介護施設では看護指導はできないのでしょうか？？

タイトルが若干過激で申し訳ありません。
ですが、度々そう思うことがあり、悶々としています。
私は介護保健施設で働く看護師です。
ケースは2つあります。

(1)必ず決まった時間に「摘便＋痛み止め座薬」を要求してくる下半身不随の70代男性。
痛み止めに関しては、医師からの指示があるのでいいんですが、摘便に関しては、１～２日間隔で排便があるにもかかわらず、たいてい毎日要求してきます。
残便感があるのは理解できるが、毎日必ず行う処置ではないと考えています（直腸粘膜を傷つける可能性）。

(2)腰痛が数日続き、これまで軽介助のみで排泄動作が可能だったのに、オムツ着用をはじめ、動きたくなくなった60代片麻痺の女性。
腰痛の原因ははっきりしません。急な動作があったためではありません。ましてや転倒・転落もしていません（本人及びスタッフの話です）。
腰痛出現2日目に、ご本人から夜間のオムツ着用の希望がありました。しかし、私はそこまでする必要がないと判断しました（動作時の表情や軽介助を通しての観察から）。

(1)(2)のケースも、よくわかっているつもりです。
残便感も嫌なものだし、腰痛も痛みの強さによってはベットから出たくないと思うのは当然のことです。
でも、じゃぁ御利用者の希望されるがままに…というわけにはいきません。
もちろん、御利用者の今後にとってもいいことはありません。

ここで本題なんですが、私の直属の上司（＝看護＋介護職のトップ）は、
「○○さんがああ言ってるからやってあげて」と言います。
私が「それでは御利用者のためにはならない」と反論しても、「ここは病院とは違うから」的なことを言われます（私の前職は病棟勤務でした）。
看護＋介護＋ケアマネ＋相談員らとの合同カンファレンスで話し合っても、流れとしては御利用者側の希望に沿う形になることが多いです。
2名ほど、私の考えに賛同してくれる看護師もいれば、「言う通りにしておけば、排泄コールの回数も少ないし、あれこれ利用者からグチグチ言われなくてもいいじゃん」という事なかれ主義の看護師もいます。
上司はハッキリ言って後者です。

こういう事は、老健施設では当たり前のことですか？

補足
いまいち状況をうまく文章化できずにいます。
突っ込みどころは多々あるでしょうが、全体像を想像していただけたら御理解できると思います。
例：腰痛の実際の痛みの程度など。

No.3 ベストアンサー 回答者： asitaasita 回答日時： 2009/10/27 10:54

＞こういう事は、老健施設では当たり前のことですか？

あまり前ではないと思いますよ。

＞「言う通りにしておけば、排泄コールの回数も少ないし、あれこれ利用者からグチグチ言われなくてもいいじゃん」という事なかれ主義

事なかれ主義の方がいる施設ではこのような形になってしまいますよね。

○質問者様の質問……難しい問題だと思います。「本人が望んでいること」＝「本人に一番あっている方法」とはならないと思いますし、「施設職員が一番望んでいる方法」＝「本人に一番あっている方法」にもなりませんし…。

私も働いていて、「これって本当に本人のためになっているの？」「これは本人が望んでいることじゃなくて家族が望んでいること？」「このやり方は職員側の単なるエゴ？」など色々悩む部分が多々あります。

正しい答えなんて分かりませんが、結論を出すまでの過程を大切にしてみてはどうでしょうか？
＞「ここは病院とは違うから」、「言う通りにしておけば、排泄コールの回数も少ないし、あれこれ利用者からグチグチ言われなくてもいいじゃん」
という意見は論外だとしまして…
本人の一番のゴールはどの部分なのか？例えば、施設から現実的に在宅復帰を目指している方（家族も含め）なのか、現状では在宅復帰は難しく、特養などの施設の待機となっており、それまでの間はADLの維持を目標とし生活をするのか？などの、大きな枠組みを具体的に決めることで、そのためにはどう支援していけば良いのか、という道筋が見えてくることもあると思います。
　あとは他職種や家族をうまく巻き込んで、今後の支援について、どうしていきたいかを話し合えればいいですね。家族をうまく巻き込むと、事なかれ主義の方々とたやすく変な意見は言わないと思いますし、家族も本人の現状などを把握できたりするので良いと思いますよ。（基本、こういう調整をするのは相談員だと思うんですけどね…）

この回答への補足

>あとは他職種や家族をうまく巻き込んで、今後の支援について、どうしていきたいかを話し合えればいいですね。家族をうまく巻き込むと、事なかれ主義の方々とたやすく変な意見は言わないと思いますし、
>家族も本人の現状などを把握できたりするので良いと思いますよ。（基本、こういう調整をするのは相談員だと思うんですけどね…）

幸い、相談員の仕事ぶりや考え方などは『事なかれ主義』ではないため、大変助かっております。
今回の腰痛の御利用者に関しても、私のサポートをしてくれ、有難かったです。

補足日時：2009/10/27 11:57

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。

たしかに、何が正しくて何が間違っているのかは誰にもわかりませんよね。
良かれと思って手を差し伸べても、御利用者にとってはそうでない場合が多いのがこの世界ですから。。。

方向性の面からのアプローチ、大変参考になりました。多方面からの御意見が聞けて、質問して本当によかったと思っています。

ありがとうございました。

お礼日時：2009/10/27 11:57

No.7 回答者： mayumm 回答日時： 2009/10/29 23:15

こんばんは。

はじめまして。お疲れ様です。

>こういう事は、老健施設では当たり前のことですか？

当たり前ではないと思います。
(残念なことに)ありがちだとは思いますが。

介護サイドですが私も老健勤務です。
また　事例は異なりますが似たような憤りを感じている者です。

件の事例の場合　施設を上段にスタッフ一同が
同じ方向性を向いていれば何の問題もないはずなのに
そうではないとなると　統一したケアを行うには
多々　壁が立ちはだかることとなるかと想像します。

幸いにもケアマネに期待を持てそうですので
Faカンファを開催し　現状・推測される予後を踏まえた上での
家族の意向を訊いてみる。
その結果によってはケアプランとして掲げることが出来
プランに添った介助方法の統一を図る道標となるかもしれません。

…と簡単に進めば話しは早いのですが　その前に　
＊　腰痛の利用者の訴えがどこからくるものなのか
　　(身体的・メンタル・両方の可能性も含め)
＊　身体レベル→他科受診の検討・RH評価
＊　メンタル→愁訴に至るまでの日常の変化・トリガー
等　最低限の用意は必要かもしれませんね…。

ご投稿文よりの情報のみとなり
推測に過ぎない至らない提案で恐縮です　m(__)m
(思いは多々あるのですが書ききれません)

似たような憤りを感じている者として
今回の件の結末を含め　今後も是非　情報交換させて頂きたいです。
(図々しい願いで恐縮ですが)

宜しければ…ですが　下記サイトへご参加されませんか？
ピンキリではあるものの　数名のつわもの揃い。
他方向からの視点も多く　勉強になりますよ。

直メ機能もあり　BBSでは書ききれないような詳細な事情含め
より現場サイドでの考察が可能です。

参考URL：http://www.caretomo.com/

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
そして、お礼が遅くなって申し訳ありませんでした。
実は、先月29日より少しお休みをいただきまして、戦線離脱しておりました。
ですので、私自身は腰痛の御利用者に対しては受診をプッシュしていたんですが、その後どうなったかは現時点ではわかりません。
明日久しぶりの出勤です。以前と同じ生活動作であれば…と願っているところです。

サイトの紹介、ありがとうございます。
また検討してみたいと思います。

お礼日時：2009/11/02 22:44

No.6 回答者： ayaaya968 回答日時： 2009/10/27 21:22

多分看護士さんだから、ならではのお考えだと思います。

私は介護士です。

利用者がわがままに思える、大げさに思える、
このほうが正しい、
ごもっともです。でも相手は人間なので、時間がかかっても、
なんとか、妥協点を見つけなければなりません、介護では、それを
一番大事にするよう習います。
高齢の利用者は特に人生の先輩です。
こちらが判らしたら、こうしたほうがよいのに、これがおかしい、間違っている。
とオモっても、実際その人が生きてきたことがその人の真実なので
今からその人の人生をたかが私たちが帰るのは難しいことですというか、変えられません。

問題行動という言葉は好きではありませんが
問題行動には何らかの理由があります。必ず、理由があるのです。
その人なりの、私たちが納得できないようなことであるかもしれませんが、
それが、「理由」です。

仕事がはかどらないといけない、たくさんの人を助けたい気持ちは立派ですが
所詮一人の若い人間に何ができるでしょうか。
見守り、共感して寄り添い、まじめに地道な人としてのお付き合いをするからこそ、
初めて判るその人がいるのです。
同じ風邪でも人によって症状が違うように。
それが判らないと、介護の仕事はできません。
介護の世界での看護は、そういう人のつながりや利用者のプライバシー、個人の尊重や生活の質に重きを置く、医療優先ではない世界です。
納得できない、人の心はどうでもよいからたくさん機械的によくしてあげたい場合、向いていないと思います。それが、よいか悪いかではなく、向き不向きだと思います。思想の違いです。

この回答への補足

回答ありがとうございます。
ですが、正直、どこが回答の重要ポイント（回答の結論）なのかわかりかねています。読解力が無くてすみません。

>利用者がわがままに思える、大げさに思える、
>このほうが正しい、
>ごもっともです。でも相手は人間なので、時間がかかっても、
>なんとか、妥協点を見つけなければなりません、介護では、それを
>一番大事にするよう習います。

病院から転職した際、なるべく病院と比べるようなことはしないようにしようと思いました。そう思わないとやっていけそうにないので。
ですから、なるべく御利用者寄りの看護をこれまでも提供してきたつもりです。
ですが、今回の2例に限って言えば、もうこれ以上は聞き入れられない（もしくはこれ以上同じ状態が続けばマズイ）と感じたからこそ、質問させていただきました。

腰痛の御利用者については、「わがまま」と感じたことも思ったこともありません。
一番の心配はADLの低下です。おむつ着用は、この方を介護するに当たっては「楽」なことです。
この方は排尿間隔が昼夜ともに短い方で、排泄介助毎に時間を取られ、移乗動作を伴いますから。
介護さんの一部は、「夜、コールが無くて（実際呼ばない）楽ですね」と言いますが、内心、「ばっかやろ、そうじゃなーだろー」って悶々としています。

補足日時：2009/10/29 13:08

No.5 回答者： 11otosann 回答日時： 2009/10/27 13:56

No2です…

私の施設に欲しいといった話をマジに考えて欲しいな～～

男性で経験10年超

良いですね。
最高ですね。
それでいて感性がいい

あとは経営的な感覚と各種制度への精通、相談援助業務ができれば…
後釜でも良いよ～～



あなたの志は素晴らしいと思います。
流されないように、施設の中でしっかり意見を述べてください。
夢は色々あるでしょうが、経営的な感覚を身につけて施設長（老健だと副施設長）まで登ってきてください。

どこかでお会いする事もあるでしょう。

この回答への補足

お誘いありがとうございます^^;
でも、残念ながら「一生ヒラで現役」がモットーなので、
役職には就かない予定です。

補足日時：2009/10/29 12:53

No.4 回答者： waiha 回答日時： 2009/10/27 12:28

回答とはまったく関係ございませんが、この文章を読んでいて涙がとまりませんでした。

あなた様みたいな強い志を持つ看護師、介護士に出会いたいです。

＞私が「それでは御利用者のためにはならない」と反論しても、「ここは病院とは違うから」的なことを言われます。
介護に正しいはないと私は考えます。
shimao1123様の正しい意見が通る日は必ず来ると思います。
私の妻も看護士で同じ境遇で、結果、院を退職しました。
各施設、病院の方針で多少のバラツキはあるとおもいますが、
えらくならなくても、正しい事はできます！

全く関係のない投稿で申し訳御座いませんでした。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　30歳男性脊損患者より

No.2 回答者： 11otosann 回答日時： 2009/10/27 09:50

老健に限る話ではありませんが、業務改善の真剣な話し合いが必要な施設のようですね。

基本的な部分では、相談者の考えが正であり他の職員は完全に逸脱しています。
特に「ここは病院じゃない」の受け答えが気に入らないな…
だから何？ここは在宅復帰の中間施設に位置付けられた老健でしょう。


さて、本題です。
(1)のケース
排便の訴えが本当に理由なのかな？
家族関係や生活歴、成育歴にヒントがありそうな気もします。

では、排便感覚が残るとしたら
・食事の改善：繊維の多い食事に見直す
　栄養ケアマネジメントで議題にあげてみてください。
　栄養士の立場で改善策がある気がします。
・ベッド上での排便は難しいので残便感が残ります。
　陰部洗浄なので少し清潔保持に努めてください。
　下肢機能が失われているので、感覚的に難しいでしょうが
　時には周辺を刺激する程度で収める等も必要なのかな？
・Nsで相談されることでしょうが、相談相手もいないのは大変だな
　信頼のおける介護職でもいいので関わりを増やしてみませんか

(2)腰痛で夜間のオムツを希望された場合
そうですね、夜間についてはオムツ着用も必要なのかも分かりませんね。
ただし、職員もいるから日中は介助する事でトイレで排泄ですよね。
可能な限りトイレで排泄すること
夜間については定期的にモニタリングし、オムツを外せる日を目標にして一緒に取り組むことでしょうね。
・カンファレンスは希望される言葉の中に含まれた意図を考える場です
・御用聞きで改善されるケースもあれば意欲を失った方は悪化します

(1)(2)共に個別機能訓練の時間を少し長めにとるか、担当者を変える等で関わりの時間を増やすことも一策です。
ご家族から生活歴をお聞きして、最近の言動より気持ちをくみ取る
声にならない訴えを聞く事はご存じの通りなので、申し越し頑張ってください。

しかし、優しいな…
私の施設に来ませんか…、一緒に理想を追い続けましょう。
あはは、こんなとこでナンパしちゃダメですよね。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
詳細なアドバイス、大変参考になりました。
すぐにでもあれこれ実行したいですが、いろんな職種が関係する施設なので、慎重に事を運ぼうと思います。

>しかし、優しいな…
>私の施設に来ませんか…、一緒に理想を追い続けましょう。
>あはは、こんなとこでナンパしちゃダメですよね。

あの～、大変言いにくいのですが、私、男性看護師です^^;
職歴１０年超のものです。。。

お礼日時：2009/10/27 11:53

No.1 回答者： harappa163 回答日時： 2009/10/27 07:02

私は老人じゃないですが要介護の人間です。

腰痛でベッドから出たくないのは入り口だけ。
トイレでいきむともっと痛いんですよ　腰が。
しかも　洋式の便座って足腰が悪いと長時間は無理（しんどい）

病気が腰にあるのかどうかでも違うかもしれませんが
昼間の疲れも夜に出ますし　いきむエネルギーがなくなっていたり
腰に持病があると　骨盤が破裂するような痛み（激痛というよりは感触・予感のような感じなのですが）が出たりします。
…健康な方には想像できないのかなぁ…

オムツは大便に関してだけではないですよね？
小の方も不安があればオムツやパッドを使って当然でしょう
不安で寝られない　夜中に着替えないといけないと思うと　出るものも出なくなったりして…余計に悪循環かもしれませんよ？

それに老人であっても（老人じゃなければもっと！）オムツの使用は
そうとう勇気が必要です。
それを他人に「使いたい」と申告するのは　かなりいままで我慢や努力をしてきた証拠だと思います。

利用者（患者さん）が快適に生活できるのなら　それでよいのではないですか？
何が何でも　リハビリをして自力でやらないといけない！　という為の施設ではないのでしょう？

この回答への補足

おっしゃりたい事、重々承知しております。
私も、何が何でも離床させたいわけではありません。
ですが、その腰痛のある御利用者を注意深く観察（安静時はもちろん、移乗時・移動時etc）していると、さほど切迫している感じではないんです。

腰痛ももちろん関係があるんでしょうが、御自分の意思が強く前に出ているような気がするんです。
先週末、私の夜勤の際に、初めてオムツを着用しました。
介護さん経由での訴えだったので、「私が排泄介助で再度かかわってから判断するね」と、その介護さんには伝えたんですが、
上司から「本人がそう言っているからやってあげて」との指示が…(ーー゛)
とりあえず、夜間帯のみオムツ着用しました。

が、昨日、日勤で出勤すると、夜勤明けの看護師から「○○さんがオムツ外すの嫌だって言うんですよ～」と。。。
午前の排泄介助の際に、知らない振りして「あれ？まだ着用されていたんですね。もう取っちゃいますね」と言ったら、さも「仕方ない・あ～取っちゃうのかー」みたいな軽い感じで言われました。

他の御利用者に比べれば、年齢はお若い方です。
でも、安易にオムツには走りたくないんです。
さらに言えば、この方は離床も同時にしたがらなくなりました。
食事等はギャッジアップしてオーバーテーブルを使用して摂取されます。
昨日は、配膳直前ギリギリまで離床せず、食後はすぐに着床する形をとりました。
腰の痛みの程度（表情等の観察）次第では、すぐにベットに戻れるように注意を払っていました。結果、普通に昼食を召し上がり、口腔ケアを御自分で行った上で着床しました。

痛みというものは、どんなものでも苦痛以外のなにものでもないことは重々承知しています。
ですが、病院経験も含め、それまで元気に自立動作できていた方が、ちょっとした事でＡＤＬが低下してしまう状況を何度も見てきました。
何もしないでいると、ＡＤＬの低下はあっという間です。
現場で働く人間としては、何とか食い止めたいです。

長文の補足、失礼しました。

補足日時：2009/10/27 11:13

この回答へのお礼

早速の回答ありがとうございます。


☆補足した後で追加の補足を失礼します。
先週から出現したこの御利用者の腰痛。
痛みの程度は出現時とほとんど変わっていないようですが、すでに１週間が経過しようかという感じで、様子見の状況ではないと考えました（嘱託医には出現時に診察してもらっています）。
思い当たる腰痛出現の原因がわからず、さらに実際の腰の状態がどうなっているのかもわからないので、嘱託医に病院受診を押しました。
結果、もう２日様子見となりましたが…(ーー゛)

現状をしっかり見つめていただいた上で、御本人に以前のような生活に戻ってほしいと願っています。
※あまり、こういう考えはいけないんですが、御利用者自身が痛みを過大に表現＋感じているのではないのか？と考えています。
診察の結果、「大丈夫」となれば御本人も安心して日常生活に戻れると思っています。

お礼日時：2009/10/27 11:48