園でけがをした場合の保険証の使用

Question

息子が「養育センター」に通園しています。（未就園の障碍等持った子の通園施設です。）

質問は、幼稚園・保育園など全体的な枠での質問です。よく園などでけがをした場合は、保育者の管理下で起こったことだから、けがの治療費は園で出しますよね。大抵そういうことに備えて園は保険に入っているのですよね。その場合の治療費とは、普通に保険証・乳幼児医療証などを提出して１割負担したその額なのでしょうか？

よく交通事故や労災の場合って保険証を使わず自己負担１００％で治療を受けますよね。

今回息子がセンターで、他の子に引っかかれほっぺたに深く２本傷を付けられました。親子通園ですが、母子分離の時間に起きました。保育士は園の特徴上児童一人につき一人位ついてました。まだ跡は残っていますが、ケガなどはよくあることだし、男の子だし…というのもありそれ自体はあまり気にしていません。

保育士から説明を受け、もし医者に行くなら請求書を持ってきてくださいと言われました。その際保険証を使ってではなく自己負担で良いんだよな～と考えており、診察と塗り薬で自己負担約5000円払ってきました。そしたら、「通常は保険証を使ってもらってそこで支払った分を、園では負担してるんです」って言われました。とりあえず払った額もらえましたが、直後の約款の切り替えの時に、「ケガなどの負担額は保険証を使って…云々」の文言がわざわざ追加されました。

一般的に園でのケガの治療費は保険証などを使って負担した額分を出してくれる物なのですか？
保険証を使うということは、会社や自治体がその分を負担してるんですよね。園が責任をとって治療費を負担するというなら、保険証を使うのはおかしいと考えてる私が変なのでしょうか。

一般的に園側はどういうスタンスですか？実際負担してもらったことがある方は、どのようになさいましたか？

fen_jalan · Accepted Answer

学校で起きたことを例にお話しします。
学校（園）で起きたけがについては、保険で支払われます。
日本スポーツ振興センター法という法律で規定されていますが、
掛け金は自治体が全額払ったり、保護者と折半だったりします。
学校（園）の管理下（登校してから下校するまでをいいます）で起きた負傷し、
病院等に通院した場合、その治療費を保険でまかなうものです。

＞保険証を使うということは、会社や自治体がその分を負担してるんですよね。

もちろん、健康保険証で診療を行うということは、そういうことです。
ですので、加害者がいる場合や労災適用の場合は、健康保険適用になりません。
（交通事故の場合は使ったり使わなかったりできますよ）
しかし、子どものけがについては例外になります。
中学生までの相手のあるけがについては、
まだ「子どもで判断力が弱い」という理由から、
健康保険証を使った診療、
及びスポーツ振興センターの保険の適用が認められています。
（高校生以上は判断力があるということで、健康保険証の方は分かりませんが、
　スポーツ振興センターの保険の適用にはなりません。
　また、相手の分かっている登下校中の交通事故の場合も適用になりませんが、
　相手の分からない場合は適用になります。）
その際の給付金額は基本的に「保険診療で窓口で支払った額」＋１割です。
（１割は通院する際に利用した交通費やお見舞金のような扱いですので、
　原則健康保険診療分の支給とお考えください。）
一割負担なら一割、三割負担なら三割です。

学校（園）側の責任が問われる場合は、
明らかに設備施設等に問題があり、それが原因で事故が起こった場合、
または、職員の強い過失があった場合のみです。
（後ろから突き飛ばしたとか）
学校（園）の管理下≠学校（園）の責任という訳ではありませんのでご注意ください。
子どもがたくさん集まるところは、いくら大人がたくさん見ているとはいえ、
一秒たりとも目を離さない、ということはできません。
でも、事故やけがは、その数秒で起こってしまうものです。
もちろん起こって欲しくないものですが、
その様なけがはどうしても起こってしまうことです。
お子さんが学校に上がれば、職員の数は減りますので、
そのような事故はやはり起こってしまいます。
その辺りをご理解いただけたらと思います。

お子さんが通ってらっしゃる「養育センター」は、
学校ではありませんので、
独自に保険に加入しているか、
センターの予算の枠内で、
治療費を補填されているのだと思います。
ですので、健康保険での受診でＯＫです。

参考URL：http://www.naash.go.jp/kyosai/index.html

fen_jalan · Answer

NO.4です。
すみませんが訂正です。

＞一割負担なら一割、三割負担なら三割です。

スポーツ振興センターでの給付を受けようとする場合、
乳幼児医療証やひとり親医療証などは使えません。
ふつうの健康保険証のみで3割負担で支払います。
（窓口で1500円支払えば、2000円返ってきます。）

養育センターの保険の方はどのような給付の仕方をしているか分かりませんので、
医療証を使うのかどうかは分からないのです。

hallo_haro · Answer

厳密に言うと、健康保険証は自分で負った怪我や病気を保証する物です。
ですので、交通事故で使用できないというのは、誰か相手に怪我をさせられたと言う理由で使用できないと言われます。

でも実際に保険証は使用できます。この場合、自己負担３割負担だとすると、残り７割も自分の保険ではなく、相手側が負担します。

では何が違うのかというと、診察の医療点数が違います。

健康保険証を使うと、１点１０円という規定での診察になりますが、保険証を使わないと自由診療となり、医者が１点当たりの金額を自由に設定できます。（２倍から５倍が多いですね。）
同じ事故でも健康保険証を使えば５千円ですむのに、使わないと１万以上になることもザラです。

ですので、相手があっても「第３者行為の証明」を出すことによって保険証の使用はできますし、医療費を安く上げることができる訳です。

さて、質問の件ですが、通所施設と言うことで、どのような保険会社に入っているかによってきます。
一律１回の診察についていくらという保険かも知れないですし、全額実費と言うことかも知れません。

どちらにしても貴方が支払う額は無料になるわけですから、施設や保険会社の負担を減らす意味では保険証の使用をした方がよいかと思います。
保険証を使わなければ儲けるのは医者のみと言うことです。

mukumuku4921 · Answer

もちろん保険証は使いますよ。
保険証を使うことで次の年保険代金が上がる物でしたら実費で全額負担も分かりますが国民保険、社会保険は使った事で保険料が上がる物では有りませんよね。

どこの保険会社でも普通は保険証は使い実費で払った分のみを保証してくれると言う物です。
質問者さんの思い違いですね。

baneshwor · Answer

え？普通は保険証を使いますよ。施設の入っている保険会社って保険でカバーされなかった分を払ってくれるんでしょ？保険会社だって、毎回かすり傷で5000円の請求されたらつぶれるって。常識です。

仮にそちらの施設が『お子さんを怪我させてしまい、申し訳ありませんっ（泣）！自己負担分も全て払いますよ。』と言って下さったとしても、私だったら保険証を使います。

あくまで、親は自分が本来ならば面倒見るべき時間を先生方にお願いしているんです。そして、保育士も完璧ではないので（母親と一緒にいても怪我が起こるように）、こういったことってちょくちょく起こりますよね。

あまり事務的にならずに、思いやりをもって園との関係を築いた方がいいとおもいますよ。っていうのも最近の日本は保護者様様…。

mimi--ko · Answer

最近子供が小学校で怪我をして、保健証を持って病院に来るように言われました。
保険証を使って支払い、後日病院に学校保険の書類を書いてもらいました。その書類を学校を通じて保険会社に提出し、手続き終了後、銀行振り込みで入金されるらしいです。

＞園が責任をとって治療費を負担するというなら、保険証を使うのはおかしいと考えてる私が変なのでしょうか。
う～～ん、もっともという気もしますが、では、当人の全くの不注意で怪我をしてしまった場合、保険証を使って治療をし、会社や自治体に負担してもらうのはどうなんでしょう。

保険の概念というか、そういうものは良く分かりませんが、怪我や病気一般に適用される物で、原因は関係ないのではないでしょうか？
もし原因が関係あるのだったら、お医者様にかかるたびに、怪我の原因や、病気の原因を事細かに調べられて、保険の適用になるか審査されることになるでしょう。
猫に引掻かれたら、その飼い主は誰であるか、交通事故だったら、誰がどのくらいの割合で責任があるのか、それがはっきりするまでは保険が適用されなかったら、とても大変だと思います。
交通事故で、事故責任が相手にある場合でも、保険が適用されない、とは聞きません。

何か参考になったでしょうか？

園でけがをした場合の保険証の使用

学校で起きたことを例にお話しします。

NO.4です。

この回答への補足

厳密に言うと、健康保険証は自分で負った怪我や病気を保証する物です。

もちろん保険証は使いますよ。

え？普通は保険証を使いますよ。

最近子供が小学校で怪我をして、保健証を持って病院に来るように言われました。

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