交通事故の怪我、医者の見立て違いについて

昨年11月に家内が自転車に乗っていて交通事故に遭いました。歩道を通行中（歩道通行可）に側面から軽自動車にぶつけられ、左足甲の複雑骨折と右肩の打撲を負いました。数日後、病院でボルトによる固定手術を受けました。この際、肩の痛みも訴えたのですが医者は単なる打撲と診断したようで、詳しい検査は行われませんでした。ボルトを抜く手術をした後、近所の整形クリニックでリハビリを行っていたのですが、肩の痛みが引かないためそのクリニックでMRI検査をしてもらったところ、靭帯が2箇所断裂していることが判明しました。先週、最初の病院とは別の総合病院で手術を受け、現在入院中です。
問題はここからです。保険屋は最初の手術とリハビリ費用は支払ってくれているのですが、今回の手術は従前からの持病と疑っていて支払いに応じてくれません。健康保険でやってくれないかと言っているのですが、拒否して自費治療をしています。
最初の病院の医者の見立て違いが原因で、このような問題が起こっているのですが解決方法が見つかりません。このような事案はどう解決したら良いのでしょうか。
なお、問題が解決するまで示談するつもりは全くありません。

質問者からの補足コメント

• アンサーにあったように健康保険を使う方向に切り替えました。ありがとうございました。
  「第三者行為による傷病」手続きなんて全く知りませんでした。
  交通事故には疎いのですが、保険屋との交渉が行き詰った場合、加害者との直接交渉を考えています。
  この場合のご助言等いただければ幸いです。

    補足日時：2016/05/25 07:30

No.4 回答者： check-svc 回答日時： 2016/05/25 13:37

＃１です。

＞保険屋との交渉が行き詰った場合、加害者との直接交渉を考えています。
●保険会社が加害者に代わって示談代行するのを拒否することをお考えでしょうか。
それは無駄となります。
なぜなら、保険屋を拒否することはできますが、加害者側もあなたからの直接交渉を拒否するでしょうから、その行き着くところは裁判と言うことになります。
裁判になれば、加害者側は保険会社の派遣する弁護士に委任することになるでしょうから、結果的には保険会社の代行と同じことになります。

靭帯が2箇所断裂の原因を交通事故による物であることを、今受診している病院に証明してもらわなければ、つまり交通事故との因果関係を証明しない限りはあなたの負けです。

この回答へのお礼

やはりそういうことになるのでしょうか。ありがとうございました。

お礼日時：2016/05/25 14:26

No.3 回答者： たかしに 回答日時： 2016/05/24 01:42

最初の病院が診療ミスを認めないと追加の申請は難しいでしょう。

それと、どこまで保険会社との話が進んでからリハビリに行って診察を受けたのですか。症状が固定されてからでは、保険会社も認めませんし、最初の診察で観られなかった症状については、事故で追った怪我であることを証明できなければ、保険会社は支払いません。今更保険会社にいっても結果は変わりませんので、初診の病院に事故による怪我と認めてもらうようにしないと何も変わりません。

この回答へのお礼

回答、ありがとうございます。保険会社とは最初の病院の支払いから関わっています。最初の病院は手術だけで、リハビリは近所の整形外科を紹介され通院していました。もちろん、この通院リハビリも保険会社の支払です。この間、肩の痛みは訴えていたのですがあまりにも長いのでこの医者がMRI検査をして判明した次第です。
初診の病院で自己原因の怪我と認めてもらうのには裁判が必要だと保険会社は言っています。
また、直接加害者に請求することも考えていますが可能なのでしょうか。

お礼日時：2016/05/25 07:24

No.2 回答者： zipang_style 回答日時： 2016/05/23 14:39

＞健康保険でやってくれないかと言っているのですが、

＞拒否して自費治療をしています。
　健康保険を適用される方が、良いかと思います。
　治療内容が、健康保険と全く同じでも自由診療となれば
　1.5-2.0倍は病院に支払うことになるので、
　手術を受けるのであれば尚更、健康保険を適用されるべきかと。

「持病」としての通院歴があると面倒ですが、
当初の医師の検査不足が原因でしょうから、
手術を受ける病院に（外傷によるモノと）相談されるのが良いかと。
初診の病院も同業者ですから、
その病院を見下すような言い方はされない方がベターです。

＞問題が解決するまで示談するつもりは全くありません。
　保険会社にも「被害者からの請求を拒否する」権利がありますので、
　ある程度は、保険会社の要望も受け入れるようでないと
　「示談不成立、後は訴訟を起こしてください。」となるかと。

この回答へのお礼

早速のご回答、ありがとうございます。参考にさせて頂きます。

お礼日時：2016/05/23 19:04

No.1 回答者： check-svc 回答日時： 2016/05/23 12:06

＞健康保険でやってくれないかと言っているのですが、拒否して自費治療をしています

●交通事故による怪我であっても健康保険を使って良いのです（健康保険にはその旨を通知しておく）。
むしろ、自賠責の枠が広がるので健康保険を使うべきでしょう。
もちろん、あなたが負担したお金については自賠責より補償されます（健康保険に対しても補償されます）。

なお、自賠責は過失割合に関係なく（妻に過失があっても）、補償限度内においては全額補償されますので心配要りません。

この回答へのお礼

早速のご回答、ありがとうございます。参考にさせて頂きます。

お礼日時：2016/05/23 19:03