再発防止策(カーテンの閉め忘れ)について

再発防止策(カーテンの閉め忘れ)について

母(介護職)に代わり質問させていただきます。

Ｄｒと看護師とで入院患者のバルーンの交換の
ため閉めていたベット周りのカーテンを開け、「
閉めるのを忘れたため」、始末書を書くことにな
りました。

始末書には「事故発生状況」と「再発防止策」と
自分の氏名・押印をしなければなりません。
Ａ4用紙の上からどの順番で書けばいいでしょう
か？(始末書には決まった書式はありません。)


また、再発防止策にはどのようなことを書けばよ
いでしょうか。

最後になるのですが、医療関係の事故？でカー
テンの閉め忘れで「始末書」を書くことは普通ある
のでしょうか？

No.2 ベストアンサー 回答者： yasuto07 回答日時： 2011/02/24 10:13

なんだか、わからないけど、全然普通じゃないよね。

口頭で、注意すればすむことでしょう。

そこの婦長ですか、よっぽど嫌われているのですかね？。

しかも、何故に白紙なのかも分かりません。

通常ナースがつかう、事故防止の用紙も渡せないような婦長
なら、イメージできそうです。

白紙に、事故発生状況報告書と、中央上部に書いて、

右隅に、日付、部署、名前をかいて、印鑑をおす。

事故発生状況の内容として、、、、、、、、、、、とかく。

次に再発防止策として、処置中はカーテンを閉め忘れないように
したいと思います。程度で、宜しいのでは。

しかし、かならり、笑える采配だよね。ヘルパーにカーテンの
閉め忘れで始末書、どうみても、まともな病院とは思えません。

この回答へのお礼

yasuto07さんありがとうございました。

お礼日時：2011/02/28 00:02

No.4 回答者： -antsu- 回答日時： 2011/02/24 20:36

病院で医療安全推進委員会の事務局をしていますが

他の回答者の方もおっしゃているように
通常、カーテンの閉め忘れだけでは
始末書というのは、ありえません。

医療や福祉の業界では、
事故防止のため、ヒヤリハットという
事故になる一歩手前の時点で気付いたこと
まさに、「カーテンの閉め忘れ」はヒヤリハットで
あると思われます。
患者に対して被害がおよんだとしても
まずは、事故報告書の提出になると
おもいます。

始末書の記載は、他の回答者の方が
答えられていますので、事故報告書と
ヒヤリハットの記載についてお答えします。
（あくまでも一例です）

【事故報告書】
報告者の所属、職種、氏名（押印）、事故区分、対象者情報、
発生日時、場所、所属長への報告日時、状況、主治医または
所属長などの指示、対応の概要、結果の概要、
警察の届出の有無、危険度の評価、原因分析、
再発防止のための対策など。

【ヒヤリハット】
報告日、報告者、所属、職種、経験年数、勤務年数、配属年数、
内容、原因、状況、部署で協議した対策など。

再発防止策ですが、
やはりスタッフ間での情報共有と声かけであったりが
一番の策だと思います。
例えば、病室のドアにカーテンをあけているということを
伝える札をかけることで、他のスタッフも気づくことができたり、
理想を言えば、ナースが処置が終わった旨の声かけを
してくれるのが理想？その前にカーテンくらいナースが
閉めたら？と思ってしまいますが・・・。

No.3 回答者： yokohamahope 回答日時： 2011/02/24 11:51

関係者ではありませんが。

１）始末書の書式について
　・左上に宛先
　・右上に日付と氏名（押印）
　・中央にタイトル（始末書）
　・内容は起承転結（起こったこと、その原因、再発の防止策）
　　以上

２）ご質問内容から思ったこと
　今回は初回ではないから、更なる注意喚起で始末書を書けと言っているのかもしれません。
　また、通常の事故と同じ扱いにはしないから、書式も提示していないのかもしれません。
　再発の防止策については真剣に自分で考えないと、始末書発行による再発防止（意識改革）が図れるとは到底思えません。自分で苦しんで始末書を書くことがある意味重要ではないでしょうか。内容的には「注意します」では駄目で、例えば指差呼称して防止に努めるとか、いろいろ悩んで工夫する努力を期待されていると思います。
　業種は違いますが、弊社でも社員全員事故の重大さは十分理解しているのですがなかなか撲滅できません。初歩的ミス（うっかり、勘違い、確認もれ等）は特に本人の強い自覚がなければ撲滅できません。
　医療の現場では、注射薬の取り違え、患者の取り違え等は、システムとして「仕掛け」を作って防止対策が施されていると思いますが、ヒューマンエラーはシステムでは救いきれないと思います。

No.1 回答者： kuma56 回答日時： 2011/02/24 10:10

>始末書には「事故発生状況」と「再発防止策」と自分の氏名・押印をしなければなりません。

>Ａ4用紙の上からどの順番で書けばいいでしょう
１．事故の発生時の状況・・・・時系列順に客観的に事実を書く
２．事故発生に至った要因・・・担当者の認識不足やカーテンが絡まり閉められなかった、など
３．発生要因に対する対策・・・担当者への再教育の徹底やカーテンの材質変更、作業手順の見直しなど
４．署名・捺印
こんな感じでいかがか？