整骨院での保険の不正請求？

こんにちは。

以前、保険の不正請求について質問したものです。
http://soudan1.biglobe.ne.jp/qa5165028.html

今月、市役所から、国民健康保険の「医療機関への支払い明細」が送られてきました。
内容を確認したところ、以前質問した問題のある整骨院の名前が載っていました。

どうやら保険扱いで処理されたようです。

この整骨院では「腰痛」で鍼治療を受けました。
たまに、腰を電気で温めたり、マッサージを受けたりもしてました。

ですが、どれも保険対象になりませんよね？

受付時に、白紙の紙を渡され、言われるがままに署名してしまったのがやはりまずかったんでしょうか。
これが不正請求だとしたら、騙された自分がとても悔しいです。

明日、市役所に聞いてみようと思っています。
そのあと整骨院にも問い合わせしてみようと思うのですが、

逆にそのことで、保険で支払われた分を再度こちらに請求してきたり、
最悪、自分が訴えられたりして、共犯にされたりする可能性はあるのでしょうか？
色々考えると怖くなってしまいます。

お詳しい方、是非アドバイスをいただけないでしょうか…！
どうぞよろしくお願いします。

No.5 ベストアンサー 回答者： o120441222 回答日時： 2009/10/01 22:28

No．2です。

補足ありがとうございます。


＞色々と詳しく教えてくれましたが、徐々にこれは簡単な問題じゃな
い、と悟りました。

そうなんです。ですから我々エンドユーザがしっかり正しい知識を持
ち、このような悪事に加担しないことが最も重要です。

大きな会社の組合健保は、今接骨院の請求はほとんど受けていません。
不正と分かっているからです。しかし、接骨院には業界から送られてく
る　「保険を通さない企業一覧」　みたいなリストが存在します。この
ことからも分かるよう、不正請求は　“間違い”　のレベルではありま
せん。悪意をもって計画的に行っています。国保や一部社保は防御シス
テムがないのでザルです。接骨院にとっては格好の獲物です。


＞中途半端に、整骨院ならここまでは保険扱いＯＫ！って国が認めてし
まったことも大きく影響してる気がします。

接骨院は柔道整復師という国家資格ですが、これはもともと柔道だけで
は飯が食えない柔道家の、職業保護的な側面から生まれたものです。接
骨院で保険の適応が認められているのは、昔は整形外科が普及していな
かった、それが今でも既得権で続いています。しかし今では柔道整復師
を取るために柔道をし、甘い既得権の蜜をすすって、国の医療費を圧迫
しております。本末転倒です。

当然ケガのみの保険では生計は立たないですから、腰痛や肩コリも保険
で処理しています。柔整師は会に入ることを半強制的に義務付けられて
います。これは私の憶測ですが、保険の偽装請求は業界ぐるみで行って
いるため、全国の柔整師を会で管理し、会として国会議員に献金をして
いるようです。香川県の大物議員○村なんて名前はよく聞きます。

たまに会の意向に沿わない反乱分子がでてくると、会が全力で潰しにか
かります。具体的には近隣に接骨院を乱立させるようです。ですから柔
整師は会には抵抗できないようになっています。まさに鉄の結束力です。


毎年3000億ですからとてつもない額です。そしてこのまま何も手を打た
なければその額は膨れ上がるでしょう。厚労省はジェネリック医薬品で
医療費削減を狙っているようですが、まずは整骨院問題から手をつけた
方が効果的だと思いますし、お金は無限ではないですから、手をつけな
いといけないでしょう。


今回民主党が政権をとりましたので、利権がらみの特権から開放される
ことを切望しています。香川県元議員の木○も落選したようですし。

質問者さんもお知り合いに勘違いしている方がいれば、教えてあげてく
ださい。

No.4 回答者： o120441222 回答日時： 2009/09/30 22:59

No,2です。

補足ありがとうございます。

私は法律・保険の専門家ではないのでここら辺の手続きは分かりません
が、この市役所の手続きでは、「整骨院が間違って保険請求した」という
ことになりかねないですね。

保健所か法テラスに相談してみてはいかがでしょうか？
http://www.houterasu.or.jp/
厚生労働省や新しく発足した消費者庁はお門違いでしょうか？
http://www.caa.go.jp/
http://www.mhlw.go.jp/index.html

この回答へのお礼

ありがとうございます。
さっそく法テラスに電話相談してみました。

私自身が金銭的なトラブルを受けたわけではく、国が被害にあった形なので、
国が「その整骨院から不正に請求された」と認識してその整骨院を調査しない限り、と私の方から何かする(訴えたり…)ことは難しいみたいです。
色々と詳しく教えてくれましたが、徐々にこれは簡単な問題じゃない、と悟りました。
私が整骨院に、保険請求取り消しを行い、市役所でそれが受理されても、結局何の解決にもならないような気がしました。

整骨院(これに限らず、カイロ・整体・医療等)の保険に対する意識が
変わらない限りは根本的な解決にはならないんでしょうね、きっと。
中途半端に、整骨院ならここまでは保険扱いＯＫ！って国が認めてしまったことも大きく影響してる気がします。

この問題は、そうとう根深いですね。
今後気をつけたいと思います。
大変勉強になりました、ありがとうございました。

お礼日時：2009/10/01 14:08

No.3 回答者： tmoyan 回答日時： 2009/09/30 11:35

＞逆にそのことで、保険で支払われた分を再度こちらに請求してきたり、

＞最悪、自分が訴えられたりして、共犯にされたりする可能性はあるで
＞しょうか？

上記の様な心配はありません。なぜなら、不正を犯したとしたならば相手であり患者である貴方には一切その責任はありません。

不正請求した事が確認出来れば施術者側に該当金額（患者である貴方が支払った残りの金額）は支払いされません
つまり　これを「不支給」と言います。

この様な整骨師はおそらく複数繰り返しているものと思われますので市役所「保険課」などへ申し出て「私はこの整骨院で白紙の委任状の提出を求められ、無神経に提出したが、帰宅後に聞いた事だが、鍼治療を保険で受けるには医師の同意書などが必要だとの事だが、同意書がレセプトに添付されているのか？確認するのも良いと思います。

また、貴方が整骨院で支払った自己負担分がお分かりの場合、市からの明細と合せてみて不審な点があれば相談するのもよいと思います。

場合によっては不必要な自己負担金の支払いをしたかも知れませんよ。

つまり受けていない治療を施した様に請求しているかも知れませんね。

このような施設での不正請求は決して珍しいケースでは有りません、しかし、医療費にはかなりの額皆様の税金が投入されていますので、不正と思われるものは積極的に申し出て見るのも税を納める国民の義務の一つでも有ると私は思います。

市役所などの場合には決して貴方の個人名は出ませんので安心して申し出て下さい「公務員に課せられている守秘義務」が有るので、心配しないで下さい。

この回答への補足

ありがとうございます。
先ほど、市役所に問い合わせましたところ、
疾患名が「腰の捻挫」で、
治療内容は電気療法（温める）とマッサージで申告されていました。

整骨院に通う何カ月か前に、
整形外科や病院でレントゲン検査や、
ＭＲＩで画像診断してもらいましたが、
医師から「腰の捻挫」と診断受けたことはありません。

どこも異常が無く「筋肉の緊張からくる痛み」と言われました。運動やストレッチを進められた程度です。
「筋肉の緊張からくる痛み」←これを「腰の捻挫」と整骨院が勝手に診断して、「腰の捻挫」で保険請求したのでしょうか…。


市役所の担当の方の話によれば、
保険請求を取り消すとなると、
(1)まず、その整骨院へ行って保険請求の取り消しの手続きをしてもらう→(2)その用紙を市役所に送ってもらえば取り消し出来る。（整骨院が国にお金を返す？）→(3)自分はその治療費の差額を整骨院に支払う。
以上の手続きが必要になるとのことでした。

担当の人も、話を聞いてすぐ不正請求だと分かったみたいでした。
それなのに、なんだか面倒くさそうに（うちに聞かないでくれ、整骨院に確認してくれよ）的な感じで、役所の対応にがっかりです。

ただ言われるがままに、白紙の委任状にサインしてしまった自分が悪いのですが、このまま泣き寝入りするのも悔しいです。
やはり保険請求の取り消しをするには、整骨院へ足を運ばなければならないでしょうか？

長文、大変失礼いたしました。

補足日時：2009/09/30 11:48

この回答へのお礼

色々と細かく教えていただき、たくさん勉強になりました。
今後、白紙の委任状等の不透明なものには、疑いの目を持とうと思います。(もとはと言えば、白紙の委任状にサインしてしまった私が悪かったのですが)
ありがとうございました。

お礼日時：2009/10/01 14:24

No.2 回答者： o120441222 回答日時： 2009/09/29 22:32

＞ですが、どれも保険対象になりませんよね？

その通り、なりません。
いかのポイントをチェックしてみてください。

１、整骨院の保険は　打撲・捻挫・肉離れ　です。
　腰痛の原因は転倒、転落、事故ですか？
　これ以外は絶対に偽装請求です。

２、鍼の保険適応には医師の同意書が必要です。
　医師の診察を受けて同意書を取りましたか？


＞マッサージを受けたりもしてました。

この施術者はマッサージ師の免許を持っていますか？もしもっていない
のならば違法マッサージです。


この様に今整骨院の現状は滅茶苦茶、無法地帯でやりたい放題です。
整骨院は柔道整復師という国家資格者で、接骨院、骨接ぎとも呼ばれて
います。肩コリや腰痛など治療する所だと勘違いされている方もいます
が、ここは捻挫、挫傷、打撲、（脱臼、骨折）などのいわゆるケガを治
療する施設です。　
http://www.shadan-nissei.or.jp/judo/faq.html
腰痛や肩コリの治療は一切出来ません。　「歯医者で眼の治療」をする
ようなものです。しかし、全国の整骨院はこれを平気で犯し、慢性腰
痛を「腰の捻挫」など嘘の受傷理由を添付して、健康保険を偽装請求し
荒稼ぎしています。不正は業界ぐるみで行われており、全国に約三万件
と整骨院はあります。政府管掌系の社会保険から約400億円、老人保険
系から約800億円、保険はさらに数種類あり、2007年度で約3000億円か
かっています。言うまでもなく、保険料は我々の毎月のお給料から払わ
れているものです。しかしそのほとんどが、不正請求ですから、医療
費、消費税が上がるのも妙に納得です。ちなみに病院から患者を追い出
し、自宅で介護する制度にして浮いたお金が3000億円です。


＞逆にそのことで、保険で支払われた分を再度こちらに請求してきたり、

これは横柄なところだとありえますが、貴方のやっていることは違法で
保健所に訴えるといえば大丈夫だと思います。


＞最悪、自分が訴えられたりして、共犯にされたりする可能性はあるの
でしょうか？

最初は知らなかったんですよね？であれば大丈夫です。


＞色々考えると怖くなってしまいます。

心配せずに事実を訴えてください。貴方のように賢明な消費者ばかりな
らいいのですが、「俺は苦しいんだ」とか「病院は何もしてくれないか
ら」という方が多いです。中には「保険でマッサージが出来て助かる」
とか、まるで霞ヶ関の官僚のようなことを平気で言っています。国家権
力は許せないのに、いざ自分が甘い蜜をすするのはOKのようです。


私も新厚生労働大臣に、メールで整骨院問題を定義したところです。こ
んな悪事、見て見ぬ振りは出来ません。

この回答への補足

勇気の出るお言葉、ありがとうございます。
保険がこんなに不当に扱われてるとは知りませんでした。
自分もそれに加担してしまったようで、本当無知でした。（知らなかったではすまないですよね・・）

不正請求した所は、実名を公表してやればいいのにって思います。

先ほど、市役所に問い合わせましたところ、
疾患名が「腰の捻挫」で、
治療内容は電気療法（温める）とマッサージで申告されていました。

整骨院に通う何カ月か前に、
整形外科や病院でレントゲン検査や、
ＭＲＩで画像診断してもらいましたが、
医師から「腰の捻挫」と診断受けたことはありません。

どこも異常が無く「筋肉の緊張からくる痛み」と言われました。運動やストレッチを進められた程度です。
「筋肉の緊張からくる痛み」←これを「腰の捻挫」と整骨院が勝手に診断して、「腰の捻挫」で保険請求したのでしょうか…。


市役所の担当の方の話によれば、
保険請求を取り消すとなると、
(1)まず、その整骨院へ行って保険請求の取り消しの手続きをしてもらう→(2)その用紙を市役所に送ってもらえば取り消し出来る。（整骨院が国にお金を返す？）→(3)自分はその治療費の差額を整骨院に支払う。
以上の手続きが必要になるとのことでした。

担当の人も、話を聞いてすぐ不正請求だと分かったみたいでした。
それなのに、なんだか面倒くさそうに（うちに聞かないでくれ、整骨院に確認してくれよ）的な感じで、役所の対応にがっかりです。

ただ言われるがままに、白紙の委任状にサインしてしまった自分が悪いのですが、このまま泣き寝入りするのも悔しいです。
やはり保険請求の取り消しをするには、整骨院へ足を運ばなければならないでしょうか？

長文、大変失礼いたしました。

補足日時：2009/09/30 13:01

No.1 回答者： 20071229 回答日時： 2009/09/29 22:29

整体やカイロと違うから保険対象になりますよ。

この回答へのお礼

整骨院でも一部は保険ＯＫですよね。
鍼灸は医師の同意書以外、自費診療になるはずなので、「なぜそれが保険扱いに？」と思ったのです。
ありがとうございました。

お礼日時：2009/10/01 14:14