人工透析 抗凝固剤について

人工透析業務に携わる新人です。


抗凝固剤について質問です。

Q：「ヘパリン」と「低分子ヘパリン」を患者によって使い分けているのは、どうやら出血傾向の高い患者には半減期の長い低分子ヘパリンを使用しているようですけど、希にナファモスタット（うちではブイペル）を使用している患者がいますがどういう場合といえますか？
またブイペルは高価（！？）であり、うちで使用している患者は少し気むずかしい患者なようで。。。。。？

Q：またヘパリンも１０CCの患者と２０CCの患者がいますが、どう使い分けてるんですか？
ヘパリン注入速度や透析時間も関係してくると思いますが、そもそもヘパリン注入速度って様々ですが、どういう基準で決めるのでしょうか？うちでは「Drが決めた」としか先輩からは聞いてないのですが。
同時にOb（血流量）も関係してくるのでしょうか？
Obも患者によって様々ですが。。。。。
透析時間が短い人ほど、Qbを速く設定したりしている（？）と聞いたものの透析時間の長い患者でもQb２２０ｍｌの方もおり、困惑しています。

詳しい方、どうぞ宜しくお願い致します。

No.2 ベストアンサー 回答者： shu_a1978 回答日時： 2011/11/04 01:18

No.1です。

>>低分子ヘパリンは凝固Xa因子の抑制が主作用であり、トロンビンの抑制効果が少ないため、トロンボプラスチン時間の延長作用は弱く、出血傾向が弱いということで理解して宜しいでしょうか？
↑
その解釈で合っています。

また、Qbが遅い事での弊害ですが、透析効率が悪くなります。
透析効率が悪いと、リン・カリウム・β-２ミクログロブリンなどの抜けが悪くなります。
結果、透析してもこれらの数値があまり下がらず、次の透析前にはまた高い数値になる、と言うことになってしまいます。

Qbが早いと、透析効率もよくなり、透析後のこれらの値の下がりが良いです。
その結果、次の透析前の血液検査の結果も、Qbが遅い時と比較して良いです。

透析効率は、Qbに比例して良くなり、また、透析効率が良いと、生命予後も良いとされているので、何かしら問題がなければ、Qbは高ければ高いほど良いです。

逆に、Qbを低く設定してしまうと、生命予後が悪く、β-２ミクログロブリンがどんどん蓄積し、手根幹症候群などの合併症が出やすくなります。
リンの平均値も高くなり、異所性石灰化も起こります。
異所性石灰化は、心臓の弁にも起こり得るので、かなりやっかいです。

このように、Qbが高くて良い事はあっても、低くて良い事は何一つありません。
せいぜい血圧低下を防ぐことができるぐらいですが、それは低くなった時に対処すれば良い事ですし、最初から低く設定することはないと思います。

No.1 回答者： shu_a1978 回答日時： 2011/10/28 14:57

透析業務を8年やってきた臨床工学技士です。

今は透析がない病院で働いているので、知識は古いのかもしれませんが・・・

まず、「出血傾向の高い患者には半減期の長い低分子ヘパリンを使用している」というところに、疑問を持ちませんか？

出血傾向が高いならば、半減期の「短い」抗凝固剤を使用すべきでは？
では、何故低分子へパリンを、出血傾向の高い患者さんに使うのか？

その辺を調べる必要がありますよね。

また、ヘパリン注入速度などは、ACTを120～150程度に保つ為に調節します。
ACTがそれ以下だと回路内凝血が起きますし、それ以上だと、止血に時間がかかります。

また、Qb（「Obではありません、打ち間違いかもしれませんが…）は、透析効率を上げる為には、高ければ高いほど良いです。

ただ、Qbを上げると血圧が下がったり、シャントが発達していない方だとあまりQbが取れなかったりするので、患者さんそれぞれの諸条件を考慮した上で、最大だと思われるQbが採用されるわけです。

もしシャントの発達も良い方で、血圧が下がらないなら、Qb300とかもあり得ますよ。

「透析時間が短い人ほどQbを速くする」と言うのは、時間が短い分、透析量をQbでカバーしなければならないので、Qbを早くする必要があります。

しかし、透析量が良いと、生命予後も良いので、理想は「長時間透析で、Qbも最大」がいいのでしょう。

しかし、透析は体力を使いますし、長時間透析をすることでQOLを低くしてしまう（患者様の自由な時間が減る）ので、その辺の折り合いは難しいところです。


真に理解する為には、質問者様に勉強していただくのが一番だと思いますので、質問に対しての回答は、敢えて１から１０までは書かせていただいていません。

この回答を基に、自分で調べていただき、知識が深まれば幸いです。

※もし調べても解らなければ、補足にでも、お礼にでも、その旨をお書きください。
また回答させていただきます。

この回答への補足

ご回答ありがとうございます。

低分子ヘパリンは凝固Xa因子の抑制が主作用であり、トロンビンの抑制効果が少ないため、トロンボプラスチン時間の延長作用は弱く、出血傾向が弱いということで理解して宜しいでしょうか？

またQbが遅いよ逆にどんな問題が発生しますか？

補足日時：2011/10/31 00:08