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私は地域の病院の勤務医ですが、親族が経営管理している耳鼻科開業医で、私名義の保険証を悪用した医療費架空請求があることが発覚しました。一回も受診したことがない医院でです。
協会けんぽに、子供の医療費の明細について問い合わせしたところ、あるはずのない私名義の明細の存在を担当者は気づいたようで、私の意図に関係なく、厚生局に通報すると言われてしまい、医師としての私自身も、この不正医院と同様に厚生局に疑われていると思えて心配に思えました。ですから、身の潔白を明かすために、私自身でこの架空請求医院を警察に刑事告発しています。ただ、架空請求の時期がすでに詐欺罪の時効であるため、警察は私の保険証での架空請求についてはすぐに、関係者逮捕はできないとのことで、厚生局の監査の結果を待っているという現状です。

ただ、私としては医師である私の保険証を悪用しての架空請求は許せないです。しかも、明細には私が耳や鼻の処置を受けたことにもなっています。完全な意図的な不正は間違いありません。
そして医師ならば、架空請求というのは医師として最低の行為で、厳罰が下されるというのは常識だと知っているはずなのに、その同業者の私の保険証で、しかも一回や二回でないです。ですから、私の保険証での架空請求は刑事罰は時効で無理だと思いますので、民事で慰謝料の請求の裁判ができないかと思っています。
最近よくニュースになっている医院での医療費不正請求がらみですが、慰謝料請求の情報は聞いたことがないと思います。精神的苦痛を被った被害者としての慰謝料請求ってできるのでしょうか。
また、どれくらいの金額を裁判所に提示するべきなのでしょうか。詳しいお方のアドバイスをお願いします。

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A 回答 (5件)

民事での請求という話でしたら、あなたの名前での請求により、具体的にあなたがどのような被害を受け、それを金銭換算するといくらになるという話をしないといけません。

 名義を使われたという精神的苦痛が金銭換算で100万円と言われて、裁判官がどう思うかは???ですけど、、、
成功報酬で受けてくれる弁護士がいれば、可能性はあるということです。 仕事関連でお付き合いのある弁護士とかおられるなら、軽く意見を聞いてみたらいかがですか?
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この回答へのお礼

お返事ありがとうございます。

私自身お金を奪われたわけでないので、精神的苦痛に対してです。私自身、お金が欲しくて訴訟を起こすつもりではありません。実は、この医院に先日、直接行って、事務員に子供の診療の実態と、私のカルテの存在を質問しました。そこで女性事務員は、それらのカルテは院長が別に管理しているといって、拒絶されました。この医院は電子カルテのはずだから、受付のPCで、すぐに確認してもらえると思い、PCに表示さえされれば、たとえ、英語やドイツ語で専門用語が記載されていも、見てやろうと思っていましたが・・・。この医院は「電子カルテ加算」という医療点数まで不正請求していたことが分かりました。もちろん、架空請求の実態は確認できませんでした。

この実態を明らかにするというのが一番大きな訴訟の目的です。
同じような慰謝料請求事件が、今まであったかかどうかですが、もしかしたら皆無なのかもしれないですね。

医師にとって、「架空請求」=「医師免許取り消し、逮捕」という恐ろしい話を研修医時代から知っている私にとって、私自身の保険証が恐ろしいことに悪用されたという事実が、どれほど私に大きな精神的苦痛を与えたかを、たとえ、少額の金額でも第三者に理解してもらいたいです。実はすでに弁護士に話をしていますが、請求の金額が少なすぎて、弁護士としては仕事を受けれないと言われました。ですから、こちらで質問させていただいたのです。

一般の人が保険証を不正請求に使われたら、それは腹立たしいでしょうが、医師の保険証を悪用して何回も架空請求、この不正医師が、不正を思い立った時に考えたことを私は知りたいです。当時は摘発されることが少なかったからなのか、わかるはずないと思ったのか。なお、私の保険証での架空請求は紙の保険証の時代で、家族みんなのことが一枚の紙の保険証に記載されていた時代です。そして、たぶん、今みたいに、「医療費のお知らせ」が送られてこなかった時代だと思います。

私が私自身の架空請求に気づいたのは、最近の受診していない月に子供3人が受診していたことになっているのを「医療費のお知らせ」で気付き、協会けんぽに医療明細請求し、協会けんぽの係の人が、機転をきかして通常は請求できない5年以上前の医療明細も請求可能と誘導してくれて発覚したものです。

お礼日時:2016/06/29 18:37

悪事に対する憤りは大きいものの、実害はほとんどない状態ですね。



法律違反に対する処罰は、刑事罰です。 納得できない犯罪被害者はたくさんいますが、個人的に制裁を下すことはできません。 あなたに関していえば、金銭的被害はないですから被害者は健康保険組合ですので、そういった観点からは、あなたは被害者としての立場もほとんどありません。

逆に、たとえ犯罪行為であったとしても法的に解決している物を執拗に取り上げ、相手の社会的立場を失わせるような行為を繰り返すと、名誉棄損等で訴えられる可能性もあります。

医療費の不正請求は、昔から時々耳にします。 ばれないように、生活保護受給者とかを対象にすることが多かったんですけどね。 

>「架空請求」=「医師免許取り消し、逮捕」
相当悪質で繰り返し行っていない限りこういうことにはならないと思います。 保険医療機関の取り消しとかが一般的処分ですね。 逮捕はあり得ますが、ほとんどの場合罰金刑ですよね。

医者なら重々ご存知でしょうが、カルテの開示は法律で定められているとおり手続きを踏めば、本人の診療に影響を与えるなどの特殊な事情がない限り医療機関の義務です。 いくばくかのの費用は掛かるでしょうけど。 そもそも、協会けんぽの医者って、そんなとこあったっけ? それだけ小さいとこだと、医者だけは某国保にしたほうが、、、いや、どうでもいいですね。

憤慨されている気持ちはわかりますが、怒りをおさめて忘れるのが一番であるというのは、相談された弁護士さんもおっしゃられていたのではないでしょうか。
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この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

厚生局による医師免許停止、取り消しの処分は、厚生局で吟味され決定されるはずです。
さすがに実際、取り消し処分まではなりにくいようですが、2年の停止というのも某厚生局の懲戒のページに今も
さらし者にされていますよ。こういう風に、厚生局で処分が決定するたびに、その処罰を受けた医師や歯科医師などが厚生局のホームページでさらし者にされ、5年間そういう恥ずかしい目にあいます。この医師免許そのものの懲戒とは別に、保険医停止という処罰もあります。保険医など、毎年、全国で結構な数の対象者が処分を受けています。たいてい5年の処分のようですが、昨年12月に発表された某厚生局の懲戒には架空請求で警察に逮捕され、2年の医師免許停止と、その後に5年間の保険医停止というのがのってます。開業医なら、7年後に処分が終わっても、そのブランクだと、医院の存続は難しくなるでしょう。

いずれにしても、懲戒の対象は時効の5年以内の不正であって、私の保険証での不正だけでは懲戒はなされないはずです。だから、実態も分からず、医師としての自分の保険証を悪用されていて、なにも実態が分からないままにされてしまうのです。医療のプロが第三者の医者に悪事を働かれても、その事実確認の聴取も不可能なんて恥ずかしい気持ちです。

「架空請求」=「医師免許取り消し、逮捕」に関しましては、私の周辺だけの話かも知れませんが、研修医のときに先輩医師らから、こういう戒めのような話を聞いた覚えがあります。まあ、研修のカリキュラムに指導医が従っただけなのかもしれませんが、研修医として所属する病院は、大病院であって、普通、医療費の請求なんかを意識することはありません。だから、将来、市中病院で中心的な医師になったり、開業したりするはずの若い医師に、少々厳しい言い方で指導するのかも知れません。

あと協会けんぽですが、全国の中小の病院のほとんどが加盟しているはずです。
かつては中小企業も大企業と同様に保健組合を作って、保険証を発行していたと思いますが、協会けんぽは、
そういう中小企業の保険証発行の業務を一手に引き受ける保険機関です。国の特別な法律で管理される準国営であって、
協会けんぽの保険証での不正請求については、協会けんぽは監査や訴訟を起こすことはなく、厚生局がそれを行う決まりになっています。

お礼日時:2016/06/29 22:04

裁判?そんな必要ありますかね?逮捕などされたら余計に風評で状況が悪くなります。

裁判などすると泥沼化で波風を立てることになります。今は、真に遺憾という気持ちでいいんじゃないでしょうか?
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この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

厚生局から、私に直接電話がすでにあり、詳細を説明しています。おそらく監査が入るはずですが、監査で不正が発覚しても、不正のお金を返還すれば、それでおとがめなしになる可能性もあります。通常、この不正に対する監査の時効が5年です。私の保険証での架空請求は5年以上前のことになるので、全く、おとがめなしのはずです。ただ、子供たちの医療費については水増し請求だと思え時効以内なので、これらをひっくるめて告発状として警察にもっていきました。
架空請求などの詐欺罪の時効は7年で、7年以内の少額の架空請求と子供の水増し請求について不正を告発していますが、これらの刑事告発の場合、厚生局からの証拠提出がないと、実際は刑事事件にすることは難しいそうです。
ですから、一回も受診した覚えのない完全な架空請求に、医療の専門家である私自身がそれに気づいたのに、なにも抗議もできずに、謝罪ももらえない可能性もあります。

この医院の近辺での評判は、もともとかなり悪く、患者が少ないから収入が少なく、人件費が払えなくなって不正を働いたのは間違いないと思います。裁判で訴えるというのは、やり方もよく分からないですし、かなり労力がいるものです。他のお方への「お礼」でも書かせていただいてますが、医師の保険証での不正請求は、私自身も疑われることは必至なようですので、架空請求の中でも、時効とはいえ、受診したとされる日のうち、3回の受診日については、その日に私が職場で何時から何時まで出勤していて、その間に職場のPCへのログインの時間まで証明してもらう証明書をすでに書いてもらっています。平日の私が病院で診療している時間に、受診したとなっているその受診3回については、ヘリコプターで職場から不正医院に行って、またヘリコプターで職場に戻るということでもしない限り、物理的に受診が不可能という証明もできますので、この事実を裁判所に提示して、不正医院の意見を聞きたいです。もちろん、医院が裁判所でなく事情の説明を私にすれば訴えることもないですが、先日、医院で拒絶されましたので。

なお、最近、医療機関の架空請求での摘発が多いですが、医師にとって絶対にしてはいけないというのは常識です。発覚すれば医師免許取り消しという考えです。そんな大それたことを同じ医師である私の保険証でされたことは看過できないです。

お礼日時:2016/06/29 19:08

>この不正医院と同様に厚生局に疑われていると思えて心配に思えました。


被害妄想ですね。
>ですから、身の潔白を明かすために、私自身でこの架空請求医院を警察に刑事告発しています。
被害者である協会けんぽが認識している事を知っているのにことさら時効である案件を告発すれば逆はあっても潔白の証明にならない事は通常の思考であれば判りますね。

このような思考回路の方が医師をしている事の方が不正請求より重要かもしれませんね。
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この回答へのお礼

お返事ありがとうございます。

実は、元行政側にいた同僚医師によれば、私の保険証は協会けんぽ発行で、私の職場の病院も保険料を払っている保険証ですので、私ももちろんですが、私の職場の病院もグルになって不正を行っていないか、絶対に厚生局は疑うそうです。

私の場合は、子供の医療費の異常も確実なようで、電話口で、かなり興奮した様子で、まだ内容を確認していない私に対して「訴えられますか」とも言ってきてました。この「訴える。」はおそらく刑事告発のことだと私は認識していました。だから、通常、訴えるものなのかと考えていました。実際、最近、ニュースで報道されている架空請求事件で、「保険証を提供したら1万円」という話にのって提供した人のことも報道されていたと思いますが、不正が発覚するまで、黙っていたら、やはり警察に疑われると思えます。

それと、自分の勤める医療機関を受診した職員の診療状況を、審査機関は絶対に診療回数が多すぎないかなど厳しくチェックするらしいです。おそらく、出勤目的で医療機関に来ている職員を受診したことにしての水増し請求をしないか、しっかり監視するということでしょう。そして、通常、別の医療機関の受診の場合は疑われないそうですが、不正が疑われた医院があって、その保険証が別の医療機関であっても医療関係者であれば、同様に不正を疑われるようです。つまり医療機関同士で保険証を交換し合っての水増し請求がないかどうかチェックされるそうです。
こういうことを同僚医師はすぐに指摘してくれました。そして、厚生局の指導監査課の人から私に、詳細の問い合わせがありましたが、私を疑う内容ではなかったですが、もし、間違った内容を言ってしまうと、私自身もあとで疑われるのかもしれないと思い、しっかり、自分の話すことを頭で確認しながら慎重に答えました。

医療関係者で医師や請求業務に関係している人間でないとわからない事情を知っているがゆえの私の思考です。

お礼日時:2016/06/29 17:46

で、あんさんは一体どんな被害を受けたんでっか?


これでっか?
>この不正医院と同様に厚生局に疑われていると思えて心配に思えました。
あんさん、ご存知と思いまっけど実被害は「協会けんぽ」なんでっせ。
単に「名前」が使われただけでっせ!
裁判所、相手にしてくれへんわ!
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この回答へのお礼

お返事ありがとうございます。

実質被害は私個人にはありません。ただ、医療費不正請求の場合、協会けんぽは被害届を警察に出すことはなく、協会けんぽは、厚生局に事実を報告し、厚生局が不正の実態を「監査」という調査をして、不正金の返還させるそうです。最近は、悪質な不正の場合は厚生局が直々に刑事告訴して裁判にするそうです。つまり、国が特別な法律で管理している保険機構ゆえに、被害者は国ということになります。だから私も国民の一人として、被害者の一人とも言えるのかもしれません。

お礼日時:2016/06/29 17:58

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Q診療報酬の不正請求を認知した場合、情報提供はどこに?

医療費通知の明細一覧と医療機関からの領収書に食い違いがありました。割増請求です。どこに情報提供すればいいのでしょうか?

Aベストアンサー

#4です。

国民健康保険の場合、国保連合会という組織で、医師の入った審査機構を作っており、そこで、レセプトのチェックをしています。

ただ、実際の患者さんを見ずに審査していますから、ご指摘の通り、ザルになっています。
だから、医療費通知で、患者の目でも見てもらおうというわけです。

レセプトは国保連合会から、お住まいの役場に戻ってきていますので、あなたの領収書とつきあわせると、違いがはっきりします。

あなたが支払った負担金も計算が違っているかもしれません。

もし虚偽の請求なら、立派な詐欺罪が成立しますので、刑事罰はもちろん、悪質だと医師免許にも影響しますし、国保健保の指定を取り消されると、患者激減で、廃業もありえます。

Q医療費不正請求告発先を教えて下さい

接骨院が不正請求をしていました。

初めての接骨院通いだったため不審に思っても何もできませんでした。

見られると困るのであまり詳しくは書けませんが
例えば、1回目と2回目同じ月に行ったのに『1回目は先月来たことにしておいて。それの方がお互い得だから』とか。
こっちは得をする事は無いと思いましたがマッサージを手抜きされると困るので黙っておきました。

また、『多く(回数)来たことにしておくね。』といわれたり。
どうも他院より安くやっているようで、暗黙の了解になっていて私のように知らずに行く人は珍しいようです。


調べてましたが、自分の医療費が違うということを申し出ることができるのはわかりましたが
差額を返金してもらうことを目的としているわけではないし、
また、その接骨院に自分の名前が知られたくはありません。
(その接骨院にはもう通っていませんが間接的に知り合いがいてもめごとは避けたい)

接骨院を告発したいのですが方法を教えて下さい。

Aベストアンサー

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

その言い訳は、『保険で治療できないところを治療しているから』という言い訳だったと覚えています。

相談者のかたの相談内容と似ています。

怒りがこみ上げてくるのなら【健康保険組合】に電話してください。

証拠があれば、尚更に説得力があります。

【健康保険組合】に電話する際に、証拠があるなら接骨院の通院回数が違う、日記等に記録があり、親族の証言もあると伝えてください。

不正請求されるのは、【健康保険組合】なので【健康保険組合】が被害者だと考えると、接骨院と被害者どちらが可哀想なのでしょうか。

知り合いがいるから名前を伏せたいと言われますが、他の人も通院履歴を不正に多く請求されている人がいると考えると
もっと怒りがこみ上げてくるかもしれません。

※相談者の知り合いの方も通院していたらその他の人も騙されていると思うのですが、どうでしょうか?

先ずは、【健康保険組合】に電話してみてはどうでしょうか。

詐欺として、その接骨院が刑事事件として立件されるのは、高額の詐欺事件で、その場合は逮捕される可能性が高いです。

こういう問題は、揉めると思ったうえで刑事告発するなら刑事告発してください。

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

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Q柔道整復師水増し保険請求は法律ではどう処罰されます?

整骨院などで肩こり、腰痛、肩こりなどの保険適応外ものへの施術を保険適用で治療しているところがある場合、保険組合、行政などに調査?してもらった場合、保険の悪質な改ざん割り増し請求、二重帳簿が会った場合、法律ではどのように処罰されますか?注意で終わる?
警察とかにお世話になるんですか?国家資格(柔道整復師)もなくなるのですか?まず社会保険事務所行って調べてこのような治療受けてないとかわかったときはやはり、社会保険事務所にすべて任せたほうがいいのでしょうか?それとも、弁護士に相談した方がいいのですか?刑罰では事実上、どんな罪名で、どういう処置がまっているのでしょうか?しかし、柔道整復師法代17条の2に「秘密を守る義務」が規定されているそうなので、一般の患者がどうこうわめいたところで、金逆にふんだくられるだけ???

Aベストアンサー

#3です。

>じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね(笑)

>でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな?
>突然査察みたいなのくるんですかね?

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になるようです。

>「療養費支給申請書」を開示お願いしたら、どっさり、耳鼻科、内科とか来たらどうしょう、、(笑)。

開示請求は、特定の病院(接骨院)の、なん月分の請求書について開示するものですから、他の病院等の開示請求は、また別にしなければなりません。
ですから、一緒に他の明細が含まれるということはありません。

>電話帳にものってないので、怪しいっすね。

最近できたのであれば、電話帳にも載っていないケースがあります。
でも、かなり前から開業しているのに、電話帳に載っていないというのはちょっと怪しいですね。

#3です。

>じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね(笑)

>でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな?
>突然査察みたいなのくるんですかね?

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になる...続きを読む

Q不正請求の訴え先

 病院の治療費は、それぞれの処置などについて点数として請求できる為の基準が決めてあります。もし、その基準を満たしていないのに点数を取っていたら、これは不正請求になりますよね。

 それで質問ですが、このような不正な請求をしている場合、どこに訴えれば効果的なのでしょうか?

Aベストアンサー

あなたに対する診療行為(処置等)に対する不正請求ですか?

でしたら、あなたの持っている保険証に記載されているところ(保険者)で大丈夫です。
もし他の方のことであれば、その人の持っている保険証に記載されているところです。(保険者は、すべての人が同じではありません)
ただし、それらの保険者に病院から請求(レセプト)がいくのは、診察の10日~40日後です。それ以前に連絡すると、「まだ請求がきていないから判らない」といった対応をされるかもしれません。

あるいは、診察を受けたわけではないが、あの病院は基準をみたしていない、ということでしたら、その病院の場所を管轄する保健所ですね。

Q歯科医院の診療報酬の不正請求

歯科医院の診療報酬の不正請求について、2点ほど質問があるのですが、

(1)時効は何年でしょうか?
(2)もし、不正請求が立証された場合、その歯科医は、どのようなペナルティを受けるのでしょうか?
【確実に立証可能なケースは1~2人分(計8本分くらい)としたら、1~2人分ではうっかり間違えただけだとかなんとか言い逃れして、結局は金持ちの医者の方には優秀な弁護士も付くでしょうし、司法も庶民より医者の方に甘いでしょうから、大した事にはならないだろうと思うのですが・・】

どうかよろしくお願い致します。

Aベストアンサー

 こんばんは。

 診療報酬の不正請求は、詐欺に当たります。

 詐欺にあった場合、民事上の請求と刑事上の請求ができます。民事上の請求は詐欺を理由とする「契約の取消し」と不法行為に基づく「損害賠償の請求」です。

 以上を前提に、

(1)時効は何年でしょうか?

 詐欺の時効は7年です。

(2)もし、不正請求が立証された場合、その歯科医は、どのようなペナルティを受けるのでしょうか?

 今回のケースで詐欺に会った当事者は、診療報酬を支払う健康保険の支払基金などです。「契約の取消し」を当てはめると、保険医の指定が取り消されるという事になりますね。
 つまり、健康保険が使えない医療機関になりますから、診察を受ける人が激減しますね。
 「損害賠償の請求」としては、不正請求した分の還付が求められます。

Q医療事故による訴訟の時効について

知人が数年前に受けた手術に『医療事故ではないのか?』というふしがあり、訴訟を検討中です。
医療事故の訴訟を起こすにあたり、事故の時効は
何年なのでしょうか?
よろしくお願い致します。

Aベストアンサー

こんにちわ、jixyoji-ですσ(^^)。

知人は何か後遺症が残った,あるいは死亡したと読み取って宜しいでしょうか?そうなるとlonely_citronさんの知人のケースは刑法第211条【業務上過失致死,致傷罪】に該当すると推測されます。

「刑法」
http://www.houko.com/00/01/M40/045.HTM

====抜粋====

(業務上過失致死傷等)
第211条 業務上必要な注意を怠り、よって人を死傷させた者は、5年以下の懲役若しくは禁錮又は50万円以下の罰金に処する。重大な過失により人を死傷させた者も、同様とする。

2 自動車を運転して前項前段の罪を犯した者は、傷害が軽いときは、情状により、その刑を免除することができる。

========

刑事訴訟法の時効は以下の通り。【業務上過失致死,致傷罪】は4.に該当するので法定時効は【5年】です。

「刑事訴訟法」
http://www.houko.com/00/01/S23/131.HTM

====抜粋====

第250条 
時効は、左の期間を経過することによつて完成する。

1.死刑にあたる罪については15年
2.無期の懲役又は禁錮にあたる罪については10年
3.長期10年以上の懲役又は禁錮にあたる罪については7年
4.長期10年未満の懲役又は禁錮にあたる罪については5年
5.長期5年末満の懲役若しくは禁錮又は罰金にあたる罪については3年
6.拘留又は科料にあたる罪については1年

========

本格的にやるなら弁護士は必須です。弁護士を探すなら下記HPなどを参照してください。ただし弁護士にも得意ジャンルがあり刑事,民事,特許など色々分かれるので,もし雇うのであればベストな弁護士を雇いましょう。この場合医療訴訟に関するスペシャリストの弁護士を探しましょう。

「Lawyers Square」
http://www.houtal.com/ls/index.html

最近発表された弁護士費用のモデルケースです。下記HPでご確認ください。

「アンケート結果に基づく市民の為の弁護士報酬の目安」
http://www.nichibenren.or.jp/jp/soudan/komatta/housyu/meyasu.html

それではよりよい法律環境をm(._.)m。

こんにちわ、jixyoji-ですσ(^^)。

知人は何か後遺症が残った,あるいは死亡したと読み取って宜しいでしょうか?そうなるとlonely_citronさんの知人のケースは刑法第211条【業務上過失致死,致傷罪】に該当すると推測されます。

「刑法」
http://www.houko.com/00/01/M40/045.HTM

====抜粋====

(業務上過失致死傷等)
第211条 業務上必要な注意を怠り、よって人を死傷させた者は、5年以下の懲役若しくは禁錮又は50万円以下の罰金に処する。重大な過失により人を死傷させた者も、同様とする...続きを読む

Q保険診療の自己負担分について

 私はある医院で、先生の友人ということで、いつも診療を無料でやってもらっています。ようは自己負担分3割をサービスしてもらっているのです。7割分は保険の方から出るらしいのですが、これって本当はルール違反なのでしょうか?なんかそんなようなことを事務員さんが言っていたもので…

 ようは保険内診療で、自己負担分をサービスで無料にしたら、保険請求もおこなってはいけないとのことです。実際どうなのでしょうか?

Aベストアンサー

 関係規定は健康保険法にあり、国民健康保険・老人保健でもこれに準じます。以下に健康保険法の条文を挙げてみます。

第74条 第63条第3項の規定により保険医療機関又は保険薬局
   から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次
   の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第76
   条第2項又は第3項の規定により算定した額に当該各号
   に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当
   該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。
   (以下略)
2 保険医療機関又は保険薬局は、前項の一部負担金の支払を
 受けるべきものとし、(以下略)

 つまり、患者は一部負担金を「支払わなければならない」し、医療機関は「支払を受けるべき」義務がある、これが保険診療のルールです。保険請求をする以上は、ルールを守る必要があります。もちろん、保険を使わずに自由診療を行った場合は、値段をいくらにしようがそれは医療機関の裁量です。

 それにもし、医療機関が「うちは一部負担金1割値引きするよ」とか「うちは半額だ」「ええい、全額サービスだ!」なんて値引き合戦をしたら、大混乱ですよね? 患者=お客は、安い方へ安い方へと流れていき、実際の医療技術やケアの丁寧さとは関係のないところで受診=消費が起こります。安心・安全をもっとも大切にしなければならない医療現場にそんな経済原理で混乱を招かないことが、一部負担金減額を認めない法律の趣旨なのだろうと想像しています。

 また、den1192さんが受診しておられる医療機関がそうだというわけではありませんが、悪質な医療機関の中には患者さんの自己負担金をタダにしたり値引きしたりして、その分実際には治療していない費用まで水増し請求して元を取ろうとする所もあります。自己負担金を無料や値引きした場合、患者さんが医療費通知をチェックして正しい保険請求が行われているかどうかを確認することができず、不正の格好の温床となります。

 #1さんのいう「詐欺罪で告訴」までは、よほど医療機関が悪質なこと(自己負担金の減額だけじゃなくて架空請求を繰り返していたとか)をしていない限りはないと思いますが、少なくとも社会保険事務局がこの事実を知れば、医療機関に指導に入り、場合によっては診療報酬の返還が命じられるでしょう。もっとも、その場合でもden1192さんには何ら不利益はありませんが……でも一部負担金を払わないことが根本的な部分で医療機関に迷惑をかけることになるということは理解しておいてください。

 だいたい、カルテ上は自己負担金を取った形にしている(もちろんこれはカルテの虚偽記載になります)だろうから、医療機関の決算時に現金と合わなくなってくるんじゃないかしらん? 社会保険事務局の指導の際は日計表もチェックするだろうし、税務署が見つける可能性も……。天網恢々疎にして漏らさず、こういうことは思わぬことからバレるものです。だから仮に医療機関から「あんたと私が黙ってればバレないって」なんて囁かれても、法律違反には荷担せず、きちんと一部負担金を支払い月々の医療費通知チェックを行うことをお勧めします。

 関係規定は健康保険法にあり、国民健康保険・老人保健でもこれに準じます。以下に健康保険法の条文を挙げてみます。

第74条 第63条第3項の規定により保険医療機関又は保険薬局
   から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次
   の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第76
   条第2項又は第3項の規定により算定した額に当該各号
   に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当
   該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。
   (以下...続きを読む

Q不正をした医師の処分

 3月1日の新聞に「66人の医師が厚生省から処分された」という記事がありました。
 一番キツイ処分は「殺人で医師免許取り消し」、もっとも軽いのは「診療報酬の不正請求で、医業停止1ヶ月」ということです。
 診療報酬の不正請求というのは、実際の治療内容をごまかして、高い診療費を健康保険や患者に請求するということだと思います。
 これは詐欺や泥棒と変わらないと思いますが、なぜ「医業停止1ヶ月」という軽い処分なんでしょうか。
 私は医師免許を取り消して当たり前だと思います。
 トラックの運転手が重大な交通法規違反を犯した場合は、運転免許を取り上げられます。そして運転手として今後も働きたい場合は、またイチから免許を取り直します。
 医師も同じように、またイチから試験を受けて、取り直せばいいと思うんですが。
 職業には貴賎はないと教わりました。
 なぜ、このように医師の処分が軽いのかわかりません。教えてください。

Aベストアンサー

その悪質度によってピンきりだから。その辺は道交法と一緒です。
http://homepage2.nifty.com/medicalbills/sidou,kannsa.html

スピード違反でも10kmと30kmではやはり減点数と罰金額が異なります。免許取り消し処分というのはよっぽどの大きな減点対象に限られています。
http://www.kenmon.net/point.html
残念なことに日本の法制度ではほぼ全般的に(特に医療の分野に限らず)刑罰の量と罪の悪質さは比例するようになっています。同じ泥棒や詐欺でも1000円と1億円の詐欺はやはり異なってしまうのです。

ちなみに
>医師は自分達の既得権益を守るために、医師数を増やすのに反対しています。
出来ればソースを教えてください。そこまで医師に権力があるのならば最近の医療費削減の顕著さをどう説明出来るのか非常に興味があります。
そもそも医師の数は年々増えていっているのですけどね…。ただし小児と産科などの特定の分野ではここ数年現状維持なので実質は減っていってるのですが。一部の減っている分野で何が起こっているのかとそういう視点を持って調べてみれば面白い話は幾らでも転がっていますよ。

>医者に嫌気をさして止めてしまったという人
質問者さんは東京にお住まいなんでしょうかね?? ただ東京でも既に崩壊の兆しが見えてますからすぐに実感できますよ。まぁ産科や小児科、救急科ぐらいから始まってますから、早々利用するものでもないでしょうけど。
http://www.google.com/search?num=50&hl=ja&q=%E5%8C%BB%E7%99%82%E5%B4%A9%E5%A3%8A&lr=lang_ja

その悪質度によってピンきりだから。その辺は道交法と一緒です。
http://homepage2.nifty.com/medicalbills/sidou,kannsa.html

スピード違反でも10kmと30kmではやはり減点数と罰金額が異なります。免許取り消し処分というのはよっぽどの大きな減点対象に限られています。
http://www.kenmon.net/point.html
残念なことに日本の法制度ではほぼ全般的に(特に医療の分野に限らず)刑罰の量と罪の悪質さは比例するようになっています。同じ泥棒や詐欺でも1000円と1億円の詐欺はやはり異なってしまうのです。

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Q見に覚えのない治療費が。気味が悪いです。

愚痴も混ざりますがご容赦下さい。

病院にかかる時、政府管掌健康保険ではなくて、健康保険組合の保険証でかかっています。
それで、健康保険組合からは、「医療費と給付金支給額のお知らせ」が送られてきますので、チェックしたところ、ある月の分に、私の家族のうち一人が、見に覚えのない医療を受けたことになっています(医療費が計上されている)。
家族は、その月に、その医療機関(歯医者です。仮にAとします)で本当に受診してないのです。
その月の前月や前々月と、さかのぼっていくと確かに受診してましたし、医療費も1円単位は正しくはないのですが、切り上げ換算しますとまずまず間違く書かれてました。

それで健康保険組合に、該当月に受診してないし、自己負担分の3割の医療費も支払った覚えがない旨を伝えたところ、「その医療機関Aに返してみる」と言われました。
通常レセトは、医療機関→検査機関→健康保険組合の順に回ってくるそうで、「返す」とは、その逆にたどるらしいのですが、私たちにはよくわかりません。

健康保険組合に、「返してみると仰いますが、その結果は次回の医療費と給付金支給額のお知らせでマイナス表示するなどして、私たちが見てわかりますか? それとも電話で、あれは確かに間違いでしたなどと健保組合から返事をもらえるのですか?」と聞いたところ、なにも一切ないらしいのです。
我々とすれば、向こうから何も言ってこなかったら「この件は終了(解決)した」なのでしょうが、今までの経験からして不安です。
(かつての経験というのは、患者が正しく健康保険証を提示してても、ある1つの医療機関では事務側の保険証番号の転記ミスで「悪いけど、保険証を持ってきて」と3度(3ヶ月)も連続して言われたり・・・。
別の病院では、自費と言われて受診しても、会計で保険ききますと言われ、でも結局保険が利かず「保険が降りなかったから自費で払ってくれ」と電話がかかってきたりと、ろくなことがありませんでしたので不安なのです。)

そもそも「医療費と給付金支給額のお知らせ」を発行する意味は、・・・言わずもがななので略しますが、今回の件で私たち患者側が現在のところ1円も被害にあってないけども、間違いをみつけてしまったので健保組合に報告したまでで、なのに、健保組合側は多忙を理由に結果を知らせないとのこと。
これでは報告のし甲斐がありません。
直接、その該当の医療機関(歯医者)Aへ「○年○月に誰それは受診してませんが!」と電話してもいいのですが、健保組合がいるのに患者側がそこまでしなくても!とも思います。

医療機関で、ずっと通ってきてる患者のレセプトを間違えてしまうってよくあるのでしょうか?
(歯の治療なので、たとえ同姓同名がいてもカルテと患者の歯をみれば、患者の区別はつくと思うのですが。)

ここで、ちょっと余談ですが、私は別の歯医者に通ってますが、この家族と同じような治療を受けてて医療費が1千円以上いつも違うんです。(もちろん、歯が欠けたなどの特別な治療は比較してません。)
Aの治療費がかなり高いので何年も疑惑を抱いてましたが、家族の職場の移転などの関係で、もうここの歯医者へは行くこともなくなったので、(どうせ「医師の判断」が正しいとされることだし)追求するのはやめようと思ってました。
そのような経緯があるので、もしやとは思いますが、Aは悪意があって故意に診療報酬を請求したのか?とも疑ってしまうのですが、普通は「単なる間違いだろう」なのでしょう。

けど、それにしても気味が悪いので、同様の経験なされた方がいらっしゃいましたら、その後の経過はどうだったのか、参考までに教えていただきたく質問させてもらいました。

愚痴も混ざりますがご容赦下さい。

病院にかかる時、政府管掌健康保険ではなくて、健康保険組合の保険証でかかっています。
それで、健康保険組合からは、「医療費と給付金支給額のお知らせ」が送られてきますので、チェックしたところ、ある月の分に、私の家族のうち一人が、見に覚えのない医療を受けたことになっています(医療費が計上されている)。
家族は、その月に、その医療機関(歯医者です。仮にAとします)で本当に受診してないのです。
その月の前月や前々月と、さかのぼっていくと確かに受診してま...続きを読む

Aベストアンサー

友人が以前、歯科で受付事務をしていて一緒にお酒を飲むと、決まって愚痴る事がありました。
アナタがおっしゃるAに当てはまるかは、分かりませんが、こういう歯科もあるんだな~と思っていただければ…。
友人曰わく、スタッフが帰った後、院長が受診していない患者のカルテを書きコンピューターに入力していると…。
友人は、気つかないふりをしいたそうですが、ある日、患者から受診していないと電話があり、友人は院長に電話を繋いだそうです。院長が、どんな言い訳をするか、こっそり聞いていたら、全て友人のせいにしたと。事務が、いい加減に処理している。迷惑かけてごめんなさいね。事務には、キツく注意しておくと。
友人は頭に来て、そこを退職しましたが…こんな病院も実際存在しています。
口が上手い、いい加減な医者に注意してください。個人経営の医者は患者には、いい顔して裏で何やってるか解らない犠牲者、多いです。

Q柔道整復師はなぜ逮捕されないの?

柔道整復師って、たいてい不正請求してますよね。私が通ってたとこも、私はまったくケガしてないんですが、勝手にケガしたことにされて保険適用されてしまいました。まあ、お金節約できるのは非常に助かるのですが。
疑問なのは、なんでこれだけおおっぴらに詐欺行為をしているのになかなか逮捕されないのでしょうか?
自分だけのこと考えるならお金節約できていいのですが、国民全体のことを考えると、やっぱり不正請求が横行するのはよくないと思います。どっかから圧力かかったりしてるんですかね。

Aベストアンサー

逮捕されていますよ。いつだったか忘れましたが、もう何年も前のことです。

5、6年くらい前までは柔道整復師が勝手にケガを「ねつ造」していました。保険の請求書に「犬の散歩をしていたら犬が急に走り出して腰を痛めた」とか勝手に書いていたのですよ。
そしたら、それをやっていたある柔道整復師が詐欺罪で逮捕されてしまいました。警察お得意の「一罰を持って十戒となす」ってやつですね。いってみれば誰もがやっていたので見せしめにされてしまったのですけれども。

業界は震撼しました。それは「もうこれからは保険の不正請求を黙認はしない」という国からのメッセージだったからです。
背後にあるのは、年々負担が増える健康保険の請求対策のためです。医療費の削減が国としても対策をとらなければならなくなったからです。医療費を削減するにあたって、なんで柔道整復師の不正請求を黙認し続けるんだって意見は医療業界では以前からあったのですよ。
業界団体は速やかに会合を開いて「もうこのようなことは再発させないため、云々・・・」という報告書を作成しました。それは厚生省の意向であったことは間違いありません。そういう報告書を出せといわれたんでしょうね。

だから今、接骨院や整骨院に行くと、いろいろ問診されながら、書類に「朝起きたら首を寝違えました」とか自分で書くようにいわれるはずです。向こうはもう書いてくれないんですね。なんとかかんとか誘導尋問されて「そういうことにしてください」みたいなニュアンスでいわれるはずです。
世事に疎い柔道整復師は未だに自分でちゃっちゃと書いている人もいるみたいですが、そんなのいつ逮捕されるかわかりゃしません。既に道はつけられてしまったのですから、もう黙認をしてくれないのに知らない人もいるんですね。あとはタレコミさえあればいつでも潰せるのですよ。

しかしながら、保険請求ができることは柔道整復師の存在意義に関わる大問題なので、柔道整復師業界も必死です。10年くらい前まではその不正請求し放題だったので莫大な利益を上げて、「開業すれば年収一千万は堅い」といわれていたのですが、例の小泉改革で柔道整復師を育成する学校の新設ができるようになり文字通りの「雨後の筍」で学校が猛烈に増えました。学校が増えれば柔道整復師の数がものすごく増え、柔道整復師は今や「供給過剰」状態です。「開業したけど儲からずに廃業した」という話はまったく珍しくなくなりましたね。「既存の整骨院を患者さん込みで継がないと成り立たない」ともいわれます。
実は柔道整復師の学校では不正入学も当たり前だったのですよ。五百万から三百万が相場といわれていました。有力な柔道整復師の知り合いがいれば裏金は少なくて済んだのですが、コネもないのに入学しようとすると非常にお金がかかるものだったのです。なにしろ卒業すりゃ年収一千万堅かったのですから。でも今は自由化により学校が増えたのと前述の事情によって裏金の話は聞かなくなりましたね。その代り、学生時代にやれ研修だ業界組合費だとか様々な名目でお金を要求されます。

整骨院(接骨院)の患者の90%以上は保険によるものでしょう。あとは交通事故なんかの保険請求が少々と、まれに整体などの自由診療をやっているところもあります。だけど、儲けのほとんどを保険に頼っているので保険からお金が出てこないと経営が成り立たないのです。
かといって、正直に商売をやると今は「ケガの治療」ならまず整形外科に行きますでしょ。でも腰痛や肩こりで整形外科なんてなんの役にも立たないんだけどさ。ちなみに、肩こりって病気はないので、本当は病院でも整骨院でも肩こりで保険を使うことはできないのです。みんな適当に「頸椎捻挫」とか名目をつけてくれるのですよ。ちなみに「肩こり」って日本人独特の症状で、英語はもちろんなんと韓国語にも「肩こり」に相当する言葉がないのです。英語で「ステューデントショルダー」とかいうときもあるんですが、一般のアメリカ人には通じない言葉です。

ではなぜ柔道整復師だけが堂々とやってられるのかってことですが、それは彼らの名前に秘密があります。「柔道整復師」でしょ。そう、「柔道」の文字がありますね。元々柔道整復師はケガをした柔道選手のための手技治療がルーツでした。そして柔道といえば先日終わったオリンピックでも花形競技のひとつであり、日本のお家芸というか国技ともいわれるような競技です。だいたい金メダルが取れないと大騒ぎするほどでしょ。それだけに、資金力も豊富で政治家へのパイプも太い。代議士をやっている元金メダル選手もいますよね。政治力がハンパないのです。これは日本最大の圧力団体のひとつともいわれる日本医師会もオイソレと手を出せないほどの実力なのです。
ゆえに、かつてはアンタッチャブルともいえる領域だったのですが、最近の医療費事情からもう今までのような商売はできなくなったのですね。
日本医師会は柔道整復師から保険を請求する権利を奪いたくて奪いたくて仕方がないのですが、そこは柔道整復師としても生死にかかわる問題なので決して認めないのです。

個人経営の整骨院なら小さいことをいいことにまだ不正請求をやっているところもありますが、儲かっているところとか、チェーン展開をしている整骨院なんかはいつどこで密告されるか分からないので大っぴらな不正請求はしてないはずですよ。

なお、柔道整復師の名誉のためにいうと、元々柔道のケガに対する手技治療がルーツですから、骨折の整復なんかは整形外科なんかに行くよりずっと早くかつ後遺症のリスクも少なくできるのですよ。ただ、最近は骨折して整骨院に行く人がほとんどいなくなったので若い柔道整復師の中には「骨折の整復なんて学校で習っただけでやったことはありません」なんて人も珍しくなくなりました。だけど、50代より上の世代のベテラン柔道整復師の先生方は骨折の治療なんて本当に上手ですよ。

逮捕されていますよ。いつだったか忘れましたが、もう何年も前のことです。

5、6年くらい前までは柔道整復師が勝手にケガを「ねつ造」していました。保険の請求書に「犬の散歩をしていたら犬が急に走り出して腰を痛めた」とか勝手に書いていたのですよ。
そしたら、それをやっていたある柔道整復師が詐欺罪で逮捕されてしまいました。警察お得意の「一罰を持って十戒となす」ってやつですね。いってみれば誰もがやっていたので見せしめにされてしまったのですけれども。

業界は震撼しました。それは「もうこれか...続きを読む


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