胃ろう栄養・経口摂取併用患者の看護

1月に叔母（85歳）が脳内出血で倒れました。

高ナトリウム血症の合併症と再出血がありま
したが1ヶ月より回復期へ転院しました。

急性期にて低栄養の為胃ろう造設しています。

知り合いが院内にいまして食事時間帯に胃ろう
でつながっていたと言われ予告無く食事時間帯
に行くとつながってました。

1205なのでごはん時間帯です。

看護師に問うと『今日は、人がいなかったん
で・・・・・』

食事は？と問いました。

『これからです。』と答えたのに『少しは食べた
んですょ・・』と言い訳を変えました。

胃ろう終了後

温めてたごはんを持って来ました。

食べたように見せ掛けるようにグチャグチャにし
てありました。

衛生上一度提供されたごはんを保管し再度提供す
ること
は基本無いと思いますしマンパワー（人手）不足
だからと言ってごはん前に栄養を入れてしまえば
満腹感からごはん食べません。

高齢患者だから文句言わないだろう、見つからな
ければ何をしても良いと思われたら困ります。

効果的な解決をしたいと思ってます。

御指導お願いします。

No.2 ベストアンサー 回答者： kattun175 回答日時： 2014/07/01 17:40

　ということであれば、まだ入院して1ヶ月目で、これから約5ヶ月の入院ということになりますね。

としたら、まず一番の問題は、「全量経口摂取で自宅に戻る」というゴールを、本人・病院の医師・看護師・リハビリチームの全員が共有していますでしょうか。家族・医師は全量経口摂取と思っていても、本人・看護師・リハビリチームが「それは無理だろう」と思っている可能性はあります。少なくとも、医師・リハビリチームからは退院直前の生活状況について、話がありましたでしょうか。
　重要なことは、これからの5ヶ月共に努力をしていく仲間として、信頼ができるかどうかという点です。信頼ができるのであれば、その信頼を糧に、大筋がはずれていなければ、小さなことには眼をつぶっていくのが現実的です。信頼ができないのであれば、転院するか、あきらめるか、家人の付き添い頻度をあげるかということになります。「家族がクレームを言うから、家族の眼のあるところではちゃんとしよう」といった雰囲気になると、結局ゴールは遠くなるかもしれません。
　その信頼に値する病院かどうかは、ゴールのイメージを話あっているうちに見えてくると思います。
　信頼に値する病院であれば、最も効果的なのは、本人への愛と病院職員への感謝です。家族にとって、大切な人だと言うこととと、職員への感謝が伝われば、職員の努力の糧となります。
　また、もうひとつの問題としては、本人のやる気はどのくらいありますでしょうか。「全量経口摂取で自宅に戻る」というゴールは本人も合意された話でしょうか。リハビリは、繰り返しの反復練習で、ピアノや英会話のけいこと一緒でどれだけ良い環境を与えても、本人のやる気が無ければ話は進みません。本人のやる気を引き出すのも看護師・リハビリチームの仕事だと思われてる方もおられますが、実際には極めて困難で、ご家族の働きかけに勝るものではありません。（孫の結婚式は、リハビリチームの働きかけの何倍も有効です。）本人のリハビリへの意欲が見えない時に、それでもがんばって経口摂取を進めていこうとする看護師は滅多にいません。

この回答へのお礼

早々に対応頂きありがとうございます。

残念ながら信頼できかねる事態が多々あり・・。

微妙です。

就寝前にお白湯400ccpegから入れてます。

急性期では栄養後ビニールバックに入れ落
として頂いていましたが回復期ではシリン
ジに入れ栄養前に入れています。

大量に入れると本人の苦痛だけでは無く下痢
したりげっぷしてますので逆流してる可能性
があるので止めるように要請しましたが改善
されません。

毎日、手順（内服→フラッシュ→栄養→お白湯・
シリンジお白湯→内服→栄養　等）が異なります。

栄養も遅く落とすよう再三要請しても全開だった
りします。

本人のやる気についてはムラあります。

認知機能低下がありベッド柵をカタカタさせたとして
同室の20代高次脳患者さんから苦情があり転院日翌日
部屋を移動しました。

本来、苦情が出ないように調整して新規患者さんを受け
入れすると認識してましたが違うんです。

ご迷惑が掛からないように構成してるのか確認しても10代
の患者さんがいたり・・・。

ベッド管理している師長さん意味わかりません。

担当医についても夜騒いだら『いわゆる静かにさせる薬』

服用させる等人権的に問題ある発言が転院日にあり驚きま
した。

簡単に言えば受け入れたくなかった患者だったと思います。

入院してるのは公立病院で急性期から退院できるような軽症患者が50％・
20％は歩行が見込めない患者さんで20％運動機には問題無い
高次脳患者さん10％叔母のような重症層です。

入院患者さんの平均年齢60才ぐらいで高齢者が少ない印象です。


寝衣から日常着の着替えも無く麻痺側への座位バラ低下と頚位後屈を理由に
離床させてもらえず睡眠と覚醒リズムが整わない為食事途中寝ることもあり
排泄も介助できないとおむつで脳リハ１の施設なのに人員不足ぎみです。

食事ついて朝は提供されず昼は病院側介助夜は姉か私が介助しています。

昼食にて開口拒否があり思うように摂取量が増えてない現状で改善の兆しがないＳＴリハが中止になっていると言う説明が昨日ありました。

生活習慣を思い出す為にも朝食提供を要請しましたが費用対効果が乏しいとして未だ提供されません。

病院側が最大努力しての結果と言いますが急性期では45～1時間食事介助をして90％食べてましたが回復期では時間掛け介助がして頂けず食事に集中できる空間作りもして頂けず病院側は最大努力してると言い切ります。

転院後4日目で回復期→回復期転院を希望しましたが『現在入院している病院で改善の兆しが無いのであれば・・・』と断られます。


今、入院している病院は脳疾患リハの中心的病院で着替えが無い食事介助が適切では無いと言っても信じて頂けず困ります。

なので効果的に苦情を申し入れ自分達に問題あることを認めさせたいと考えてましたが叔母には転院によってまた環境が変わるリスクがあるので現在入院している病院でモチベーション上げてみなさまにご努力頂く方法を探しています。

でも、重症だから何やっても無駄って言う空気がいっぱいでスタッフさんのやる気と言うか誠意感じません。


　　

お礼日時：2014/07/02 04:49

No.3 回答者： kyushuwalker 回答日時： 2014/07/01 22:34

看護師といえど他人ですし、回復期病棟の看護体制は13：1以下でしょう。

ほぼ全員が食事介助を必要としているときに、叔母様だけには時間はかけられません。おそらく高齢で脳出血で、もし嚥下障害があれば、2-3割食べさせるのに20分ほどはかかるでしょう。その看護師が一人で何人患者の食事介助をするかわかりませんが、20名近くは抱えているはずです。一人に10分でも3時間以上かかります。食事介助だけで、午前11時からはじめて、終わるのは午後2時です。その間に、おむつ交換だ、吸引だと言うことになれば、一生懸命しても一人にかけられる時間は5分程度。その看護師は、少しでも介助をして食べさせたと言いたいのでしょう。
回復期病院は急性期病院とは違うので、看護体制が違い、看護師一人一人に重圧がかかります。何所の病院も似たり寄ったり、この先療養型の病院や施設に行けば、満足なリハビリも行われず手足はどんどん拘縮して、褥瘡を作るようになります。
そこで、「効果的な解決」は２つあります。一つはお金に糸目を付けず、自由診療で全てをきちんと看てもらう施設に入ること。お金持ちのための施設が、必ずあります。もしそれがダメなら、家族が看るということでしょう。とりあえず、その病棟に入院している間は毎日昼に出かけていって、食事介助を行い、退院の話が出たら、自宅退院と言いましょう。自宅退院して、介護保険を使いながら自宅で看るのが、本人にとっては一番幸せで、効果的です。訪問看護、訪問リハビリなどが利用できますし、訪問のSTもさがせばいると思います。現在政府は在宅医療に関しては比較的お金を使っているので、選択肢は多いと思います。

この回答へのお礼

早々に対応頂きありがとうございます。

回復期と急性期の違い理解しています。

現在入院している病院は独歩可能軽症患者さんが多く
食事介助を必要とされる患者さんは祖母含め5人だけです。

吸引等医療処置を必要とされる患者さんもいません。

将来的には在宅で介護予定ですが水頭症OP術後・BS1500以上だったこともあり有料施設では対応できないのです。

現在入院している病院は問題あると思うのですが叔母にとって環境を変えることがリスク要因になるので現在入院している病院でモチベーション上げて協力して頂ける方法はありますか？

病院の雰囲気的には重症だから何しても無駄って言う空気です。

片麻痺で麻痺足が動くので立位可能性あると思うのですが
リハビリ単位は最低単位です。

増やすよう要望しても高齢を理由に断られます。

お礼日時：2014/07/02 05:27

No.1 回答者： kattun175 回答日時： 2014/07/01 15:58

　まず、ゴールはどういった状況を想定しておられるのでしょうか？

　回復期ということは、回復期リハビリテーション病棟ということでしょうか。回復期リハビリテーション病棟ということであれば、「発症から2ヶ月以内の入院」「180日以内の入院期間」で、その後は家庭復帰ということになります。1月発症で、「1ヶ月より回復期へ転院」ということであれば、7月には退院となりますので、そろそろ自宅退院と言うことになりますが、そういう理解でよろしいのでしょうか？
　となれば、そろそろ退院後の家庭生活のデザインができていると思われますが、そちらに合わせていくことになります。すなわち、食事の自力摂取ができるのであれば、準備・セットアップを誰がどうするのか。食事介助をするのであればやはり誰がどのくらいのタイミングやるのか。食事介助は毎回数時間かかることもあり、家庭では介助者の負担から無理ということで、入院では経口摂取訓練をやっていても、家庭に帰ると全面的に胃ろう使用となってしまうこともあります。退院・家庭復帰が近いのであれば、すでに介助をされる方も決まっておられるでしょうから、その方の意見も重要になってきます。また、家人が介助困難で、ヘルパーさんあるいは訪問看護などを利用されるということであれば、そちらの方たちの意見も重要です。ヘルパーさんあるいは訪問看護さんが週3回、1回2時間しか来られないと言うことであれば、残りの食事介助はやはり家人の介助になります。
　あるいは、現状でも自宅復帰は無理と言うことであれば、そろそろ療養型病院への転院となるはずです。転院ということであれば、早急な情報収集が必要です。そちらはどうなっていますでしょうか。
　いずれにせよ、1月発症で、2月から回復期に入院と言うことであれば近日中に退院ということで、その後どこでどうやって暮らしていくかで話しは大きく変わってきます。

この回答へのお礼

説明不足で申し訳ありません。

回復期病院に転院したのは6月1日になります。

水頭症のOPを5月に実施しています。

ゴールは全量経口摂取で自宅に戻るのが目標です。

お礼日時：2014/07/01 16:43