初診で泌尿器科を受診した者の娘です。胃がんに10年前になりました。
尿が出なくなり受診したのですが、何も言われないまま、血液検査と尿検査とPSAの検査をされました。それも少し疑問には思いましたが(今から何の検査をします、と言ってほしかった)、悪腫管理料が取られていたので、事務の方に質問したら、胃がんがあるのでPSAの検査をしたら取れると言われました。初めてお世話になる病院なのですが、いきなり取れるものなのですか?ちなみに、明細書には、悪性腫瘍特異物質治療管理料(その他の者)1項目 PSA と書かれています。
すみません、うまく説明できなくて・・・

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A 回答 (1件)

説明不足かどうかは別問題とします。



お父様?は相応のお年と考えますから、先生は前立腺がんかどうかを診断したいと考えます。ですので、スクリーニング検査としてPSAを検査するのは正当。10年前とはいえ既に胃がんの既往がありますので、PSAの検査点数は悪性腫瘍~管理料その他360点+場合によっては初回加算150点として算定され得ます。逆に、悪性~管理料を算定した場合には、通常のPSA検査に関わる点数は算定できません。
算定時期も、その月の第1回目の検査及び治療管理を行った時なので、既に胃がんの既往がありますから、その病院の解釈は正当と考えます。
全ては「胃がんの既往がある」というのがキーポイントになります。
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この回答へのお礼

Aありがとうございます。
PSA検査をされたのは分かるのですが、そこの病院では、胃がんに対しての管理?は一切されないのに、悪腫管理料は算定されるのですね。なんだか、患者としては、前立腺がんと断定され、そこから色々と、薬の事などの指導をされてから算定されるものと感じてしまいます。
難しいですね。

お礼日時:2015/05/09 21:54

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悪性腫瘍特異物質治療管理料についての質問です。この時実施した1項目から2項目以上の全てのマーカーに対しての疑い病名をレセプトの傷病名欄に載せるのですか。
癌確定病名があるので悪性腫瘍特異物質治療管理料に包括され必要ないと認識してましたが。

2)病名ー皮膚潰瘍で創傷処置(200床以下)45点+軟膏の請求は不可と指摘される。このケースは皮膚科軟膏処置とみなされ査定されると。このまま請求するなら、消毒薬の請求をするようにとアドバイスを受けたが理解できない。このままでも良いのでは

3)後期高齢者入院で皮膚科軟膏処置(全身)を算定し薬剤は患者の持参なので、レセプト上には薬剤の算定なしのケースはいかがでしょう。薬剤の算定なしで皮膚科軟膏処置(全身)のみの請求は出来るのですか。

4)3年前に初診で胃潰瘍確定。H2ブロッカーを投与中にEFフャイバーを定期的に実施した時は経過観察として判断していいのでしょうか?
それとも胃ポリープ疑い等の病名を追加した方が良いのでしょうか。

医療関係者、レセプト点検者からの回答を希望します。

Aベストアンサー

悪性腫瘍物質治療管理料を算定した場合には同じ月内に行った全ての腫瘍マーカーの検査名を摘要欄に記載されておられると思います。
悪性腫瘍物質治療管理料はマーカー2項目以上は包括ですが、計画的な治療管理に関連するマーカーを行わず関連が低いマーカーのみを行った場合は妥当性が疑問視されえます
また、
原則として、「原悪性腫瘍病名」のみの記載
「胃癌」病名に対するPSAの算定等の「転移が類推し難い事例」あるいは「新たに発症した悪性腫瘍疑い」等については、別に「疑い病名」を記載することが望ましい
と表現されている県もあります

ケースAの肝細胞癌ではAFPあるいはPIVKAIIがないままCEA、CA19-9を実施すれば疑問が生じます。胆管~胆道癌病名が必要です
ケースC胃癌術後では関連するCEA、NCC-ST-439がありますので包括と考えれば他病名は必ずしも必要とは言えませんが、ProGRP・CA15-3・SCCは胃癌目的のマーカーではありませんので目立つ印象があり、肺、乳腺腫瘍疑いがあると安全でしょう
ケースBは乳癌だけで妥当です

Q腫瘍マーカーの算定について

腫瘍マーカーについて質問です。
病名が「疑い」の段階で、特定疾患治療管理料の「3」悪性腫瘍特異物質治療管理料は取れるのでしょうか?
レセプトでは、病名が「前立腺がんの疑い」となっており、CEA・PSA精密2項目400点で算定されています。
翌月のレセプトでは病名は消えています。
この場合はマーカーの点数を個々に取るべきなのではないでしょうか?
なお、60床の病院です。

Aベストアンサー

CEA・PSA精密2項目400点というのは、悪性腫瘍特異物質治療管理料2項目ですね。
病名に胃癌、大腸癌などの確定病名があるはずです。
悪性腫瘍の確定病名がある場合は、原則として腫瘍マーカーはまとめて管理料で算定します。

Q医療事務レセプト点検

大腸癌が確定診断されてて13コードの悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定した場合、腫瘍マーカーの実施料、判断料、血液採取料は算定不可なんですが、血液採取料は腫瘍マーカー以外の血液検査が行われている場合でも算定できないんですよね?
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よろしくお願いします。

Aベストアンサー

大腸ガン確定の人にたとえばCEA精密をやった場合は、おっしゃる通りマル悪に含まれますので実施料・判断料・採血料は算定できません。

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CRPの適応疾患について質問です。
レセプト審査の仕事をしているのですが、CRPが算定されている場合、適応疾患としてはどのようなものがあるのでしょうか。
手持ちの資料では、炎症、感染が関係しているものとあるのですが、具体的な病名が書かれていないもので・・・。
幅広く使われる検査なのでしょうが、一例で構わないので、例えば糖尿病とか何か外傷があればよいとか、挙げていただけたらと思います。
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Aベストアンサー

通常は、なんらかの細菌の感染症
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Q血糖自己測定器加算について

血糖自己測定器加算は「3月に3回」となっていますが、これは3ヶ月間で3回までとれるということなのでしょうか。3回とった後の4ヶ月目に加算してはダメなのでしょうか。3月に3回を超えていなければ、引き続き4ヶ月以降もとれるのでしょうか?
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Aベストアンサー

こんばんは。
当方レセプト審査の仕事をしています。


血糖自己測定器加算の算定のポイントは、インスリン製剤の処方されている量です。

解釈に、三月に三回算定できるが、このような算定ができる患者は、インスリン製剤が二月分、又は三月分処方されている患者に限るとあります。

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四月目以降は、また三月に三回以内で新たに算定することが可能です。

Q爪を切っただけで診療費5000円?

数年前から足の親指の陥入爪(巻き爪)がクセになってしまっており、
最近はほとんどなかったのですが、昨日になって久しぶりに痛んできたため、
我慢できず、いつもの地元の医院ではなく職場近くのクリニックへ行きました。

診察はいつも通り、左足の親指の爪が皮膚の下に入り込んでしまっているので、
それを除去するとのことで、特に麻酔もすることもなく、
巻き爪用の爪切り(ニッパーのような)で爪を切り落とし、
とりあえずは痛みの根本になっているところは除去してもらいました。
その後、軽く消毒し、絆創膏を巻いて5分程度で処置終了。

で、いざ会計の段になってその額を見てびっくり。「5020円」とのこと。
もちろん、保険には入っているので3割負担なのですが、それでもこの価格。
今まで同じように地元で処置をしてもらっても1000円を少し超える程度だったのに、
これで5000円とは・・・
領収書を見ると、点数の欄の「手術」の項目で約1400点とあるわけで。
爪を切るだけなら「手術」ではなく「処置」なのでは、と。
あれだけで手術なのか…と思いつつ、
受付で「これは少し高すぎるように思うのですが・・・」と伝えると、
再び診察室に通されて、医師から説明が。

「他所の医者がどうかわからないけど、あれは簡易手術と言って・・・」
「手術というのは、例え刺さったトゲを一本抜くだけでも項目的には手術になるんですよ」と。

結局のところいまいち腑には落ちなかったのですが、
それ以上ごね手も仕方ないので、しっかりと精算はしたのですが。。。
今までこんなにお金を取られることもなかったので正直驚きました。

これって普通なんでしょうか?
診療費などに詳しい方のご助言を頂戴したく存じます。

数年前から足の親指の陥入爪(巻き爪)がクセになってしまっており、
最近はほとんどなかったのですが、昨日になって久しぶりに痛んできたため、
我慢できず、いつもの地元の医院ではなく職場近くのクリニックへ行きました。

診察はいつも通り、左足の親指の爪が皮膚の下に入り込んでしまっているので、
それを除去するとのことで、特に麻酔もすることもなく、
巻き爪用の爪切り(ニッパーのような)で爪を切り落とし、
とりあえずは痛みの根本になっているところは除去してもらいました。
その後、軽く消毒し、...続きを読む

Aベストアンサー

ごもっともなお考えだと思います

お書きの内容では
J000創傷処置 1 100平方センチメートル未満 45点
J001-7爪甲除去(麻酔を要しないもの) 45点
K089爪甲除去術 640点
重く考えても
K090ひょう疽手術 1 軟部組織のもの 990点
とされることが多く
陥入爪手術とするのは過剰算定の可能性があると思います

納得されておられないのであれば先の医院に保険者(保険組合など)への問い合わせをしてもいいか確認なさってみてはいかがでしょう

参考URL:http://iryoujimu1.com/iryoujimukouza10-16.shtm

Q腫瘍と腫瘤のちがいは?

腫瘍と腫瘤のちがいはなんでしょうか?
たとえば肝臓に発生で例えると前者は内部、後者は表面発生のニュアンスでしょうか?教えてください

Aベストアンサー

私の文章が悪かったようです。腫瘤と腫瘍は比べることが不適当な☆別次元☆の言葉です。

とはいえ、腫瘍は腫瘤とは★区別されるものではありません★。

白血病を除く殆どの腫瘍は腫瘤を形成します。

字が似ていて混乱するのはやむを得ません。

腫瘤という呼び方をやめて、単に「かたまり」と言い換えてもいいでしょう。そうすれば、腫瘍と区別するとかしないとか考えずに済みます。

■子宮に腫瘤があり、調べてみたら良性腫瘍だった。→子宮にかたまりがあり、調べてみたら良性腫瘍だった。

と言い換えることができます。

「肝腫瘤」という言い方はあまりしません。また、「肝臓についている」という表現を拝見すると誤解なさっているようです。肝臓の内部にかたまり状の病変があるときは、「肝内に腫瘤を認める」という表現をします。

■肝内に径3cmの腫瘤を認め、エコー下針生検を施行したところ、病理組織は肝細胞癌(悪性腫瘍)であった。

■肝内に径3cmの腫瘤を認め、エコー下針生検を施行したところ、病理で膿瘍(怪我のときのうみのようなもの)と判明した。

というような例文が正しいのです。

私の文章が悪かったようです。腫瘤と腫瘍は比べることが不適当な☆別次元☆の言葉です。

とはいえ、腫瘍は腫瘤とは★区別されるものではありません★。

白血病を除く殆どの腫瘍は腫瘤を形成します。

字が似ていて混乱するのはやむを得ません。

腫瘤という呼び方をやめて、単に「かたまり」と言い換えてもいいでしょう。そうすれば、腫瘍と区別するとかしないとか考えずに済みます。

■子宮に腫瘤があり、調べてみたら良性腫瘍だった。→子宮にかたまりがあり、調べてみたら良性腫瘍だった。

と言い換...続きを読む

Q医療機関での保険の確認・月の途中で保険に変更のあった患者の場合

月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか?
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか?
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?

例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。

よろしくお願いします。

Aベストアンサー

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
(電話などの問い合わせはなかったですね)

○保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
(請求してから4~5ヶ月先orそれ以上)
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。

その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数1日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して1ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。(後処理が楽)


私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。(1人で)
(世の中不況になると、医療機関も不況になる)
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
(今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか?)

回答になったでしょうか。

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思...続きを読む

Q在宅自己注射指導管理料の算定について

在宅自己注射指導管理料についていまいち、わからないのですが教えてください。
1、ノボペン(本体)は院外処方で出せないのでしょうか?
2、ノボペンに使う針は院外処方で出せないのでしょうか?
(インスリンと一緒なら出せる?)
3、ノボペンフレックスペンは院外処方で出せないのでしょうか?
4、マイジェクター(針と注射器が一緒のやつ)は院外処方で出せないのでしょうか?

質問ばかりで申し訳ないのですが教えてください。
患者自己負担や保険点数も教えていただけるとうれしいです。

Aベストアンサー

インスリン注入器の種類別在宅自己注射の算定例は下記のようになります。

(1)万年筆型インスリン注入器(ノボペン、ヒューマペンなど)
 医療機関:注入器(ノボペン、ヒューマペンなど)
       →在宅自己注射指導管理料、注入器加算を算定
 薬局:薬剤(ペンフィル、ヒューマカートなど)
    注射針(ペンニードル、マイクロファインプラスなど)
 *万年筆型の注入器は医療機関でのみ取り扱えるもので院外には出せません。

(2)注入器一体型キット製剤(ヒューマカートキット、フレックスペンなど)
 医療機関:→在宅自己注射指導管理料を算定
 薬局:薬剤(ヒューマカートキット、フレックスペンなど)
    注射針(ペンニードル、マイクロファインプラスなど)

(3)注射針付一体型ディスポーザブル注射器(マイジェクター、マイショットなど)
 医療機関:→在宅自己注射指導管理料を算定
 薬局:薬剤(ノボリン、ヒューマリンなどバイアル製剤)
    ディスポーザブル注射器

つまり、
1は(1)により院外では出せません
2は(1)によりインスリンと一緒ならだせます。逆に薬剤と一緒でないと原則出せません 
3は(2)により院外処方可能です
4は(3)により院外処方可能です

もしご不明でしたら ノボ ノルディスク ファーマ株式会社さんへ問い合わせれば詳細を教えていただけますよ。

インスリン注入器の種類別在宅自己注射の算定例は下記のようになります。

(1)万年筆型インスリン注入器(ノボペン、ヒューマペンなど)
 医療機関:注入器(ノボペン、ヒューマペンなど)
       →在宅自己注射指導管理料、注入器加算を算定
 薬局:薬剤(ペンフィル、ヒューマカートなど)
    注射針(ペンニードル、マイクロファインプラスなど)
 *万年筆型の注入器は医療機関でのみ取り扱えるもので院外には出せません。

(2)注入器一体型キット製剤(ヒューマカートキット、フレッ...続きを読む

Q経皮的動脈血酸素飽和度測定の請求について。

経皮的動脈血酸素飽和度測定は酸素吸入している日数分の算定できますよね。現在、大阪で医療事務していますが、なぜかしらないけど査定されています。以前、沖縄で医療事務していましてそこでは酸素吸入の日数プラス1回の請求でとおっていました。都道府県によって請求は異なると聞いたことがありますがなぜ査定されるのか教えて下さい。

Aベストアンサー

どのように査定されるのでしょうか?日数減ですか?
病名は?(呼吸不全などが確定していますか?)
開始時に血液ガス検査の有無は?
社保、国保で違いませんか?

D223経皮的動脈血酸素飽和度測定(1日につき)30点
経皮的動脈血酸素飽和度測定は、次のいずれかに該当する患者に対して行った場合に算定する。
 ア 呼吸不全若しくは循環不全又は術後の患者であって、酸素吸入若しくは突発性難聴に対する酸素療法を現に行っているもの又は酸素吸入若しくは突発性難聴に対する酸素療法を行う必要があるもの
 イ 静脈麻酔、硬膜外麻酔又は脊椎麻酔を実施中の患者に行った場合


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