人身事故に遭い、自由診療から健康保険への切り替え

去年の暮れに人身事故の被害に遭い、保険会社を通して自由診療で病院へ行っておりました。
事故は後方から衝突され、そんなに大きい事故ではなかったのですが、未だに首と腰の痛みがあり、後遺症が残っています。
そして、この前保険会社と話した時に、

「事故からもうすぐ半年が過ぎ、来月からは自由診療から健康保険へ切り替えて、お客様の３割負担でお願いします。これ以上、弊社では自由診療の扱いは出来ません。」

・・と言われました。
今までは傷害として扱っていましたが、半年を過ぎ、痛みがひいたり悪化したりの繰り返しになると○○傷害に切り替わると言ってました。（専門用語みたいでよく覚えていません）

保険の専門用語を上げて話し、一方的に健康保険へ切り替えさせるような感じで、事故においての保険に関して殆ど知識のない私は、どうも腑に落ちません。

保険会社の方は、今通院している医師に診断書を書いてもらい、○○傷害に切り替えたいという事なんです。

実際、あまり症状が変わらないので病院を変えようかと思っていた所でしたが、これから病院を変えるのは無理だと言われました。もし、変えたいのであれば健康保険で受けて下さいと。
６ヶ月以上経つと、保険会社は被害者への診療代を支払ってくれないということなのでしょうか？？
６ヶ月以上で、自由診療から切り替えられることも全く知らされておらず、保険会社に対して怒りをおぼえます。

加害者は外国人で、保険会社はAIUです。

No.2 ベストアンサー 回答者： walkingdic 回答日時： 2006/06/22 11:18

まず健康保険適用とするかどうかという話と、今回の保険会社の治療費打ち切りの話は直接関係あるわけではありません。

（保険会社はこれまで自由診療だったからわかりやすく健康保険に切り替えてといっただけです）

健康保険適用治療とはそもそもは、単純に病院に支払う治療費が保険適用の料金なのかそうでないのかという違いでしかありません。
健康保険自体はご質問のような事故でも使用できます。これは第三者傷病届けを出すことで、健康保険は一度治療費の７割を負担し、後に損保会社に対して請求するという形を取るだけです。

つまり、損保会社は、御質問者の支払う治療費３割と健康保険が負担した７割の合計１０割を最終的には負担します。

一方自由診療の場合にはもともとの治療費が高額で、大体２倍程度ですから、ご質問の場合には保険会社は２０割程度の治療費を支払っていたというわけです。

さて、今回の損保会社の話は上記の保険適用にする／しないという話ではなく、半年経過したが病状が変化しないので、症状固定としてあとは、後遺障害による賠償という形をとりましょうということです。
ここで問題なのが、では今後治療は必要なのかということなのです。
もう少し言い換えると治療することで改善の見込みがあるのかということなのです。

改善の見込みがなければ、これ以上の治療は無駄ですから、現在抱えているものは障害として、後遺障害に対する保証金を支払うということで、決着をつけましょうとなるわけです。

一方でまだ改善の余地があるのであれば、治療を継続すべきであり、この場合には治療費は保険会社から継続して支払われます。

では誰が判断するのかといえば、最終的には医者です。現在の主治医が症状固定で改善は困難と判断すれば、保険会社が言うように後遺障害の認定をして治療は終了（つまりこれ以降は治療費は支払わない。もしご自身の希望で治療するだけであればそれは賠償範囲外なので普通に自分の健康保険を使い、自分の費用で通うことになります）となります。

一方で医者がまだ改善の余地はあるから、治療を継続しましょうという判断であれば、保険会社が治療の打ち切り＆後遺障害認定による賠償金支払を希望していても、治療を継続するからまだ治療費を支払ってくださいといえます。
このあたりは主治医と相談して下さい。もし現在の主治医の力の範囲では症状改善は難しいけど、他の病院で治療技術があるという話であれば、現在の主治医に紹介状をかいてもらい、他の病院にかかるということは恐らく可能です。この場合には保険会社もまず拒否は出来ないでしょう。

この回答への補足

お返事有難うございます。
現在の主治医がまだ改善の見込みありと診断してくれれば、私が健康保険で支払う・・ということはせず、半年が経過しても今までのように保険会社が病院に直接支払って頂けるのでしょうか？
保険会社の人と話した時に、来月からはお支払い出来ませんときっぱり言われたので・・・。健康保険に切り替えるようにと。
そう言われても、自由診療のまま通院しても良いのでしょうか。

補足日時：2006/06/24 00:50

No.1 回答者： donbe- 回答日時： 2006/06/22 05:32

６ヶ月もたって治らないなら、症状固定　これ以上治療してもよくならないということですね。

後遺障害診断書で等級認定を申請　損害調査事務所で認定されれば等級に応じて保険金が支払われます。
他覚症状のない心因性のむち打ち　腰痛などは、どこかで区切りをつける必要があります。
残念ながら、やむを得ないですね。

この回答へのお礼

お返事有難うございます。
後遺傷害診断書を申請するということは、通院もストップして諦める・・ということですね。
ついてないです・・。

お礼日時：2006/06/24 01:11