支給決定通知書」というものが届きます。
こちらに、支給される金額と、支払予定年月日等が書いてあります。(毎回金額は変わるので、請求⇒支給決定の都度、この通知書が届きます。)
Q2.第2回目以降の書き方で、現在は国保でも、請求書には前の会社の社会保険証の番号・記号を記入するのでしょうか?(事業所の名称・業務の種別も記入する欄がありますが…)
用紙は退職者用のものを使ってください。
在職時の用紙には事業所の名称・業務の種別を記入する欄がありますが、退職者用のものにはそれがありません。
被保険者証の記号番号は、在職時の資格を継続すると言うことから、恐らくは在職時の記号番号を記載するようになるはずです。(※記号番号に関する回答は、自信がありません。)

ご参考になれば幸いです。

こんにちは。
現在勤め先にて、ご質問のような事務手続きを担当している者です。
Q1.社会保険事務所の方で、この申請が認められた(または、認められない)という事前の報告はあるものなのでしょうか?振込みがあれば、認められたという事で判断するのでしょうか?
認定の通知というものは来ません。
社会保険事務所のほうで、請求した金額の振込手続きが取れる見通しがつきましたら「健康保険傷病手当金支給決定通知書」というものが届きます。
こちらに、支給される金額と、支払予定年月日等が書いてあ...続きを読む

Q傷病手当金はいつ入金されるの?

先日退院をして、会社から傷病手当金支給申請書を頂きました。そこで質問なんですが、この申請書をすべて記入し、郵送してからいつ入金されるのでしょうか?入院していたのでお給料はもちろんゼロ。生活が苦しいので出来れば早くもらいたいのですが…。分かる方教えてください。

Aベストアンサー

申請書は会社に郵送したのですよね?
まず、会社→健康保険協会(組合等)へいつ提出してくれたかです。
会社に到着後、2~3日うちに提出してくれていれば、概ね10日くらいで振込まれるのではないでしょうか。

ちなみに、政府管掌の都道府県健保協会へ最近請求したところです。
1/12に書類提出→1/24支給決定→1/27振込でした。
ただ、交通事故によるものなので通常より書類が色々と必要だったり確認が入ったりしたので
おそらく通常よりも日数がかかっているものではないかと思います。

なので、質問者さんの場合はもっと早いと思います。

健保組合だと、処理速度はわかりませんが、そんなに大きくはかわらないんじゃないかと思います。

Q傷病手当金申請第2回目以降の受給までの期間について(長文で申し訳ございません)

お世話になります。
昨年9月より鬱により休職しております。
昨年12月1日に、第1回目(9~11月分)の傷病手当金の申請をしたところ、
2ヶ月程で(会社の給与支給日に合わせて)支給されました。
第1回目は審査があるため、ある程度の期間が必要であると、会社の方からは言われていたのですが、
第2回目以降はどうなのでしょうか?
期間は短くなるのでしょうか?
再び審査等はあるのでしょうか?
ちなみに、今回3月1日に第2回目(12~2月分)の申請をしましたが、
今月中の支給はあり得るのでしょうか?

長文失礼いたしました。

Aベストアンサー

私も1年近く受け取っていました。 私の場合、すべて社会保険事務所に
直接提出していましたが、申請書提出から振込みまでは、いつも1ヶ月前後で、
1回目と2回目以降でそれほど違いはないように感じました。
2回目以降も審査はあると思います。 政府管掌か、健保組合によっても
違ってくると思われますので、ここで一般的な回答を得ることは
難しいかと思います。

Q傷病手当金 申請から何日後に支払われる?

10月末からうつ病で休職しています。
先月末、会社宛に傷病手当金の申請をしました。
昨日問い合わせしたところ、会社側は
「すでに社労士に渡してある。支払いまでに1~2カ月かかる」
と言われました。
これから1~2カ月かかるのでは、現状でも生活費に四苦八苦している
状況なのに…と思っています。
申請場所によってもまちまちだとは思いますが、
支払いまでこんなに時間がかかるものなのでしょうか?
早く支払われる方法
(担当の社会保険事務所に連絡して早く支払ってくれという等)
もご存じでしたら教えていただきたいです。

Aベストアンサー

会社側じゃなくて、担当の社会保険事務所に直接電話してみるといいですよ。
会社の処理が遅く、まだ受理されていない場合にあまりに遅いと催促をしてくれたりしますから。
問い合わせて受理されていればだいたいいつ頃入金になりますか?って聞けるのでやってみてください。
私はいつもそうしていました

Qうつ病の薬をもらっていないことは傷病手当の詐称になりますか

うつ病の薬をもらっていないことは傷病手当の詐称になりますか

うつ病の者です。
最初は病院で診断を受けてもうつ病と認めることが出来なくて、処方箋が出てもお薬をもらわずうつによいとされるサプリメントを飲んだり寝たりで、自分が怠けているだけと思うようにしていました。

しかし先月、症状が悪化し休職となってしまいました。

受診の度に増えるお薬、インターネットで投薬の弊害を見るにつけて、薬が怖くなってしまい薬局へ行くか悶々としているうちに処方箋の有効期限が切れるということを繰り返してしまいました。症状がひどくなるとドリエルを飲んで寝ていました。

今回休職になってしまい、健康保険に傷病手当を申請することになってしまったのですが、受診はしていますが薬は飲んでいないということで、詐称ととられてしまうのではないかと心配しています。

本来薬は飲むべきなのでしょうが、投薬をつづけると廃人になるという情報を読んで以来、やはり怖いのです。
健康保険にとって、診療報酬の請求が来ているが薬代の請求が来ていない、ということはうつ病の詐称と捕らえられてしまうのでしょうか。

最近、うつ病詐称が多いのでその一人ととらえられるのが怖いのです。
誰か教えてください。どうぞよろしくお願いいたします。

うつ病の薬をもらっていないことは傷病手当の詐称になりますか

うつ病の者です。
最初は病院で診断を受けてもうつ病と認めることが出来なくて、処方箋が出てもお薬をもらわずうつによいとされるサプリメントを飲んだり寝たりで、自分が怠けているだけと思うようにしていました。

しかし先月、症状が悪化し休職となってしまいました。

受診の度に増えるお薬、インターネットで投薬の弊害を見るにつけて、薬が怖くなってしまい薬局へ行くか悶々としているうちに処方箋の有効期限が切れるということを繰り返してし...続きを読む

Aベストアンサー

うつ病詐称?とはなりませんが、ちょっと気になったことがありましたので、書かせていただきます。
傷病手当の申請は社会保険の保険者(協会けんぽだったり、会社の健保組合だったり)に対してしますよね。
で、保険者というのは、レセプトを見て傷病手当の申請に間違いがないかどうか確認することができます。(医療機関においてはレセプト=診療報酬明細書であり、薬局においてはレセプト=調剤報酬明細書です。)
その時に、病院ではたしかに診察を受けているが、薬局からはレセプトがきていないことが判明します。(つまり、お薬をもらっていないことが、傷病手当金を支払う側にはばれてしまいます。)
それを保険者がどう判断するかによってその後の対応が変わってくることが予想されます。
レセプトの内容を医療機関や薬局、保険者などが共有することは、個人情報の侵害には当たりませんので、もし保険者が「この方は処方箋は出ていますがお薬はもらった記録がありません。傷病手当に関する先生の意見に間違いはありませんか?」というお尋ねがあれば、ちょっと面倒なことになるかもしれません。
医師にとっての診療行為とは、処方も含めての診療であって、その薬を飲んでいることを前提にして話が進んでいきます。場合によっては「だまされた」と思う先生もいますし、今後の意見を書くことはできないと言われることもあるかもしれない(飲んだことを前提で診断書を書くのですから、診断書の内容によっては先生が知らなかったとはいえ、嘘の診断をしたと医師側が罰せられることもあるからです)ことはご理解しておいた方がよいと思います。

お尋ねが仮になかったとしても、お薬をもらっていなかったことは早めにきちんと主治医に話して、お薬を使わずに治療していくことができないかはっきりさせた方がよいと思います。
現に、今あなたは薬を実は飲んでいないことに関して罪の意識をお持ちです。このままその罪悪感を持ちながら診察に通うことが、治療にプラスになるとは思えません。
今の主治医がどうしても薬を使用しないでの治療はできないということであれば、別の医師を探した方がよいでしょう。しかし、休職しなければならない状態に悪化してしまったのであれば、やはりなんらかの薬を正しく使った方が、回復は早いです。自己判断でドリエルをときどき使用するよりは、医師の観察のもとできちんと薬を使う方が、より安全です。(市販薬だから安全ということではないことが、ドリエルの説明書にも書いてあるはずです。)

ただ、他の方がおっしゃっているように、傷病手当の手続きとお薬を飲むか飲まないかについては関係がありませんので、保険者がその申請書に不審感を抱かない限りは、傷病手当金は支給されると思います。

うつ病詐称?とはなりませんが、ちょっと気になったことがありましたので、書かせていただきます。
傷病手当の申請は社会保険の保険者(協会けんぽだったり、会社の健保組合だったり)に対してしますよね。
で、保険者というのは、レセプトを見て傷病手当の申請に間違いがないかどうか確認することができます。(医療機関においてはレセプト=診療報酬明細書であり、薬局においてはレセプト=調剤報酬明細書です。)
その時に、病院ではたしかに診察を受けているが、薬局からはレセプトがきていないことが判明しま...続きを読む

Q協会健保の傷病手当金 審査について

平成22年7月頃にヘルニアで休職し、平成22年12月に退職をせまられやむなく退職し
現在まで働けずにいました。23年の5月までは3ヶ月に一度傷病手当を
申請ていたのですが、いつも最寄のA病院で書いてもらっていた先生が毎回
書くのをしぶり(安静にするより動かすことで直りが早くなるという持論より)、医師の診断欄に

「軽作業などできる範囲で働くことを進めているが業務上鉄塔に登るなど
危険の恐れがあるとの患者の申し出により労務不能とする」

といつも書かれます。
しかし実際には22年の1月付けで退職しているので上記の書き方だとつじつまが
合わなくなってしまううえに軽作業なら働けるんでしょ?とも取れる書き方です。

しかし平成22年の8月頃に県内で脊髄関係で一番実績のあるB大学病院と、ヘルニアの
手術では医師からも評判の高いC個人病院でMRIをとり診察を受けたところ、BC両方の病院で
MRIの診断と問診で脊柱管狭窄症と言われ、検査(寝て足を上げるなど)を少ししただけで

「アーこれは仕事は無理だわ、立ってられないでしょう?」と言われました、
そのときの症状は

立つ 1分が限界
歩く  2~300mで5分ほどしゃがんで休憩が必要
座る 30分頃から背中がつってくる
走る 軽くでも10mもいけない

という様な状態で軽作業すら一日8時間もできるわけ無い状態にもかかわらず
かかり付け医は
「本当は動いた方がいいんだけどね~」

とこちらの痛みを理解してくれません
病院を変えれば良かったのですが、上記の2病院は遠いのでリハビリに通うの
に金銭的にも、肉体的にも苦痛を伴うのでこのまま症状が悪くならなければ、
リハビリはどこでも同じ内容、診察も症状を話して同じ薬をもらうという2点から
近所の方が通いやすいという事でA病院に行ってました、

そこで本題なのですが平成23年の5月までは、一応3ヶ月に一度の傷病手当は
働いていた期間と医者のコメント欄の矛盾(毎回、前回のを書き写していたと思われる)
があったものの、問題なく申請が受理されてました。

しかし平成23年6月~平成24年の2月(受給期間限度)までの期間はA病院の先生に
書いてもらう為にお願いをするのが苦痛(お願いしないと書いてくれない)なのと
傷病手当に頼っていると、やまいも気からで治りが遅くなるのかもと思い、少しでも早い
社会復帰をしたいという思いから、

あえて生活苦にする→早く働かなければと追い込まれる
→自然治癒力が上がる→早く治る→早い社会復帰完了。となる事を期待していたので
治ってから申請しようと思っていたら平成24年の3月になってしまい生活が
苦しくなってきたので、平成24年4月に上記残りの期間を申請しました、
ちなみに、この時も医師の診断欄には上記の内容が書かれていました。

ところが申請期間が8ヶ月を超えるとの理由で、詳しい状況が知りたいと協会健保から申請書
が送り返されてきました、同封の長期請求について詳しく書く書類に、まとめて請求する理由や
症状、薬の種類、それまでの生活費の工面、などを書き送ったのですが、改めてまた
医師の詳しい見解が聞きたいとの事で、協会健保からA病院に書面を送るとの事で
そこから5月7日現在未だ結果が分かりません。

ちなみにまた、病院に行って先生に協会建保から上記の書面が送られてくるそうなので
書いていただけませんか?とお願いし、

「最初に書いた医師の診断欄の書き方だと今現在も働いてるの?
と協会健保の人が勘違いをするといけないので新しい文面で書いていただけないですか」

と言ったところ

「私はあなたの家族でもなんでもないんだから、あなたが会社を辞めたかどうかなんて
そこまで知る訳がない」と言われました(以前仕事を辞めたとカルテには書いてあった)、

なんとかなだめて書いてもらうようにお願いをしたのですが、どんな内容で書かれるの
か考えただけで不安になります。ちなみに平成23年10月に仮病かどうかの検査をして
仮病ではない事は確認したと言ってました。

上記の様な理由でもしかしたら、傷病手当の申請が却下されるかもしれません。

もし却下された場合残りの期間の傷病手当を貰うにはどんな方法が考えられるでしょうか
例えば、弁護士に頼んで裁判にする、異議申し立てができたらそれをするなど

考えられる方法と、その場合の流れを教えてください、今更、他の病院に変えたとこで
過去の事はどうしようもないと思いますので、仕方なくA病院の先生に頼むより他
ないと思いこの様な事態になりました。

なお平成23年6月~平成24年2月までの期間は、
親も貧乏なのですが、親が葬式代として貯めておいた貯金を借りて生活しており
その貯金も底をつき、健康保険も一部不払い、年金も2年近く未払い、車の保険ももうすぐ
払わないといけない、貯金もないと、かなり金銭的に切羽詰っており本当に困っています
どなたか助けてください。

まとめ
平成22年7月 ヘルニア発祥A病院の脊髄専門の先生に診てもらいその時の症状から
         手術を勧められるが、いきなりの事でびっくりしてしまい一月様子を見たいと言い、
         まずは一ヶ月の休職証明を書いてもらい
         休職する
         症状
         立つ 1分が限界
         歩く 2~300mで5分ほどしゃがんで休憩が必要MAX500m
         座る 30分頃から背中がつってくる、その後2時間ほど休憩が必要
         走る 軽くでも10mもいけない

平成22年8月 A病院の脊髄専門の先生は辞めてしまい、上記で出てきた先生が主治医になり
         仕事は休まずに軽作業などできる作業したらと言われる、高所作業で命綱を腰に
         巻く仕事なので無理だと言い、しぶしぶ納得してもらい休職証明を書いてもらう

         手術を検討するためにB大学病院とC個人病院を受診し脊柱管狭窄症、
         軽作業でも労務不能と診断、手術は検討した結果しばらく様子を見ることになり
         悪くなる方向なら手術、良くなる方向なら保存療法に決定
         症状 
         変化なし

平成22年10月 B大学病院とC個人病院にその後何度か受信・リハビリを受けるが
          悪化しなければ内容はA病院と変わらないのでA病院メインに通う

平成23年5月 ここまでリハビリ、新薬の服用、整体と接骨院に通う
         問題なく傷病手当をもらう
         症状
         立つ 5分が限界
         歩く 500mで5分ほどしゃがんで休憩が必要MAX1km
         座る 1時間頃から背中がつってくるその後1時間ほど休憩が必要
         走る 軽くでも10mもいけない

平成23年6月 ここから傷病手当の請求をやめる
         症状
         ほぼ変わらず

平成23年10月 A病院の主治医に仮病の検査をうけ、仮病じゃないと確認してもらう(この時は
          知らず、最近聞いた)      
          症状
          運動を頑張り過ぎて悪化
      
平成24年2月 平成22年10月頃からここまで月一回ほどA病院で診察を受ける、
      診察の3分の1位は主治医ではなく臨時の先生に見てもらう、この先生は
      理解があるので初期の段階で、受付に臨時の先生に傷病手当の
      書類を書いて貰えないか相談するも主治医でと言われる
      症状
      ここまでしばらく運動を休みストレッチを重点的にやり少し良くなる

平成24年4月 平成23年6月~平成24年2月までの傷病手当を申請するも再審査の通知が届く
         症状
         立つ 20分程なら立っていられる
         歩く 2kmほどゆっくりなら40分ほどかかるが休みなしで歩ける。
         座る 1時間程なら座っていられるその後少し休憩すれば再び1時間ほど
             座っていられる
         走る 怖くて走ってないので分かりませんが2~300mは軽くなら走れそう

平成24年5月 現在、傷病手当の審査中

 本題
  傷病手当が認められなかった場合、一度却下された傷病手当を貰う方法はあるのか?

以上長くなりましたが何卒よろしくお願いします。

平成22年7月頃にヘルニアで休職し、平成22年12月に退職をせまられやむなく退職し
現在まで働けずにいました。23年の5月までは3ヶ月に一度傷病手当を
申請ていたのですが、いつも最寄のA病院で書いてもらっていた先生が毎回
書くのをしぶり(安静にするより動かすことで直りが早くなるという持論より)、医師の診断欄に

「軽作業などできる範囲で働くことを進めているが業務上鉄塔に登るなど
危険の恐れがあるとの患者の申し出により労務不能とする」

といつも書かれます。
しかし実際には22年の1月付けで退職し...続きを読む

Aベストアンサー

お医者さんって、患者の保険とか傷病手当とか、心の底から興味が無いですよね。知識もないし。別に意地悪しているわけじゃないと思いますが、先生の治療方針とか考え方に沿わない言葉を欠かされるのが気に入らないのでしょう。そのため患者が金銭的に困っても、どうでもいいのだと思います。

で、不服受付の手続きがありますので、抗弁する機会はあります。質問者様の書かれたことを書面にして出すと効果はあると思いますよ。それになんか前置きがついていますが、結論は「労務不能」と書いてくれているわけだし。


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