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傷病手当金を申請しようとしています。

待機期間の開始日ですが、私は

「職場を休んだ最初の日」、と認識しているのですが、

職場からは「初診日が、待機期間の開始日です」と言われ、

初診日から3日間、有給休暇を使うように指示されました。

これって、どっちが正しいのですか、健康保険組合に問い合わせても「ちょっとわからない」
という頼りない回答で困っています。
おしえてくださいお願いします。

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A 回答 (4件)

> 健康保険組合に問い合わせても「ちょっとわからない」


> という頼りない回答で困っています。
本来、基準は健康保険組合が定める物ですから、これが一番困りますよね。
健康保険法では、「病気や怪我で休んだ日」に対して給付するとしております。
この時、休んだ日の起算日は「初診日」であることを要請しておりません。
 ⇒例えば、10月1日の朝、起きたときに軽い風邪の症状(頭痛)を感じたので、
  念のために会社を休んだ。しかし、その後、症状が増悪して1週間も床から離れない状態。
  どうにか119番をして救急車で病院に行き、診察を受けたら『脳梗塞』で死と隣り合わせ状態。
  このようなときに、初診日基準では可笑しいですよね。
  【最近見たTV番組で紹介されていた脳梗塞の事例を参考に、私が話を作ってみました】
 ⇒ご存知とは思いますが、初診日から1年6ヶ月経過して一定の障害状態だと厚生年金から
  「障害厚生年金」が支給されますが、健康保険との調整に関する決まりが昔からあります。
    →法的根拠:健康保険法第108条第2項、同条第3項、健康保険施行規則第89条
    →参考(?)となるサイト
     http://www.shougainenkin.com/1_2_13shoubyou.html
     http://www.sharosisikaku.com/backnumber/kenpo/20 …
  傷病手当金も1年6ヶ月だから『何故調整が必要なのか?』と言う疑問が生じませんか?
  これは2つの理由がありますが、簡単に書くと、健保側は初診日を要請していないからです。
ここまで余計な事を書き連ねましたが、とどめをさしましょう・・・旧厚生省時代の通達となりますが、次のような通達文が存在いたします。
 『「療養ノ為」とは保険給付として受けてる療養の為のみではなく、それ以外の療養の為をも含む』【昭和 2.2.26保発345】
 『労務に服すること能はざる期間は、労務に服すること能はざる状態に置かれた日より之を起算する。但し、その状態に置かれたる時が就業終了後なる場合は翌日とする』【昭和 5.10.11保発52】
つまり、法律及び行政の解釈の上では、ご質問者様の認識の方が正しい。会社が勝手に法律の解釈を改変することは無効。

とはいえ、運用は各健保ごとに定められるので、結局は指針の出せない健保組合が問題です。
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 質問の内容がよくわからないので、こちらで想像した状況で回答します。



 おそらく、1日に具合が悪くて仕事を休んだのでしょう。
 3日に受診して以後の7日間を休むように指示されたとします。
 この場合には待期期間は3日よりとなります。
    つまり 初診日です。
    1日2日は医師が休むように指示をしていないので傷病手当金の対象にはなりません。

 これが逆の場合、
 つまり1日に受診をして休むように指示をされ、その後に出勤、2日も出勤して3日より休んだ場合には、医師が5日に診断書を記載しても3日からの待期期間になります。
 つまり、休んだ最初の日からです。
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傷病手当金の申請には、自身の申請期間のほか事業主が労務していなかった期間および医師の労務不能期間に付いての記載が必要です。


つまり申請期間=労務に服していなかった期間=医師の労務不能と認めた期間にならなければ申請期間通りに健康保険は受け付けません。
労務不能と認めた期間や労務に服さなかった期間と合致した部分を見て申請を受け付けます。

また医師は自身が診療する前の期間は基本的には労務不能と認めません。
つまり病院にも行かず勝手に休んだ期間については申請しても認められないんです。
>職場からは「初診日が、待機期間の開始日です」と言われ、
これもそもそもおかしいです。

申請書には療養の開始日=その病気を開始した日を記入する欄があると思います。
診療前から嘗てに休んでいるのかそうでないかは申請書で判断可能です。


傷病手当金の申請対象期間として認められなければ完全に無休になってしまうから会社は融通を利かせて有休を取ったらどうかと提案しているのでは?

嘗てに会社を休んで傷病手当金がもらえると思っているなら間違いですよ。

それから待機ではなく待期です。
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>「職場を休んだ最初の日」



有給休暇の取得に理由は必要ありませんので、病気以外のレジャー等で会社を休むこともあります。病気で休んだことの客観的証明はどうしますか?

>健康保険組合に問い合わせても「ちょっとわからない」

そうなのであれば会社の見解に従わざるをえませんが、上記の証明ができれば話が違ってくるかもしれませんね。

この回答への補足

ちなみに、医師に書いてもらった
発症日時は、最初に休んだ日の前日でした。

補足日時:2012/11/21 12:06
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