お世話になります。
至急ご教示ください!お願い致します。
勤務している会社から独立した健康保険組合から、4年前に支給された傷病手当金の返還請求が届きました。
健保組合の言い分は、今年1月から4月まで似た症状ですが違う病名で休職した際に発覚した。平成22年に支給した際に主治医が一度「完治」したと記載した書類があるのに、それ以降もその病名で数か月間休職しており、それが不当請求であった。とのことです。
主治医に相談し、過去(H22年含む)すべての書類を見直していただきましたが「完治」とは記載していないとのことで、またその当時(H22年)一旦は回復状態になったので復職を考えていたところ、私が妊娠し、切迫早産・切迫流産とずっと寝たきりの状態になり、それが不安で病状が悪化したため、復職せず、そのまま休職し、産休・育休を経て勤務して、今年1月に休職し、5月には復職して勤務しております。
健保組合側のお話によると、主治医がいくら一生懸命弁解しても、H22年の主治医が提出した書類は修正できず(2年前までしか遡及修正できないとのこと)、健保組合からの遡及請求は5年だか10年できる。だから、どうしようもないから払えとのことです。
不服申し立てをするのですが、書類が届いたのが、7/30で60日以内であれば不服申し立てをできるとのことで、記載されていた社会保険審査官に電話したのですが、審査請求書を請求することすら教えてもらえず、「裁判になるようでしたら連絡ください」と言われ切られました。その後そのことを初めて知り、急いで審査請求書を送ってもらいました。大きい会社で、健康保険組合が独立したといってもほとんどが会社の総務等のお偉いさんが兼務出向していて、もちろん、会社専属の弁護士もいます。私は全くの素人で、味方は主治医の先生だけで、審査請求書にどのように書けば有利になるかわかりません。
また、主治医も会社に提出したすべての書類のコピーをくださるとのことで、もちろんその書類の中に「完治」の文字はありませんでした。
健康保険組合の「H22年の主治医の書類に完治とある」と言っていますが、「書類は見せられない」とのことです。
私も主治医も納得いかず、不服申し立てをするのですが、個人の味方をしてくださるようには正直思えません。
2年前に連絡をいただければ、主治医の診断書の修正ができたのに、修正できない今請求されて、どうすることもできないのでしょうか?どうか、ご専門の方々のご高見をお聞き致したく、またお力をお貸しいただきたく投稿させていただきました。
なにとぞよろしくお願い申し上げます。

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A 回答 (3件)

相談内容観ました。




 医師のカルテ等の関係書類の保存義務期間の2年間を逆手に取ったような話です。

 傷病手当金の給付期間が1年6ヶ月間迄で、同じ症状では給付してもらえないという条文から、その内容の確認をして発覚したということでしょう。

 似たような事例の場合、医師は症状を変更して診断書を書くという話は聞いた事があります。

然し、このことを相談者の主治医の方に言うと仲違いする又は喧嘩になる可能性があるので、言わないほうが良いでしょう。

 個人の味方をしてくれないという見解は少なからず当っていると思いますが、主治医も写しを持っているということもあるので嘘は言わないでしょう。

相談者1人で不安なら社労士に相談されたらどうでしょうか?

不服申し立ての書き方も経験豊富な社労士の方なら作成してくれるでしょう。

相談者が、当時の提出した書類の控えがあるのならそれを証拠書類に出すのは当然です。

疑問点なのは、相手側に開示請求が出来ないと言う点です。

仮にですが、【完治】と言う文字を健康保険組合の人が書いていたら刑法の条文に有る私文書偽造になり、犯罪行為になるはずなのですが、そんなことまでするのか疑問です。

少額でも依頼料を払って社労士の方に依頼すべきです。
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あっ!あんさん判った!


健康保険組合の言い分が正しいですわ!
あんさん、妊娠時の診断書は誰が書いたんでっか?
それにやのぉ~、その妊娠の診断は「紹介書」持って行った?
紹介書無しやから、妊娠の診断した先生何も判らんと
この言い分書かれたのとちゃいまっか?
>一旦は回復状態になったので復職を考えていたところ、
その妊娠を診断した先生に「傷病手当の話」してないでっしゃろ。
妊娠なんで当然「健康保険組合」に「出産一時育児金」の申請をした。
その際、先生が診断書に「傷病手当に関する傷病は完治した」と書きよった。
せやから健康保険組合も「早期発見」でけんかった。じゃ無いでっか!
実はあんさんの行動、医療的には「間違い」なんですわ!
他の方もあまり理解されて無いんでっけど「重複診察はダメ!」っちゅうルールがあるんでっせ!
重複させないためには「紹介書」を使って「専門医の診断」を受けんとあかんのですわ!
つまり「あんさんの主治医は1人」なんですわ!
当時「傷病手当受けるための主治医」と「妊娠診察の主治医」の2人居たからややこい話になっただけでっせ!
まっ!結論を言うと「耳揃えて返します」ですわ!
裁判しても勝てまへん。
だって2人の主治医の診断書は全て「本物」でっから。
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全部でいくら、、、そもそも、間違えて払ったのは、、、向こう側なんです、、、それが前提ですね。



私は、息子の事故で、私は何もしないのに、6ー90万円の振り込みがあり、、、もちろん使いましたよ、、、。

そしたら、本来、、支払われるべきものではなかった、と言う言い分で、返せと、、、幸い事故で、数ヶ月、数年後に、ウンゼンマンエンはいるので、と説明して、待ってもらいました、笑えるくらいですけどね。
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